A Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) e a Sociedade Alemã de Acidente Vascular Cerebral (DSG) publicaram este ano a nova directriz S2k “Prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquémico e ataque isquémico transitório”. Este contém um amplo armamentário de recomendações para reduzir o risco de recidiva após um insulto isquémico ou TIA. Para uma profilaxia máxima, todas as medidas devem ser implementadas permanentemente, o que requer uma estreita cooperação entre neurologistas, clínicos gerais e as pessoas afectadas.
As recidivas de AVC são relativamente comuns. As análises actuais mostram que quase uma em cada cinco pessoas que sofreram um AVC pode esperar um AVC secundário dentro dos próximos cinco anos [1]. Após um ataque isquémico transitório (AIT), o risco de AVC é significativamente aumentado, especialmente nos dias imediatamente a seguir ao ataque. A profilaxia de recaída é, portanto, de particular importância. “Os cuidados de acompanhamento neurológico devem ir muito além da medicação de factores de risco ‘clássicos’, tais como tensão arterial elevada ou níveis elevados de lípidos”, sublinha o Secretário-Geral da DGN, Prof. Peter Berlit [4]. Enquanto a parte 1 da directriz se concentra no tratamento medicamentoso dos factores de risco “clássicos” (anticoagulação, tratamento da hipercolesterolemia e hipertensão), a parte 2 aborda os factores de risco adicionais tais como estilo de vida, diabetes mellitus, terapia de reposição hormonal e apneia do sono [2–4].
Clarificar a indicação de anticoagulação individualmente
Para a prevenção de AVC, a administração de medicamentos anticoagulantes é necessária em certas situações ou para certas doenças. “A inibição da agregação plaquetária e a utilização de anticoagulação oral devem ser coordenadas individualmente, dependendo da tendência à hemorragia, comorbilidades e factores de risco. A directriz fornece um corredor de acção dentro do qual a terapia pode ser adaptada ao paciente individual”, explica o Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann, Prof. Dr. med Armin Grau, e Prof. Dr. med. Joachim Röther, todos eles especialistas da Sociedade Alemã do AVC (DSG). [2–4].
Para a inibição da agregação plaquetária, apenas ácido acetilsalicílico (ASA), clopidogrel e ticagrelor são recomendados na directriz; outras preparações têm mais efeitos secundários ou carecem de provas de benefícios adicionais. Se o risco de hemorragia for aceitável, é possível uma terapia antiplaquetária dupla a curto prazo com ASA e clopidogrel durante 21 dias ou, alternativamente, ASA e ticagrelor durante 30 dias. As pessoas afectadas com fibrilação atrial devem receber sempre anticoagulação oral, com anticoagulantes orais directos.
Fibrilação atrial como indicação para anticoagulação oral
A fibrilação atrial (FA) é uma condição comum e os doentes têm um risco quatro a cinco vezes maior de AVC isquémico. Além disso, a anticoagulação oral (OAC) é uma terapia altamente eficaz para a prevenção de AVC no FCR. A directriz recomenda a CAC em doentes com AVC isquémico ou AIT com fibrilação atrial permanente, persistente ou paroxística, com base nas provas actuais [2]. (Caixa). Os inibidores de agregação plaquetária (TFH) não devem ser utilizados na prevenção secundária após acidente vascular cerebral isquémico ou TIA com fibrilação atrial após a fase aguda, a menos que haja outra indicação urgente para a administração de TFH. No caso de terapia antiplaquetária existente para outras indicações, deve ser procurado um consenso interdisciplinar sobre a necessidade de terapia dupla ou tripla. Em caso de contra-indicação ao OAK permanente, pode ser considerada uma tentativa de tratamento individual com a oclusão do LAA. Em doentes com risco aumentado de hemorragia e doentes que necessitam de diálise, a implantação de um oclusivo atrial pode ser considerada no caso de um derrame isquémico anterior e de FVC. Isto porque os trombos que embolizam no VCF surgem na grande maioria dos casos no apêndice atrial esquerdo (LAA).
Tratar a hipertensão e a dislipidemia
A tensão arterial deve ser reduzida abaixo de 140/90 mm Hg a longo prazo após um AVC ou TIA. Dependendo da idade da pessoa afectada, da tolerância a medicamentos anti-hipertensivos e doenças anteriores, deve mesmo ser considerada uma redução para sistólica de 120 a 130 mm Hg, em que a consecução dos valores-alvo da tensão arterial tem uma prioridade mais elevada do que a escolha da terapia anti-hipertensiva.
Os doentes com historial de AVC isquémico ou AIT correm um risco elevado de desenvolver mais doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), incluindo a recorrência de AVC. O valor-alvo para a terapia para a redução do colesterol é um valor LDL-C inferior a 70 mg/dl; em alternativa, pode ser alcançada uma redução de >50 por cento do valor inicial.
Não desconsiderar os factores do estilo de vida
“Para as pessoas afectadas, a informação sobre o estilo de vida em particular é altamente relevante, pois elas próprias podem influenciá-la”, explica o Prof. Tobias Kurth, MD [4]. A mudança de estilo de vida a longo prazo, em particular, é um desafio para muitos pacientes, e os médicos têm de prestar apoio vezes sem conta. O consumo regular de fruta e legumes ou uma dieta mediterrânica reduz o risco de recorrência de AVC e sequelas vasculares. O consumo de sal deve ser reduzido. De acordo com a directriz, não existem provas claras para a utilização de suplementos alimentares ou a substituição rotineira de vitaminas. A actividade física regular, a redução do consumo de álcool e a paragem/renunciação do fumo são importantes. A diabetes mellitus como factor de risco “pesado” de AVC deve ser evitada. Os diabéticos devem prestar especial atenção ao bom controlo do açúcar no sangue após um AVC (<65 anos: HbA1c 6,5-7%; >65 anos: HbA1c 6,5-7,5%). Para além da modificação do estilo de vida e da diabetes mellitus, a parte 2 da directriz também aborda as indicações para o OAK para além da fibrilação atrial, bem como o tratamento das dissecções das artérias que abastecem o cérebro, o tratamento das estenoses vasculares intracranianas, a terapia de reposição hormonal e a síndrome da apneia obstrutiva do sono. Nos AVC associados a doença oncológica e hipercoagulopatia induzida por tumores, e na insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção <35%, o OAK pode ser considerado em vez da inibição da função plaquetária. Deve-se procurar especificamente a apneia do sono como um factor de risco adicional. A pressão positiva nocturna nas vias aéreas (CPAP) é o tratamento de eleição para a apneia do sono moderada a grave. Os doentes que tomam contraceptivos devem considerar outros métodos contraceptivos, se possível.
Literatura:
- Stahmeyer JT, et al: Frequência e tempo das recidivas após o AVC incisional. Uma análise baseada em dados de seguros de saúde de rotina. A frequência e o momento do acidente vascular cerebral recorrente – uma análise dos dados de rotina dos seguros de saúde. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 711-717.
- Hamann GF, et al.: Sociedade Alemã de AVC e Sociedade Alemã de Neurologia. Prevenção secundária de AVC isquémico e ataque isquémico transitório: Parte 1, S2k-Leitlinie, 2022, https://dgn.org/leitlinien/ll-030-133-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-1, (último acesso, 23.11.2022).
- Olma MC, et al: Secondary prevention of ischaemic stroke and transient ischaemic attack – part 2, S2k guideline, 2022, German Society of Neurology (DGN) e German Stroke Society (DSG), https://dgn.org/leitlinien/ll-030-143-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-2 (último acesso, 23.11.2022).
- “New guideline of the DGN and the DSG on secondary prevention of stroke”, Sociedade Alemã de Neurologia (DGN), 04.07.2022.
- Diener HC, et al: Dabigatran comparado com warfarina em pacientes com fibrilação atrial e ataque isquémico transitório anterior ou AVC: uma análise de subgrupo do ensaio RE-LY. Lancet Neurol 2010; 9(12): 1157-1163.
- Easton JD, et al: Apixaban comparado com warfarin em pacientes com fibrilação atrial e acidente vascular cerebral anterior ou ataque isquémico transitório: uma análise de subgrupo do ensaio ARISTOTLE. Lancet Neurol 2012; 11(6): 503-511.
- Hankey GJ, et al: Rivaroxaban comparado com warfarin em doentes com fibrilação atrial e ataque isquémico anterior ou transitório: uma análise de subgrupo de ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11(4): 315-322.
- Rost NS, et al: Outcomes With Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Previous Cerebrovascular Events: Findings From ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke 2016; 47(8): 2075-2082.
- Zonneveld TP, et al: Tratamento que reduz a pressão arterial para prevenir acidentes vasculares cerebrais recorrentes, grandes eventos vasculares, e demência em doentes com histórico de acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório. Cochrane Database Syst Rev 2018 Jul 19;7(7): CD007858. doi: 10.1002/14651858.CD007858.pub2.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2022; 20(6): 34-35
