A anemia por deficiência de ferro é comum – especialmente em doentes idosos com insuficiência renal ou desnutrição. Como regra, pode assumir-se um processo multifactorial. Por conseguinte, várias causas diferentes podem também ser consideradas, as quais devem ser consideradas em termos de diagnóstico diferencial. Quando é que uma avaliação hematológica é útil?
Ao olhar para os valores laboratoriais, é sempre importante ter em mente como é definida a gama de referência. Normalmente, o valor médio de uma distribuição normal é tomado como base e dois desvios padrão são integrados para baixo e para cima. Desta forma, 95% da população saudável está incluída na faixa de referência, explicou o Dr. med Cyrill Rütsche, Basileia. A OMS recomenda níveis de hemoglobina (Hb) ajustados à idade para o diagnóstico de anemia (Quadro 1) [1]. O ambiente de vida dos pacientes também não deve ser ignorado. Isto porque as diferenças de altitude também afectam a concentração de hemoglobina. Para fumadores, 3 g/l deve ser sempre subtraído dos valores medidos no laboratório, uma vez que os valores também são aqui influenciados. Quanto maior for o consumo de nicotina, mais deve ser creditado.
Um aspecto excitante que ainda não foi totalmente esclarecido diz respeito aos valores-limite específicos da população. Estudos na América demonstraram que a hemoglobina é 6-10 g/l mais baixa na população afro-americana. Isto é parcialmente explicado por uma maior proporção de alfa-talassemia heterozigótica. Contudo, este facto ainda não foi totalmente compreendido, de acordo com o perito [2,3]. Outros países poderiam também ver um desvio em relação aos 12 g/dL Hb válidos nos EUA. Por conseguinte, coloca-se a questão de saber se uma adaptação específica à população precisa de ter lugar.
A prevalência da anemia é maior nas crianças e adolescentes, diminui na idade adulta jovem, e depois volta a aumentar lentamente ao longo da vida [4]. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Na Europa Ocidental, as doenças renais diabéticas e hipertensivas foram identificadas como a principal causa de anemia por deficiência de ferro [4].
Diagnóstico no âmbito de um algoritmo
Em caso de suspeita de anemia, o primeiro passo deve ser a análise dos valores de reticulócitos. Se estes forem superiores a 100 G/l, o resultado é anemia hiperregenerativa; se forem <100 G/l, o resultado é anemia hiporegenerativa [5]. Na anemia hiperregenerativa, o segundo passo deve ser a procura de sinais de hemólise. Se a bilirrubina e/ou LDH estiverem elevadas ou se a haptoglobina estiver diminuída, deve ser feito um esfregaço de sangue. Se for possível detectar fragmentos de cistos, deve ser considerada uma microangiopatia. Caso contrário, o teste DAT irá ajudar. Se o teste for positivo, o diagnóstico é de anemia hematolítica auto-imune, incluindo um coágulo sanguíneo. doença da aglutinina fria. É mais provável que um resultado negativo se deva a defeitos da membrana, enzimas ou hemoglobinopatias. Se não puderem ser observados sinais de hemólise, a clarificação de uma perda de sangue está em primeiro plano no diagnóstico diferencial.
Na área da anemia hiporegenerativa, devem ser considerados os valores anteriores de Hb e hematócrito (Hct). Se estes tiverem estado fora da norma durante muito tempo, uma hemoglobinopatia ou anemia congénita pode estar presente. Se os valores normais de Hb e Hct tiverem sido medidos no passado, a presença de macrocitose deve ser esclarecida. Se os valores forem elevados, deve ser considerada uma deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico ou uma causa relacionada com drogas. Se for possível detectar uma anemia megaloblástica, esta deve ser considerada. Caso contrário, diagnósticos como hipotiroidismo, MDS, mieloma plasmático ou anemia congénita são mais prováveis. Se não houver macrocitose mas sim uma microcitose, a deficiência de ferro é avaliada na etapa seguinte. Se isto puder ser confirmado, a perda de sangue deve ser investigada. Caso contrário, poderia ir para áreas de inflamação ou talassemia. Se a microcitose também pode ser excluída, diagnósticos como hipotiroidismo, insuficiência renal, inflamação ou PRCA podem ser considerados.
Foco na hemoglobinopatia
Se houver suspeita de hemoglobinopatia, é útil olhar para a casa do paciente. Uma pessoa da Escandinávia, por exemplo, é pouco provável que tenha uma tal doença. Para os doentes da África Central ou do Sul de Itália, no entanto, a situação é diferente. Nos países do Sudeste Asiático, há também uma elevada incidência de HbE, informou Rütsche. Em caso de suspeita, a cromatografia Hb deve ser realizada, bem como um teste de célula de segurança. No entanto, a exclusão da alfa talassemia só é possível através da genética molecular [6].
A anemia das doenças crónicas
O metabolismo do ferro é controlado pela hepcidina, que é sintetizada no fígado. A Hepcidina inibe tanto a absorção de ferro como a sua libertação. No entanto, as citocinas – sobretudo a IL-6 – levam ao aumento da síntese de hepcidina e, ao mesmo tempo, à redução da esperança de vida dos eritrócitos. Na insuficiência renal, isto é agravado pelo facto de que a depuração de hepcidina é reduzida. Consequentemente, a deficiência de ferro é comum em doentes com doenças inflamatórias. Nas doenças inflamatórias, o valor limite para a ferritina sérica é <100 µg/L ou um TSAT <20%.
Fonte: “Clarificação da anemia”, 27.01.2022
Literatura:
- OMS. Concentrações de hemogobina para o diagnóstico de anemia e avaliação da gravidade. Sistema de Informação Nutricional Vitamínica e Mineral. Genebra, Organização Mundial de Saúde, 2011. Disponível em: www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf (último acesso em 30.03.2022)
- Zakai NA, McClure LA, Prineas R, et al: Correlatos de Anemia em Negros e Brancos Americanos: O Estudo Auxiliar Renal REGARDS Renal. Am J Epidemiol 2009; 169(3): 355-364.
- Beutler E, West C: Diferenças hematológicas entre afro-americanos e brancos: os papéis da deficiência de ferro e α-talassemia nos níveis de hemoglobina e volume corpuscular médio. Sangue 2005; 106(2): 740-745.
- Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al: A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014; 123(5): 615-624.
- Koury MJ, Rhodes M: Como abordar a anemia crónica. Hematologia 2012; 1: 183-190.
- Williams TN, Weatherall DJ: Distribuição mundial, genética populacional e fardo sanitário das hemoglobinopatias. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2(9): a011692.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2022; 10(2): 18-19
