Actualização orientada para a prática de uma doença comum

A asma brônquica é uma doença comum. O diagnóstico inicial é feito pelo médico de família. Na asma estável e controlada, a função pulmonar deve ser verificada a cada um ou dois anos.

A asma brônquica é um problema ubíquo na prática familiar e, como tal, nem sempre é fácil de gerir. Necessita de acompanhamento frequente e também de ensino dos pacientes. As directrizes orientadas para a prática, as chamadas directrizes GINA [1], fornecem uma actualização anual sobre:

• Diagnóstico
• Gestão na fase estável (esquema de passos) e exacerbação
• Importância das co-morbilidades/factores precipitantes
• Sobreposição da asma e COPD
• asma não controlada (“grave, persistente”) vs. “difícil de tratar”, factores de risco, encaminhamento.

Abaixo encontrará uma apresentação simplificada centrada em aspectos práticos; informação detalhada é fornecida nas referências.

Epidemiologia, definição, formas

A incidência é de cerca de 5-7% dos adultos e até 10% das crianças na população europeia. Um total de cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo são afectadas, a incidência aumenta (especialmente em crianças). A doença causa custos elevados – nos países desenvolvidos cerca de 1-2% do orçamento da saúde.

A asma é uma doença heterogénea caracterizada por obstrução recorrente das vias aéreas que é reversível espontaneamente ou com terapia. Subjacente a isto está uma reacção inflamatória crónica das vias respiratórias (com tosse e produção de muco), que leva a uma hiper-reactividade a vários estímulos e obstrução.
Existem as seguintes formas/fenótipos:

• Extrínseco (atópico/alérgico): Uma inflamação bastante eosinófila. Subtipos: Iniciado na infância (melhor prognóstico) ou tardio (depois da puberdade).
• Intrínseco (infecções recorrentes/rinossinusite): Mais inflamação neutrofílica
• Induzido pelo exercício [2] (6-8 min. após o exercício): Tratada como uma entidade separada
• Doença Samter-Widal (novo termo: “doença respiratória exacerbada por aspirina”): Caracterizado pela tríade da asma, polipose nasal e intolerância à aspirina.
• Sobreposição de asma brônquica e COPD (asma-COPD overlap, ACO): Tratamento paralelo de ambas as doenças
• Asma pós-menopausa: Neutrofílica, associada a GERD e obesidade.

Clínica

Os sinais clínicos são sibilantes e expiração prolongada, quer espontaneamente, quer apenas com expiração forçada. Além disso, há uma história de tosse (especialmente à noite), episódios recorrentes de respiração com assobios, dispneia e opressão torácica (equivalente a hiperinflação pulmonar dinâmica, volume pulmonum auctum em casos extremos). Os sintomas ocorrem durante a noite ou pioram (o paciente acorda). A deterioração sazonal também está a ter lugar. As infecções prolongadas das vias aéreas (mais de dez dias) são também características da clínica.

A atopia pode manifestar-se através de eczema, neurodermatite, rinoconjuntivite alérgica ou história familiar positiva.
Os factores desencadeantes/estímulos da hiper-reactividade brônquica são:

• Pêlos de animais
• Aerossóis (substâncias químicas)
• Mudanças de temperatura, especialmente ar frio e seco
• Pó da casa
• Medicamentos ^(Aspirina®, AINEs, bloqueadores beta, ^Mestinon®, adenosina)
• Esforço físico/estresse
• Pólen
• Infecções respiratórias (especialmente virais)
• Fumo (fumo de cigarro, erva para fumar)
• Fortes emoções (círculo vicioso: hiperventilação da asma)
• Menstruação
• Respiração bucal com obstrução da respiração nasal (secagem das vias respiratórias).

Um diagnóstico ex juvantibus no sentido de uma resposta de sintomas à terapia antiasmática é potencialmente possível, mas o princípio do “diagnóstico antes da terapia” deve ser respeitado.

Diagnóstico (evidência de obstrução/reversibilidade)

Espirometria:

• Obstrução: _FEV1/FVC <70% (75% em pacientes jovens)
• Reversibilidade (parcial): aumento do _VEF1 ≥12% e <  ml 15 minutos após dois golpes de ^Ventolin®, mas o _VEF1/FVC permanece ≥200 70%.
• Reversibilidade completa: aumento do _VEF1 ≥12% e >  ml após dois golpes de ^Ventolin® e _VEF1/FVC ≥200 70% significa normalização da espirometria.

O pico do fluxo expiratório (PEF) é um parâmetro cooperativo e necessita de formação:

• % do melhor valor do paciente
• Aumento em PEF ≥20% e 60 l/min. após dois golpes ^Ventolin®
• Variação diária PEF ≥20% (ou ≥10% se medida duas vezes)
• Método útil em doentes fiáveis com asma grave e pouca percepção de obstrução.

Um teste de broncoprovocação de metacolina/mannitol só é indicado se nenhuma obstrução tiver sido provada até lá (função pulmonar normal):

• Classificação de acordo com a concentração acumulada de metacolina, levando a uma queda de 20% no _VEF1 (broncoconstrição).
• Procure os sintomas típicos do paciente (podem ser reproduzidos?)
• Auscultação, verificação da respiração nasal, rubor facial (efeito histamina), stridor (DD: “disfunção da corda vocal”).
• Recuperação da gota de _VEF1(e desconforto) após bronquólise (15 minutos após duas respirações de ^Ventolin®).

Além disso, são úteis uma radiografia de tórax em dois planos (“nem tudo o que assobia é asma”), IgE total e sx1 (RAST para alergénios inalantes comuns), opcionalmente FeNO (“fractional exhaled nitric oxide”, marcador de inflamação eosinofílica das vias aéreas no momento do diagnóstico e como parâmetro de seguimento) e amostra de sangue (eosinophilia? se não houver terapia com cortisona p.o.).

Pistas de diagnóstico úteis que são mais sugestivas de asma são a presença de mais de um sintoma (assobio, dispneia, tosse, tensão torácica), agravamento dos sintomas durante as horas nocturnas/principais da manhã, variabilidade dos sintomas no tempo e intensidade, e desencadeamento dos sintomas por factores precipitantes nomeados.

Só tosse (cuidado: variante de tosse asmática), produção de expectoração crónica, dispneia associada a tonturas, “cabeça vazia” e formigueiro (questionário Nijmegen para o diagnóstico de hiperventilação), bem como dores no peito e dispneia ao esforço com estridor inspiratório falam mais contra a asma.

O diagnóstico diferencial inclui:

• COPD (injecção de cortisona durante dez dias com melhoria maciça da função pulmonar significa asma crónica)
• Cardiopatia/insucesso cardíaco: asma cardiovasculares vs. asma brônquica
• Obstrução de outra génese (por exemplo, sarcoidose, fibrose cística)
• “Disfunção do cordão vocal” (a asma e uma sobreposição psicogénica muitas vezes andam de mãos dadas).
• Churg-Strauss vasculite: asma difícil de controlar com eosinofilia
• Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)
• Aspiração de corpos estranhos
• Doença pulmonar não-obstrutiva
• Polimorbida, especialmente pacientes idosos com diagnósticos sobrepostos como causa de dispneia/ sintomas respiratórios.

Conceito de controlo da asma

O princípio básico é que a asma pode ser controlada mas não curada. Se não for bem controlado, torna-se potencialmente perigoso. A gestão da asma, em termos práticos, consiste em três pilares que são revistos de forma recorrente: Avaliar diagnóstico, controlo de sintomas e factores de risco (função pulmonar!), técnica inalatória e aderência e preferência do paciente, ajustar medicamentos para a asma (medicamentos “controladores”), estratégias não farmacológicas e factores de risco modificáveis, rever a resposta relativamente a sintomas, exacerbações, efeitos secundários, satisfação do paciente e função pulmonar.

Com o objectivo de controlar a asma em mente, os sintomas devem ser revistos de quatro em quatro semanas (Asthma Control Test, ACT, www.asthmacontroltest.com). Os factores de risco para um curso complicado que são independentes do controlo dos sintomas são a intubação devido à asma, ocorrência de mais de uma exacerbação no último ano, baixo VEF₁ (ao diagnóstico, durante o curso, o melhor valor individual, periodicamente mais tarde, pelo menos uma vez por ano), técnica de inalação incorrecta e/ou má aderência, tabagismo (fumar erva), aumento do FeNO em adultos com asma alérgica, obesidade, gravidez e eosinofilia sanguínea.

Os factores de risco para obstrução fixa incluem a falta de terapia ICS, tabagismo, exposição profissional, hipersecreção de muco e eosinofilia sanguínea.
Por sua vez, os factores de risco de efeitos secundários das drogas são esteróides p.o. frequentes, doses elevadas de inibidores potentes de ICS e P450 como co-medicação.

Plano de tratamento

O objectivo é uma boa qualidade de vida para o doente. Isto é conseguido primeiro pela ausência de sintomas (bom controlo), mesmo durante o esforço físico (ACT). Além disso, o paciente deve ser capaz de manter a sua actividade diária normal. As exacerbações e os efeitos secundários dos medicamentos devem ser evitados, se possível, e a função pulmonar normal ou quase normal deve ser mantida. O doente deve ser protegido da mortalidade por asma.

Uma componente importante da terapia é, portanto, o estabelecimento de uma boa relação paciente-médico. Deve-se identificar precocemente os factores de risco e tentar reduzi-los. No decurso da avaliação, terapia e monitorização da asma, tem lugar a educação do paciente sobre o auto-controlo. Um plano de gestão (também para exacerbações) é implementado conjuntamente.

Etapas de tratamento

O quadro 1 mostra esquematicamente as fases de tratamento. Quando é indicada uma mudança de passo? A recuperação a longo prazo é feita durante três meses (até ser obtido o controlo), uma vez que a hiper-responsividade brônquica precisa de tempo para recuperar sob medicação controlada. É feita uma actualização a médio prazo em termos de duplicação da dose actual de ICS/LABA por uma quinzena para infecções respiratórias.

A actualização requer flexibilidade diária, dependendo das queixas. O conceito SMART ^(Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy) compreende a terapia básica 2×/d e, se necessário, por exemplo, até quatro acidentes vasculares cerebrais distribuídos ao longo de 24 horas. Se a reserva for utilizada com frequência (em vários dias de uma semana), não indica um bom controlo.
Outra abordagem é “começar alto, depois descer”. Os pacientes tendem a esperar demasiado tempo para apresentar as suas queixas ao médico. Psicologicamente, beneficiam de um controlo rápido dos sintomas e ganham confiança no conceito terapêutico. Após três meses, quando há um bom controlo, a gradação é muitas vezes possível.

Medicamentos

Betamimética de curta duração (SABA): Melhor dada apenas em reserva. Se a reserva for utilizada durante dois a três dias, não há um bom controlo. A SABA opera um cosmético puro, não tem propriedades controladoras. Devido ao notável efeito broncodilatador, existe um risco de abuso e efeitos secundários. Portanto, comunicar claramente o limite superior da reserva diária (máximo 4× 2 cursos de DA, 100 mcg cada, ou 4× 1 curso de Diskus, 200 mcg cada).

Betamiméticos de acção prolongada (LABA): São proibidos como monoterapia (aumento da mortalidade, uma vez que não possuem propriedades controladoras), mas potentes em combinação com ICS. É por isso que hoje em dia são utilizadas principalmente preparações combinadas.

Corticosteróides inalados (ICS): são a pedra angular dos medicamentos de controlo. Há muitos, especialmente preparações combinadas com LABA (ver listas de doses em GINA).
Antagonistas do leucotrieno: são particularmente úteis na asma alérgica, têm poucos efeitos secundários e são também aprovados como terapia a longo prazo em crianças.

Teofilina: A dose diária é variável uma vez que existem variações interindividuais muito grandes na farmacocinética (nível alvo 8-20 mcg/ml). Dar preparação para os retardatários e infiltrar-se. Como regra geral, os fumadores precisam de dar mais, e em exacerbações graves com hipoxemia, menos (mais efeitos secundários). Ocorrem muitas interacções medicamentosas.

Tiotropio: Devido à indicação sobreposta na COPD e actualmente ainda em asma, o pensamento diagnóstico diferencial não é promovido. Funciona mais nos tubos bronquiais maiores. É uma boa nova adição aos fármacos controladores.

Novos controladores potentes: No fenótipo eosinófilo (fase 5), existe o anticorpo anti-IgE omalizumab ^(Xolair®) com já onze anos de experiência. O anticorpo anti-IL-5 mepolizumab ^(Nucala®) tem sido aprovado na Suíça desde 2015. As substâncias activas necessitam de IgE e eosinofilia sanguínea correspondentemente elevadas para a indicação. Devem ser utilizados mensalmente em regime experimental durante pelo menos quatro meses; se forem eficazes, a terapia é continuada.

Cuidado: Em baixo pico de fluxo <60% (do melhor valor individual), as inalações com qualquer substância (em DA, disco ou TH) não são suficientemente eficientes, uma vez que não há deposição brônquica suficiente (a maior parte da deposição é na área faríngea de qualquer forma). Com uma pré-câmara ^(Vortex®, ^{AeroChamber®}), a velocidade do jacto de pulverização é diminuída, resultando numa melhor deposição brônquica. A coordenação entre o desencadeamento do AVC e a inspiração não é crítica. Contudo, apenas a DA é compatível com a câmara de lastro.

Com todos os inaladores, a absorção sistémica (e teoricamente efeitos secundários), e com a ICS também candidíase da mucosa oral, pode ser minimizada através do enxaguamento da garganta e da cavidade oral.

Gestão de exacerbações

As seguintes “bandeiras vermelhas” devem ser observadas:

• Comum no ataque de asma: taquipneia 25-28/min, pulso aprox. 100/min.
• _VEF1 a cerca de 30-35% do objectivo (absoluto em torno de 1 l)
• Pico de fluxo aprox. 150 l/min.
• Sibilânciauscultatória apenas no pico do fluxo >Redução de 25% (do melhor valor individual)
• No _VEF1 15-20% alvo: _pCO2 normaliza, ameaça de descompensação respiratória
• _FEV1 <15% alvo (absoluto 500 ml): “peito silencioso” com acidose respiratória aguda
• Alerta para bradicardia, paradoxo do pulso, dispneia da fala, sonolência, cianose.

Dificuldade em controlar a asma

A DTA (asma “difícil de tratar”) [3] só pode ser falada após seis meses de tratamento por um pneumologista se houver um controlo insuficiente apesar de dois medicamentos controladores (incluindo esteróides por os).

No caso do DTA, o cumprimento deve ser sempre avaliado. Haverá ainda possivelmente um esquema/plano de gestão complicado? Existem problemas de medicação, por exemplo, no que diz respeito à técnica de inalação ou efeitos secundários? O paciente fuma (activamente, passivamente, fumando erva)? A exposição a alergénios/factores de acionamento – acima mencionados – também deve ser verificada (incluindo alergénios/irritantes industriais, “asma ocupacional”), bem como refluxo gastro-esofágico, “gotejamento pós nasal” (“síndrome da tosse das vias respiratórias superiores”) em rinossinusite crónica/outro problema de ORL e SAOS. Existe uma sobreposição psicológica (“disfunção da corda vocal”) ou outros diagnósticos tais como ABPA, síndrome de Churg-Strauss, corpo estranho, tumor, insuficiência cardíaca, bronquiectasia, aspirações recorrentes?

Muitos dos factores e diagnósticos mencionados ocorrem em conjunto. Em estudos, >50% dos doentes com DTA e exacerbações frequentes têm três ou mais comorbilidades [4].

Quando se deve consultar o pneumologista?

O diagnóstico inicial é feito pelo médico de família, a confirmação pelo pneumologista, também devido ao possível teste de metacolina e diagnósticos diferenciais. A suspeita de ACO ou asma ocupacional pode ser verificada pneumologicamente.

Asma persistente, não controlada com exacerbações frequentes, baixo VEF1 apesar da boa aderência e técnica inalatória ao nível 4 (ou também ao nível 3, pois há pressão para sofrer) também deve ser esclarecida com um pneumologista. É o local alvo de efeitos secundários significativos dos medicamentos (especialmente se forem necessários esteróides por os) ou de comorbilidades suspeitas, tais como rinossinusite (asma triádica) ou produção de expectoração e alterações radiológicas (ABPA). Os doentes com factores de risco de morte associada à asma, ou seja, história de exacerbação/intubação quase fatal ou anafilaxia em alergia alimentar com asma, também pertencem em mãos pneumológicas.

Mensagens Take-Home

• A asma brônquica é uma doença comum com um curso potencialmente perigoso.
• O diagnóstico inicial é feito pelo médico de família, confirmação pelo pneumologista (também por causa dos diagnósticos diferenciais).
• “A asma difícil deve ser sempre gerida por um pneumologista.
• Na asma estável e controlada, a função pulmonar deve ser verificada a cada um ou dois anos.

Literatura:

1. Iniciativa Global para a Asma (GINA): Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma. Actualização 2017. www.ginasthma.com
2. Maurer M: Asma brônquica – asma do exercício e desporto. Prática Familiar 2016; 11(11): 32-36.
3. Chung KF: Gestão clínica da asma resistente a terapias severas. Revisão especializada de Medicina Respiratória 2017; 11(5): 395-402.
4. Dez Brinke A, et al: Factores de risco de exacerbações frequentes em asma difícil de tratar. Eur Respir J 2005; 26: 812-818.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(12): 9-12