Actualização terapêutica sobre uma síndrome heterogénea

Pouco prevalente e difícil de apreender – a fibromialgia apresenta a muitos médicos um desafio. Como pode esta doença difusa ser diagnosticada? Que meios terapêuticos estão disponíveis?

A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor generalizada crónica nos músculos e nas junções músculo-tendão-ósseis em combinação com fadiga, esgotamento rápido, sono não restaurador, problemas intestinais e vesicais irritáveis, problemas de humor depressivo ou de memória. A prevalência é de 2-4% nos países industrializados, dependendo dos estudos, e ligeiramente superior (5-15%) na prática geral e clínicas. As mulheres são afectadas ligeiramente mais frequentemente do que os homens (1-2 a 1). A prevalência aumenta com a idade, atingindo um máximo de cerca de 75 anos de idade e depois diminuindo ligeiramente [1,2].

Causa inexplicável

A causa da FM permanece desconhecida. São discutidos factores centrais e periféricos que podem levar ao quadro clínico. As causas centrais centram-se no conceito de sensibilização central. Este conceito descreve uma sensibilidade acrescida do SNC em relação à percepção e processamento da dor, que depois se manifesta frequentemente nos fenómenos clinicamente detectáveis de hiperpatia e alodinia. Mais investigação básica mostrou também que os doentes de FM têm um desequilíbrio de neurotransmissores [3]. Assim, o aumento das concentrações da substância P pode ser medido no líquido cefalorraquidiano com níveis simultaneamente reduzidos de noradrenalina e serotonina. Isto pode explicar porque é que mesmo estímulos fisiológicos menores podem desencadear uma reacção excessiva sensorial. Este fenómeno poderia ser confirmado pictorialmente através de exames fMRI: A FM mostrou uma maior activação da matriz da dor em resposta a estímulos nociceptivos “normais” e reduziu a conectividade funcional das estruturas moduladoras da dor descendente [4]. Em termos de mecanismos periféricos, a investigação tem-se concentrado mais recentemente nas mitocôndrias e nas pequenas fibras nervosas C periféricas não mielinizadas. Biópsias de pele de doentes com FM mostraram disfunções mitocondriais significativas com diminuição dos níveis bioenergéticos e aumento dos níveis de stress oxidativo [5]. Na melhor das hipóteses, estes mecanismos de stress desempenham um papel no desenvolvimento de danos nos nervos periféricos. As lesões das fibras periféricas C-nerve levam clinicamente a uma sensação de temperatura alterada e a dores ardentes. Esta “neuropatia das pequenas fibras” foi provada pelo grupo de investigação de Üçeyler em 2013 [6] em biópsias e exames electrofisiológicos. Biopticamente, as biópsias de pele em doentes com FM mostraram uma densidade reduzida de fibras C não mielinizadas, electrofisiologicamente, uma maior sensibilidade à temperatura para estímulos de frio ou calor era detectável em conjunto com uma função reduzida das pequenas fibras nervosas e dos seus aferentes centrais. Finalmente, as perturbações endocrinológicas, tais como uma resposta alterada (aumentada) ao stress do eixo córtex adrenal-pituitário, são também discutidas em FM [7,8], o que poderia também explicar partes dos sintomas, especialmente as queixas vegetativas.

Diagnósticos

Os critérios do ACR publicados por Wolfe e colegas em 1990 têm sido utilizados para classificar a fibromialgia há mais de 20 anos [9]. Estes bem conhecidos critérios de classificação combinaram descobertas anamnésticas (três meses de “dor no corpo inteiro”) com descobertas clínicas da presença dos chamados pontos de concurso (pelo menos 11/18 pontos de concurso definidos). Com a aplicação destes rigorosos critérios de classificação, muitos pacientes que realmente tinham os sintomas de FM não foram classificados como pacientes de FM porque, acima de tudo, o limite do ponto tenro não foi atingido ou a dor de pressão excedeu os critérios definidos ou a dor não era “dor em todo o corpo”. Em 1998, foram publicados critérios de classificação FM modificados por Sprott [10], que se basearam em 24 pontos de concurso, em que foram também definidos pontos de concurso na área das mãos, pernas inferiores e músculos mastigatórios, para além dos critérios do ACR. Além disso, foram também definidos pontos de controlo nestes critérios de classificação de acordo com o Sprott. Foi também declarado que a dor corporal total num VAS 0 a 10 tinha de ser pelo menos >5 e que os distúrbios do sono tinham de ser obrigatoriamente comunicados juntamente com quaisquer outros sintomas funcionais e vegetativos que pudessem estar presentes. Infelizmente, estes critérios de classificação FM, adaptados de Sprott, ganharam pouca aceitação, embora tenham sido capazes de descrever e delimitar melhor o quadro sintomático da dor fibromialgiaforme de corpo inteiro. Finalmente, em 2010, foram apresentados novos critérios de diagnóstico por Wolfe e colegas [11]. Com estes novos critérios, Wolfe e colegas abandonaram o conceito de pontos de concurso e em vez disso acrescentaram o “Widespread Pain Index” (WPI) para quantificar a dor em todo o corpo. Esta pontuação pode variar entre 0 e um máximo de 19 pontos. Além disso, foi desenvolvida uma escala de gravidade dos sintomas (“Symptom Severity Score Score”, SSSc), com a qual a gravidade dos três sintomas fadiga, sono não-restaurador e sintomas cognitivos pode ser graduada. Sintomas somáticos como dores musculares, sintomas irritáveis do intestino ou da bexiga, fraqueza muscular, dores de cabeça, cólicas, sensações e dormência, depressão, queixas estomacais e náuseas, bem como outros sintomas somáticos, devem também ser escalados nesta escala de gravidade dos sintomas. A pontuação de gravidade dos sintomas destes quatro itens pode variar de 0 a 12 pontos.

Uma pessoa preenche agora estes novos critérios de diagnóstico para FM (Fig. 1) se tiver um WPI ≥7 e um SSSc ≥5 ou um WPI entre 3 e 6 e um SSSc ≥9. Além disso, os sintomas reclamados devem ser consistentemente elevados (como antes) durante pelo menos três meses. Além disso, a dor não deve ser explicável por outra desordem ou doença.

O diagnóstico de FM pode assim ser feito unicamente com base num registo detalhado das queixas, entrevistando o paciente. No entanto, como as deficiências para os pacientes na vida quotidiana são por vezes consideráveis, a anamnese deve ser complementada por uma anamnese social precisa e pela procura de factores de stress correspondentes (trabalho: insatisfação no trabalho, stress emocional; família; lazer; relação de parceiro). Além disso, um estatuto corporal cuidadoso é indispensável na avaliação. No entanto, o exame clínico já não se destina a procurar e diagnosticar a “doença da dor” através de pontos positivos de ternura. Através de um exame clínico exaustivo, bem como de um esclarecimento laboratorial suplementar, devem ser identificadas outras doenças e perturbações que excluam a FM e sejam possivelmente passíveis de uma terapia específica. Os diagnósticos diferenciais possíveis estão resumidos no quadro 1, e os testes laboratoriais recomendados estão listados na caixa.

Tratamento com o envolvimento do doente

Antes de iniciar o tratamento, os doentes devem ser informados sobre o diagnóstico [12]. Por experiência, é muito útil se não só for feito o diagnóstico “síndrome de fibromialgia”, mas também for dada informação sobre a fisiopatologia à pessoa afectada. Uma explicação bem compreendida, por exemplo, é que a FM é uma desordem funcional na sua maioria reversível do processamento de estímulos centrais que pode ser bem tratada pela autogestão. Como muitas pessoas têm medo de doenças graves, é também importante assegurar às pessoas que não há doenças graves e que não há uma esperança de vida reduzida.

O tratamento efectivo deverá então basear-se inicialmente em medidas não relacionadas com a droga. De acordo com as últimas recomendações de tratamento EULAR para FM de 2017 [13], o treino aeróbico de resistência e treino de força têm as melhores provas. Terapia cognitiva comportamental, acupunctura ou Qi Gong, Tai Chi e Yoga são outras opções de tratamento não-farmacológico recomendadas. De acordo com as directrizes alemãs de 2017 [12], é também muito útil considerar as preferências do paciente e quaisquer comorbidades ao seleccionar os procedimentos de tratamento. Apenas se os pacientes também se sentirem satisfeitos com o tratamento ou se forem capazes de o fazer apesar das comorbilidades, é dada a necessária adesão às medidas de tratamento. Em casos graves, a reabilitação multimodal inter e transdisciplinar é também útil se a deficiência for iminente.

Os medicamentos que ajudam são analgésicos de dupla acção, principalmente tramadol (ou tapentadol por um curto período de tempo), amitriptilina em doses baixas (25-75 mg à noite), o inibidor de recaptação da serotonina-norepinefrina duloxetina (30-60 mg/dia) ou pré-gabalina. Todos os outros medicamentos (paracetamol, anti-inflamatórios não esteróides ou inibidores selectivos da recaptação de serotonina) não são recomendados. Inúteis – e portanto não indicados no tratamento da FM – são corticosteróides, tranquilizantes clássicos (benzodiazepinas), neurolépticos ou opiáceos, a menos que uma comorbidade justifique o uso destas drogas. A figura 2 resume graficamente as opções de tratamento.

Mensagens Take-Home

A fibromialgia é uma doença poli-aetiológica de origem pouco clara. Os mecanismos centrais e periféricos são discutidos na fisiopatologia.
O diagnóstico é baseado nos critérios revistos de definição do ACR de 2010. Um exame clínico cuidadoso, incluindo um teste laboratorial, é obrigatório se houver suspeita de fibromialgia, a fim de identificar outras causas para os sintomas descritos.
Uma vez confirmado, tanto quanto possível, o diagnóstico de fibromialgia, os doentes devem ser informados sobre a sua doença, incluindo as possíveis causas fisiopatológicas.
Os tratamentos não medicamentosos devem ser fornecidos em primeira instância.
As opções de medicamentos incluem tramadol, amitryptyline, duloxetina ou pregabalina.

Literatura:

Aeschlimann A, et al.: Síndrome de Fibromialgia: novos conhecimentos sobre diagnóstico e terapia, parte 1: quadro clínico, antecedentes e curso. Schweiz Med Forum 2013; 13(26): 517-521.
Aeschlimann A, et al: Síndrome de Fibromialgia: novos conhecimentos sobre diagnóstico e terapia, parte 2: Abordagem prática da avaliação e tratamento. Schweiz Med Forum 2013; 13(27-28): 541-543.
Ablin JN, Buskila D: Actualização sobre a genética da síndrome da fibromialgia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 20-28.
Cagnie B, et al.: Sensibilização central na fibromialgia? Uma revisão sistemática da ressonância magnética estrutural e funcional do cérebro. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(1): 68-75.
Sanchez-Dominguez B, et al: Stress oxidativo, disfunção mitocondrial e, inflamação eventos comuns na pele de pacientes com Fibromialgia. Mitochondrion 2015; 21: 69-75.
Üçeyler N, et al.: Patologia das pequenas fibras em doentes com síndrome de fibromialgia. Cérebro 2013; 136(6): 1857-1867.
Demitrack MA, Crofford LJ: Evidência e implicações fisiopatológicas da desregulação hipotalâmico-hipófise-adrenal do eixo em fibromialgia e síndrome de fadiga crónica. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 684-697.
Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P: Fibromialgia e sono. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 227-239.
Wolfe F, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Relatório do Comité de Critérios Multicêntricos. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-172.
Sprott H, Muller W: Sintomas Funcionais em Fibromialgia: Monitorizado por um Diário Electrónico. Clin Bull Myofascial Ther 1998; 3: 61-67.
Wolfe F, et al: The American College of Rheumatology Critérios preliminares de diagnóstico da fibromialgia e medição da gravidade dos sintomas. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 600-610.
Petzke F, et al.: [Princípios gerais de tratamento, coordenação dos cuidados e educação dos doentes em síndrome de fibromialgia: Directrizes actualizadas 2017 e visão geral dos artigos de revisão sistemática]. Dor 2017; 31(3): 246-254.
Macfarlane GJ, et al: EULAR recomendações revistas para a gestão da fibromialgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-328.