Uma meta-análise recente publicada na Lancet concluiu que a redução dos lípidos em pessoas com mais de 75 anos conseguiu reduções comparáveis em eventos cardiovasculares como em pessoas mais jovens. Nos pacientes mais idosos, deve ser dada especial ênfase à tomada em consideração do estado de saúde individual e aos controlos regulares do progresso. Se os objectivos da terapia não forem alcançados, recomenda-se um ajustamento da dose, uma alteração de outra preparação ou a adição de uma substância activa aditiva.
“Temos excelentes provas nos mais de 75 anos de idade de que beneficiam significativamente da redução do LDL como parte da prevenção secundária”, disse o Prof. Dr. Jürg Hans Beer, Director do Departamento de Medicina Interna e Médico Chefe de Medicina Interna, Kantonsspital Baden, no Congresso da Primavera da SGAIM [1]. Tanto as estatinas como as não estatinas demonstraram a sua eficácia. “Não é o efeito de classe, mas a redução na concentração LDL que é importante”, explica o orador. A hipercolesterolemia/dislipidemia é um dos mais importantes factores de risco cardiovascular que pode ser influenciado, juntamente com a hipertensão. As doenças cardiovasculares são a segunda principal causa de morte na Suíça depois do cancro, e as pessoas com mais de 65 anos têm um risco cardiovascular aumentado de acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) [2,3].
O ESC recomenda um ajustamento terapêutico individual
As actuais directrizes do ESC recomendam um tratamento de redução dos lípidos para pacientes mais velhos com doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) análogo aos pacientes mais jovens. Contudo, a prevenção primária com estatinas só é recomendada até à idade de 75 anos [2,3]. Uma avaliação individual do risco-benefício é também importante. Existe um risco potencial de interacções de estatinas relacionadas com alterações relacionadas com a idade na farmacodinâmica, bem como comorbilidades e polifarmácias que ocorrem mais frequentemente nas pessoas mais velhas. Em doentes idosos com insuficiência renal e/ou potenciais interacções, é aconselhável começar com uma dose baixa de estatina e depois titular para atingir os objectivos do tratamento com o LDL-C (“start low, go slow”). “Se o objectivo terapêutico não for alcançado dentro de 4-6 semanas*, deve ser considerada uma combinação com ezetimibe; se isto também não levar ao objectivo após 4-6 semanas, pode ser recomendada a adição de um inibidor PCSK9, sempre após a avaliação do risco”, o Prof. Beer resume a instrução relevante das directrizes do CES. As estatinas inibem a síntese do colesterol no fígado e o ezetimibe inibe a absorção do colesterol através do intestino. Os inibidores PCSK9 (alirocumab, evolocumab) são substâncias activas que levam à inibição da formação de receptores LDL no fígado.
* com a dose máxima tolerada de estatina
Estudo sobre a redução do colesterol LDL em mais de 75s
2020, uma análise secundária com dados de um total de 244 090 pacientes de 29 ensaios clínicos de 2015 a 2020 foi publicada na Lancet [4,5]. 21 492 pacientes (8,8% da população do estudo) eram ≥75 anos, dos quais 54,7% foram tratados com uma estatina, 28,9% com ezetimibe e 16,4% com um inibidor PCSK9. O período de seguimento foi entre 2,2 e 6,0 anos. A terapia de redução de lipídios em doentes do grupo etário ≥75 anos reduziu o risco de um evento cardiovascular grave**# em medida semelhante à dos doentes mais jovens. Na meta-análise, a redução do colesterol LDL reduziu o risco de eventos cardiovasculares graves? numa média de 26% (RR 0,74; 95% CI 0,61-0,89; p=0,0019) nos participantes com idades compreendidas entre ≥75 anos. A diferença na redução do risco entre pacientes <75 anos não foi significativa (RR 0,85; 95% CI 0,78-0,92; p=0,37). Os dados dos pacientes mais velhos também mostram que o risco relativo não é significativamente diferente dependendo da redução de lípidos com estatinas (RR 0,82; 95% CI 0,73-0,91) vs. não estatinas (RR 0,67; 95% CI 0,47-0,95; p=0,64). Os autores concluem que os mais velhos beneficiam tanto da terapia de redução de lipídios como os mais jovens.
** Morte cardíaca, síndrome coronária aguda incl. Enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou cirurgia de revascularização coronária (ponto final composto)
# composto, bem como cada ponto final individual
Statins: análise de risco-benefício
A terapia com estatina reduz a síntese de colesterol ao inibir a HMG-CoA redutase. A intensidade da redução da LDL varia em função da estatina, da dosagem e da predisposição genética. O Prof. Beer comenta o estado actual dos conhecimentos científicos sobre os riscos de efeitos secundários das estatinas, como se segue: Como mostram as meta-análises, não há risco acrescido de cataratas e a hipótese de um risco acrescido de hemorragia foi refutada em vários estudos. O receio de que as estatinas aumentem o risco de demência também não pôde ser confirmado empiricamente. Além disso, foi demonstrado que 0,5-2% dos doentes têm enzimas hepáticas transitórias elevadas e 1 por 100 000 têm enzimas hepáticas persistentes graves. A prevalência de proteinúria aumentada é baixa, não há provas de deterioração significativa da função renal. Relativamente à diabetes, nos grandes ensaios clínicos aleatórios, apenas 1 em cada 1000 participantes no estudo tinha desenvolvido níveis elevados de glucose, mas a Prof Beer recomenda a monitorização regular dos níveis de glucose. As directrizes do CES indicam que a hiperglicemia e a manifestação da diabetes mellitus tipo 2 como efeito secundário da terapia com estatina é um efeito dose-dependente, com os doentes mais idosos a apresentarem um risco acrescido na presença de factores de risco como a obesidade e a resistência à insulina [1,2]. No que diz respeito às queixas musculares, tinha sido encontrado um efeito nocebo nos estudos: enquanto nos estudos duplo-cegos controlados aleatoriamente só foram encontradas queixas musculares em 0,1-0,2% dos participantes, esta proporção foi de 7-29% nos estudos não cegos. Em resumo, pode-se afirmar que uma análise individual de risco-benefício é importante, especialmente em pacientes idosos, e uma mudança de preparação ou um ajustamento da dose deve ser considerado, se necessário.
Congresso: SGAIM Spring Congress 2021
Literatura:
- Cerveja JH: Para além das Directrizes: Gestão da dislipidemia nos idosos: prevenção secundária. Prof. Dr. Jürg Hans Beer, SGAIM Spring Conference, 20.05.2021
- Riesen WF, et al: Novas directrizes para a dislipidemia ESC/EAS: uma revisão anotada pela AGLA. Swiss Medical Forum, revista online, publicada em 06.01.2020, https://medicalforum.ch (última vez que se acedeu a 10.06.2021).
- Sociedade Europeia de Cardiologia: 2019 ESC Guidelines Dyslipidaemia (Gestão de). Orientações de Prática Clínica ESC. www.escardio.org/Guidelines (última chamada 10.06.2021)
- Gencer B, et al. Eficácia e segurança da redução do colesterol LDL em pacientes mais velhos: uma revisão sistemática e uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Lanceta. 2020 Nov 9: S0140-6736(20)32332-1.
- Gencer B, et al: Eficácia da Redução do Colesterol Lipoproteico de Baixa Densidade em Sujeitos Idosos: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise de Ensaios Controlados Aleatórios. Resumo 13787, Sessões Científicas Virtuais AHA 2020, 13-17 Nov.
- Rosemann A, et al: Hyperlipidaemia. medix Guideline, última revisão: 07/2020, www.medix.ch (último acesso 11.06.2021).
- C. Eficácia e segurança da terapia com estatinas em pessoas idosas: uma meta-análise dos dados individuais dos participantes de 28 ensaios controlados aleatorizados. Lanceta 2019;393: 407-441
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 42-43 (publicado 29.6.21, antes da impressão).
