De acordo com as recomendações das linhas de orientação, as medidas individualizadas a longo prazo devem ser adaptadas ao perfil de risco pessoal e à actividade da doença. O objectivo primordial do tratamento é a melhor redução possível do risco de fractura no futuro. Para o conseguir, uma terapia sequencial significativa é a abordagem mais promissora. Desta forma, pode ser alcançada uma eficácia sustentável e duradoura.
A osteoporose e o risco acrescido de fracturas associado é um problema de saúde significativo na população em envelhecimento. A perda de massa óssea e a deterioração da estrutura óssea aumentam o risco de fracturas, o que pode levar à perda de mobilidade e qualidade de vida. Na Suíça, a osteoporose ocupa a sexta posição na lista das doenças crónicas mais comuns, com 6% [1].
De acordo com dados epidemiológicos, a prevalência é maior na faixa etária superior a 65 anos. As mulheres são afectadas mais de duas vezes mais vezes do que os homens, o que se deve principalmente a alterações hormonais após a menopausa. Na Suíça, por exemplo, uma mulher de 50 anos de idade tem um risco de 51,3% de sofrer uma das quatro fracturas mais comuns relacionadas com a osteoporose (região da anca, corpo vertebral, raio ou coxa) no decurso da sua vida.
Em contraste, o risco correspondente para os homens é de 20,2% [1]. Como resultado de uma fractura, pode haver receio de movimento e perda de mobilidade associada. A falta de exercício, por sua vez, aumenta o risco de uma nova fractura. Hoje em dia, uma gestão adaptada ao risco e eficaz da osteoporose pode ser conseguida através de estratégias individualizadas a longo prazo, disse o Prof. Dr. med. Franz Jakob do Centro Musculo-esquelético de Würzburg (D), por ocasião da conferência anual da DGIM deste ano. Quanto mais cedo for detectada a osteoporose, melhores serão as possibilidades de tratamento eficaz adaptado ao risco (Fig. 1) 2 ].
Pontuação FRAX para avaliação multifactorial do risco
As recomendações da Associação Suíça de Osteoporose (SVGO), actualizadas em 2020, definem critérios de estratificação de risco e recomendações terapêuticas com base nelas [3]. O diagnóstico da osteoporose baseia-se numa avaliação abrangente do risco, em que o risco de fractura não depende apenas da densidade óssea, mas também de muitos outros factores de risco. É possível uma avaliação multifactorial do risco, por exemplo, com o “WHO Fracture Risk Assessment Tool” (FRAX) [4]. A pontuação FRAX é uma ferramenta validada aplicável a homens e mulheres com mais de 45 anos de idade para estimar o risco de 10 anos de grandes fracturas da anca, coluna, antebraço ou úmero proximal [4,5]. Para além da idade e sexo, são tidos em conta outros factores de risco, tais como o IMC <20, uma fractura após os 40 anos (excluindo mãos, pés e crânio) e uma fractura do pescoço do fémur num dos pais. Também contribui para um risco acrescido a presença de artrite reumatóide ou terapia oral actual ou anterior com glucocorticóides durante um período de pelo menos 3 meses diários (≥5 mg de equivalente de prednisolona).
Adaptar a estratégia de tratamento ao risco individual de fractura
A densitometria óssea é utilizada para confirmar o diagnóstico da osteoporose. Nas mulheres na pós-menopausa, a deficiência de estrogénio é de longe a causa mais provável de osteoporose ou aumento do risco de fractura. No entanto, outras causas possíveis devem ainda ser excluídas para o diagnóstico diferencial. As recomendações SVGO actuais distinguem entre categorias de risco, para cada uma das quais é proposto um algoritmo de tratamento específico (Tab. 1). A implementação das medidas básicas é recomendada para cada um dos grupos de risco (ingestão suficiente de cálcio, vitamina D e proteínas, actividade física regular, profilaxia de quedas, abstinência de nicotina, baixo consumo de álcool, evitar medicamentos com uma influência desfavorável no metabolismo ósseo). [3,6]. As opções de tratamento da osteoporose podem ser divididas em duas categorias: anti-resorptivos, ou seja, protecção contra a perda óssea, e procedimentos de construção óssea. Os medicamentos anti-resorptivos incluem os bisfosfonatos, que são incorporados no osso e absorvidos pelos osteoclastos destruidores dos ossos, inibindo a sua função. Os controlos regulares do progresso são muito importantes. A densitometria óssea/DXA deve ser realizada de 2 em 2 anos, excepto em pacientes de baixo risco, onde DXA a intervalos de 5-10 anos é suficiente.
A terapia de sequência individualizada mais promissora
A terapia a longo prazo consiste em sequências sensatas; a terapia ao longo da vida com um único medicamento não é actualmente viável. O Denosumab de anticorpos RANKL (Prolia®) tem um efeito anti-resorpiente como os bisfosfonatos. O mecanismo de acção do anticorpo monoclonal é que ele visa o “activador receptor de NF-κB ligand” (RANKL), um factor chave no desenvolvimento dos osteoclastos. Os métodos de construção óssea incluem teriparatide, um fragmento da hormona paratiróide humana. Para os pacientes, a utilização profissional desta terapêutica moderna de osteoporose oferece uma redução permanente, segura e eficaz do risco de fracturas.
Denosumab clinicamente leva a uma rápida inibição da taxa de reabsorção óssea, a um aumento da densidade óssea e a uma redução da incidência de fracturas predominantemente vertebrais em mulheres na pós-menopausa. No estudo FREEDOM de 7868 mulheres na pós-menopausa, o tratamento com denosumab durante três anos reduziu significativamente o risco relativo de novas fracturas nas vértebras em 68%, na anca em 40% e nas fracturas não vertebrais em 20% [7,8]. Esta é uma redução de risco significativamente maior do que a que pode ser alcançada com os bisfosfonatos. Outra vantagem do denosumab é que tem de ser aplicado subcutaneamente de seis em seis meses. Em contraste, os bisfosfonatos requerem uma aplicação muito mais frequente.
Em particular, pacientes com densidade óssea inicialmente severamente reduzida podem beneficiar de denosumab. Os efeitos de “ricochete”, ou seja, uma rápida reabsorção óssea com subsequente aumento do risco de fractura vertebral após a descontinuação do denosumabe, podem ser contrariados por uma terapia de seguimento adequada. Segundo um estudo, o zoledronato de bisfosfonato parenteral, como uma única injecção intravenosa seis meses após a última dose de denosumab, pode impedir a reactivação da reabsorção óssea por mais dois anos [9]. Depois de descontinuar Prolia® , recomenda a utilização de bisfosfonatos [10] para tratamento posterior. De acordo com o estado actual dos conhecimentos, o ricochete pode ser contrabalançado de forma mais eficiente pelo zoledronato i.v. 5 mg 1× por ano, primeira administração 6 meses após a última aplicação de Prolia®; em alternativa, o aledronato pode ser utilizado [9]. Os marcadores de remodelação óssea devem ser medidos de três em três ou de seis em seis meses para monitorizar o seguimento [10]. Deve ser evitada uma mudança directa de Prolia® para uma terapia osteoanabólica como o teriparatídeo. Uma combinação de bifosfonatos e Prolia® [11] também não é recomendada.
Literatura:
- Rheumaliga Schweiz: Strategie Muskuloskelettale Erkrankungen, www.rheumaliga.ch/assets/doc/CH_Dokumente/blog/2017/strategie/Nationale-Strategie-Muskuloskelettale-Erkrankungen-Langfassung.pdf (último acesso 16.03.2021)
- Jakob F: Update Osteoporosis, Prof. Dr. Franz Jakob, Conferência Anual da DGIM, 19.04.2021.
- Ferrari S, et al.: Recomendações 2020 para o tratamento da osteoporose de acordo com o risco de fractura da Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO). Swiss Med Wkly 2020; 150: w20352
- FRAX® Fracture Risk Assessment Tool, www.shef.ac.uk/FRAX (último acesso 16.03.2021)
- Kanis JA, et al: Avaliação do risco de fractura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.
- Stute P, Meier C: Actualizar a Osteoporose. J Gynaecol Endocrinol 2021, https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
- Bone HG, et al: 10 anos de tratamento de denosumab em mulheres com osteoporose na pós-menopausa: resultados do ensaio FREEDOM randomizado fase 3 e extensão open-label. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(7): 513-523.
- Watts NB, et al: Observações de Segurança Com 3 Anos de Exposição Denosumab: Comparação entre Sujeitos Que Receberam Denosumab Durante o Julgamento da LIBERDADE Randomizada e Sujeitos Que Cruzaram para Denosumab Durante a Extensão da LIBERDADE. J Bone Miner Res 2017; 32(7): 1481-1485
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronate for the Prevention of Bone Loss in Women Discontinuing Denosumab Treatment. Uma Experiência Clínica Prospectiva de 2 Anos. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® and Evenity®: How to prevent the rebound?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt, (último acesso 16.03.2021)
- Leder BZ, et al: J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.
- Observatório Suíço da Saúde (Obsan), www.obsan.admin.ch (última vez que foi acedido 08.06.2021)
PRÁTICA DO GP 2021; 16(7): 20-22
