Actualização cirúrgica sobre o cancro pancreático

O objectivo da cirurgia do cancro do pâncreas é remover o tumor em tecido saudável com a melhor distância de segurança possível entre a margem do tumor e as superfícies de ressecção. Os tumores ressecáveis têm a mais longa esperança de vida. Os carcinomas pancreáticos reecáveis na fronteira são definidos de acordo com a extensão da infiltração dos órgãos vizinhos. Na nova directriz S3, a margem de incisão na avaliação histopatológica é descrita com mais detalhe do que antes. Um prognóstico desfavorável deve ser inferido se a razão entre os gânglios linfáticos afectados e os sem tumor (razão entre os gânglios linfáticos) for ≥0.2. As terapias neoadjuvantes parecem ser uma opção muito promissora.

Com 8%, a taxa de sobrevivência de 5 anos do cancro pancreático é ainda a mais baixa de todas as doenças malignas a nível mundial. Contudo, o tratamento cirúrgico continua a ter uma importância central, uma vez que é o único procedimento potencialmente curativo [1]. Os diagnósticos pré-campo são abrangentes e incluem os seguintes exames, para além dos inquéritos básicos:

• Laboratório de rotina
• Marcadores tumorais CA 19-9 e CEA
• HbA1c
• Diagnóstico funcional com elastase fecal e teste tensor de glucose oral
• Tórax de raio-x
• Sonografia
• Camada fina reforçada de contraste médio
• CT abdómen
• Colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP)
• Esofago-gastro-duodenoscopia
• Endosonografia
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) com tentativa de recolha de espécimes ou colocação de stent em icterícia grave.

Em casos seleccionados, a laparoscopia de encenação deve ser discutida: Se as imagens não revelarem resultados claros no que respeita à metástase no peritoneu e/ou fígado, mas a metástase é provável devido a um alto valor de CA 19-9 de >1000 U/ml, ou se a tentativa endosonográfica prévia de confirmação da biopsia de malignidade não foi bem sucedida [2].

A terapia neoadjuvante pode permitir a probabilidade de ressecção em função do grau de resposta e tornar possível uma ressecção posterior do tumor. Os tumores que não sejam razoavelmente ressecáveis devem ser tratados com quimioterapia através de um porto i.v. previamente implantado em intenção paliativa, de acordo com a actual directriz S3.

Princípios da operação

O objectivo da operação é remover o tumor em tecido saudável com a melhor distância de segurança possível entre a margem do tumor e as superfícies de ressecção (situação R0) [3,4]. O procedimento padrão para um tumor resecável da cabeça do pâncreas (incluindo processus uncinatus) é a pancreaticoduodenectomia parcial como uma operação chamada clássica ou de Whipple preservadora do piloro com dissecção correspondente dos gânglios linfáticos (Fig. 1) [5].

O nível de dissecção dos gânglios linfáticos inclui gânglios linfáticos peripancreáticos e periduodenais, gânglios linfáticos localizados no lado direito da artéria mesentérica inferior e gânglios linfáticos no ligamento hepatoduodenal. A linfadenectomia prolongada radical (interaortocaval, artéria mesentérica superior esquerda) não melhora o prognóstico e está bastante contra-indicada devido à elevada morbilidade pós-operatória adicional com fístula de chyle e diarreia maciça [6]. Se o tumor estiver localizado no lado esquerdo da veia mesentérica superior (corpus pancreático ou cauda), realiza-se a ressecção esquerda com esplenectomia e a correspondente dissecção dos gânglios linfáticos locais.

Se apenas se tornar aparente intra-operatoriamente que existem metástases distantes (peritoneu/ fígado) ou que o tumor não pode ser ressecado localmente de forma significativa, deve ser realizada uma cirurgia paliativa. Se a confirmação histológica ainda não tiver sido possível, o tumor é biopsiado para confirmar o diagnóstico de tal forma que só existe uma baixa probabilidade de morbilidade em relação a uma fístula pancreática (por exemplo, transduodenal ou através do ducto biliar). A protecção clara contra o carcinoma é uma condição sine qua non para quimioterapia paliativa ou neoadjuvante subsequente. As ressecções das metástases hepáticas não são normalmente úteis.

No caso da colestase, é criada uma anastomose biliodigestiva e o stent do canal biliar é removido intra-operatoriamente. Nesta situação, é geralmente aconselhável criar uma gastroenterostomia transmesocólica adicional, mesmo sem estenose duodenal existente. A combinação de ambos os procedimentos é a reconstrução do duplo bypass.

A resecabilidade cirúrgica determina o prognóstico

Apesar da alta qualidade das técnicas modernas de imagem, a ressecabilidade de um tumor pancreático só pode ser avaliada pelo cirurgião visceral. A experiência do cirurgião e do centro desempenham aqui o papel central. Os pacientes devem, portanto, ser apresentados em centros com elevado número de casos, para que se possa avaliar a resectabilidade locoregional. Os tumores ressecáveis têm a mais longa esperança de vida. Hoje em dia, taxas de sobrevivência de 5 anos de 24-36% podem ser alcançadas após ressecção oncológica com quimioterapia adjuvante. A infiltração de órgãos vizinhos não exclui necessariamente a ressecção R0. A ressecção prolongada (em bloco) necessária para esta promete um prognóstico comparável à cirurgia padrão e deve ser realizada em centros pancreáticos [7].

A NCCN (National Comprehensive Cancer Network) define carcinomas pancreáticos reecáveis na fronteira, de acordo com a extensão da infiltração dos órgãos vizinhos (Tab. 1) . Uma “parede” da artéria mesentérica superior ou do truncus coeliacus de mais de 180° é avaliada como não sendo razoavelmente ressecável, mas até à data, de acordo com o consenso dos especialistas, não é uma contra-indicação absoluta para a ressecção. No entanto, é preciso estar ciente de que a morbilidade perioperatória e as taxas de letalidade são aumentadas [8]. Em contraste, a infiltração da veia porta, a veia mesentérica superior e a veia leenal não são contra-indicações absolutas. As ressecções em bloco do pâncreas e segmentos venosos de portal têm uma taxa de complicação comparável às operações sem infiltrações de vasos venosos de portal [3,9]. Dados a longo prazo de alguns estudos mostram prognósticos comparáveis a intervenções sem ressecções parciais das veias. A infiltração da veia porta acima de 2 cm, por outro lado, é considerada crítica e constitui um factor de prognóstico negativo [10].

Indicações para a inserção de um stent de canal biliar

Os tumores da área da cabeça do pâncreas são geralmente visíveis por um icterícia indolor e implicam um ERCP. No entanto, a inserção de um stent de canal biliar leva muito frequentemente à colonização bacteriana da bílis (aproximadamente 73%) e a colangite consecutiva, o que aumenta adicionalmente a morbilidade nas ressecções pancreáticas [11]. A indicação para a colocação de stents deve, portanto, ser feita em consulta com os cirurgiões viscerais e deve ser rigorosa. No entanto, se a cirurgia não puder ser realizada prontamente no caso de um aumento rápido do icterus (mais de dez vezes a norma), a indicação de stent é indispensável (critérios de “boa prática clínica”, GCP).

Reprocessamento histopatológico estandardizado

A distância mínima aos limites da secção tem sido objecto de muita controvérsia no passado recente – isto após a redefinição “arbitrária” da classificação R pelo “Royal College of Pathologists” (RCP). O RCP já postula uma situação R1 se as células tumorais <1 mm para a margem de ressecção estiverem presentes, mas não são detectáveis células tumorais no local da incisão. Na nova directriz S3, foi portanto decidido descrever a margem de incisão circunferencial (ventral, medial e posterior) com mais detalhe na avaliação histopatológica (conceito CRM baseado na avaliação histológica dos carcinomas colorrectais):

• As ressecções R0 são descritas como CRM-negativas (R0 de largura) se as células tumorais estiverem >1 mm da margem de ressecção.
• As ressecções R0 são descritas como CRM-positivas (R0-narrow) se a distância das células malignas à superfície cortada for <1 mm (Fig. 2).

Estudos recentes mostram que a ausência de células tumorais no bordo da incisão é o critério decisivo (corresponde à definição R anterior de acordo com a UICC) [12]. O objectivo do novo trabalho histológico normalizado é obter melhores dados para estimar o prognóstico e a probabilidade de recorrência no futuro.

A razão de gânglios linfáticos é um factor de prognóstico

Na nova directriz S3 sobre o cancro do pâncreas, para além do trabalho histológico padronizado, é necessária uma linfadenectomia de pelo menos dez gânglios linfáticos locorregionais. Estes são processados de tal forma que a relação de gânglios linfáticos pode ser declarada, ou seja, a relação de gânglios linfáticos afectados e não afectados (recomendação GCP). Um prognóstico desfavorável deve ser inferido se a proporção de gânglios linfáticos afectados em relação aos sem tumor for ≥ 0,2 [13].

Sem ressecção para metástases distantes

Se já forem detectadas metástases distantes no pré-operatório, o tratamento cirúrgico não é geralmente aconselhável. Estas incluem metástases de órgãos, por exemplo no fígado e pulmões, carcinomatose peritoneal com ascite ou metástases linfonodais fora das áreas locorregionais (consideradas metástases distantes). Se metástases distantes previamente desconhecidas forem descobertas intra-operatoriamente, a ressecção leva a um aumento da morbilidade perioperatória e não tem benefício de sobrevivência. No entanto, apenas estão disponíveis dados limitados de literatura sobre este [14].

Terapia neoaduvante para o cancro pancreático

Os dados do ensaio sobre os conceitos de terapia neoadjuvante em doentes com tumores ressecáveis ou de fronteira (quimioradioterapia ou quimioterapia seguida de radioterapia) são insuficientes até agora, mas as terapias neoadjuvantes parecem ser uma opção muito promissora [15,16]. Em estudos unicêntricos individuais, a resecabilidade secundária poderia assim ser alcançada e o prognóstico dos pacientes afectados melhoraria. Em particular, estão agora disponíveis regimes de quimioterapia intensificada com melhor desempenho (FOLFIRINOX e gemcitabina/abraxano), que pela primeira vez permitem uma regressão tumoral significativa.

Embora até à data não tenham sido publicados ensaios controlados e aleatorizados, os conceitos de terapia neoadjuvante poderiam ser estabelecidos [17]. Por exemplo, os pacientes estão actualmente a ser recrutados em cinco ensaios diferentes que estão a avaliar o valor do tratamento neoadjuvante mesmo em pacientes classificados como resecáveis e resecáveis no limite ou resecáveis no limite. investigar tumores pancreáticos localmente avançados. O objectivo é conseguir uma ressecção tumoral R0 mais curativa, a fim de melhorar a sobrevivência a longo prazo dos doentes com cancro pancreático.

Literatura:

1. Seufferlein T, et al.: Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 396-402.
2. Doi R, et al: Surg Today 2008; 38: 1021-1028.
3. Wagner M, et al: Br J Surg 2004; 91: 586-594.
4. Hartwig W, et al: Ann Surg 2011; 254: 311-319.
5. Chromik AM, et al: Oncologista 2012; 18: 269-282.
6. Kahlert C, et al: Chirurg 2008; 79: 1115-1122.
7. Nikfarjam M, et al: J Gastrointest Surg 2009; 13: 915-921.
8. Yamada S, et al: Pancreas 2009; 38: e13-17.
9. Bachellier P, et al: Am J Surg 2001; 182: 120-129.
10. Ouaissi M, et al: World J Surg 2010; 34: 2648-2661.
11. van der Gaag NA, et al: N Engl J Med 2010; 362: 129-137.
12. Janot MS, et al: Langenbeck’s Arch Surg 2012; 397: 917-925.
13. Michalski CW, et al: Br J Surg 2007; 94: 265-273.
14. Gleisner AL, et al: Cancer 2007; 110: 2484-2492.
15. Chen KT, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 662-669.
16. Rose JB, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 1530-1537.
17. Hammel P, et al: Resultados finais do estudo internacional fase III LAP 07. Resumos da Reunião ASCT 2013; 31: LBA4003.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2014; 2(7): 10-13