Ainda um desafio terapêutico

As onicomicoses ainda são difíceis de tratar, apesar da elevada eficácia dos antimicóticos. Como proceder com a doença das unhas mais comum de todas?

As infecções do órgão das unhas com fungos são normalmente chamadas onicomicoses. Representam um grupo de diferentes doenças que diferem em termos de patogénico, duração e, sobretudo, as estruturas primárias das unhas doentes. Esta diferenciação é também de grande importância para a terapia em particular.

Espectro de agentes patogénicos

Os agentes patogénicos mais comuns das onicomicoses clássicas são as dermatófitas, que possuem enzimas especiais para a digestão da queratina. De longe o dermatófito mais comum é Trichophyton (T.) rubrum, seguido de T. interdigitale (mentagrophytes) . Todas as outras dermatófitas causam onicomicose com muito menos frequência. Entre as leveduras, as espécies de Candida são as mais comuns – encontram-se preferencialmente na paroníquia crónica dos dedos. Os bolores foram durante muito tempo controversos como agentes patogénicos, mas espécies que antes eram muito raras estão agora a ser observadas com frequência crescente, por exemplo, espécies de Fusarium. Na maioria dos casos, não é possível identificar o patogénico do ponto de vista clínico (Tab. 1) [1].

Frequência

A prevalência da onicomicose é relatada de forma muito diferente. Os homens parecem contrair a doença com um pouco mais de frequência, por exemplo, no Reino Unido, foi encontrada uma prevalência de 2,6% para as mulheres e 2,8% para os homens. Globalmente, diz-se que cerca de 3-8% da população sofre de onicomicose, mas foram detectadas frequências de 8-40% em diferentes grupos profissionais. A infestação de unhas é encontrada em 20-30% dos doentes com tinea pedum. A frequência aumenta proporcionalmente com a idade [2]. Aparentemente, existe uma susceptibilidade autossómica dominante à onicomicose, ou seja, uma dispersão vertical é preferivelmente observada na família [3]. As pessoas que sofrem de psoríase são mais propensas a ter uma infecção por fungos nas unhas. As unhas dos pés são sete a dez vezes mais susceptíveis de serem afectadas porque crescem três vezes mais lentamente. Nos doentes imunocomprometidos, devem ser sempre considerados agentes patogénicos raros, que são muitas vezes muito difíceis de tratar. As infecções mistas são responsáveis por cerca de 5% de todas as onicomicoses [4].

Tipos de onicomicose

A diferenciação das onicomicoses (OM) de acordo com a via da infecção e a clínica resultante é clinicamente significativa porque também explica a gravidade e ajuda a determinar as perspectivas de tratamento [5].

De longe a forma mais comum é o OM subungual distal-lateral, no qual o fungo patogénico penetra da pele da ponta do dedo do pé ou do pé para o hiponíquio e daqui para o leito das unhas. Inicialmente, existe uma ligeira hiperqueratose do leito distal do prego, que aumenta lentamente e pode levantar o prego. Gradualmente, a parte distal do prego torna-se turva e opaca. Histologicamente, pode-se ver que os fungos estão predominantemente na queratose subungueal e que o prego sobrejacente é uma barreira e não o principal alvo de infecção. O fungo espalha-se lentamente na proximidade e pode atingir a matriz (Fig. 1-3) . A fronteira proximal tem muitas vezes uma forma irregular. Uma risca amarela afunilada desenvolve-se ocasionalmente sob as unhas dos pés – é extremamente rica em fungos, que aqui consistem em esporos e filamentos fúngicos muito curtos e têm uma parede celular muito espessa. Este fenómeno é também chamado dermatofitoma. Após durar frequentemente anos, o prego inteiro pode ser afectado e eventualmente destruído.

A onicomicose superficial branca (WSO) caracteriza-se por manchas irregulares brancas calcárias na superfície das unhas dos pés. É causado principalmente por T. mentagrophytes . Esta forma clássica deve ser distinguida do mais raro WSO das unhas, que é causado por T. rubrum e se encontra quase exclusivamente em doentes com SIDA. Aqui a coloração branca é mais nublada do que gessada.

Outra forma de OM é o OM subungueal proximal branco, em que o fungo se espalha pela cutícula e ao longo da parte inferior da parede proximal das unhas em direcção à matriz. Quando é atingido, o fungo torna-se devidamente incorporado no prego recém-formado e pode penetrar em todas as camadas do prego. Isto afecta a coerência visual da placa do prego e o prego aparece branco.

Uma forma rara é Endonyx-OM. Os agentes patogénicos são quase exclusivamente T. soudanense e T. violaceum, que são também agentes patogénicos conhecidos da tinea capitis. Aqui, apenas a placa do prego é afectada. Histologicamente, os fungos são vistos nas camadas do meio do prego.

Candida albicans tem enzimas que também podem clivar queratina. Em países quentes, uma infecção muito semelhante à onicomicose subungueal distal pode ser causada, mas em climas temperados é geralmente uma infecção da unha proximal com paroníquia. Nos recém-nascidos, Candida albicans ocasionalmente causa OM subungual proximal.

Todas as diferentes formas de OM podem evoluir para OM distrófico total, onde o prego é completamente destruído. Desde o início, a infecção das unhas que ocorre no contexto da candidíase mucocutânea crónica é totalmente distrófica [6].

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial mais importante é a psoríase das unhas (Fig. 4), que tem muitas semelhanças clínicas e histológicas com a OM. Manchas de manchas, pitting, manchas de óleo, onicólise distal e amarelamento são características. A onicólise mecanicamente induzida é frequentemente encontrada nos dedos dos pés devido à sobreposição de dedos dos pés e fricção. Lichen planus unguium mostra predominantemente ranhuras longitudinais e defeitos superficiais e é propenso a cicatrizes irreversíveis com formação de pterígio. O eczema das unhas caracteriza-se por covinhas irregulares e ranhuras e sulcos transversais, e frequentemente paroníquia devido ao envolvimento da parede das unhas. A chamada “síndrome dos 20 caracóis” ocorre de preferência em crianças e caracteriza-se por unhas ásperas. Pode ser idiopático ou ocorrer no contexto de eczema atópico, psoríase ou líquen plano. A onicogripiose caracteriza-se por um espessamento maciço da maioria das unhas dos pés, que ocasionalmente está micoticamente infectada. A Pseudomonas aeruginosa também gosta de colonizar unhas infectadas por fungos. Não é raro as unhas da psoríase terem uma infecção fúngica adicional, e também é possível a micose noutras doenças das unhas. A paroníquia é mais frequentemente causada por alergias do que por Candida. Também pode ser difícil distinguir entre artefactos, por exemplo, empurrar compulsivamente a parede proximal das unhas ou a onicotilomania.

Diagnósticos

Se houver suspeita de onicomicose, o diagnóstico deve ser sempre confirmado, por exemplo, por uma preparação directa, cultura e/ou histologia das unhas. Esta última tem cerca de duas vezes mais probabilidades de ser positiva do que a cultura, que é muitas vezes falsamente negativa, e pode distinguir entre contaminação e infecção verdadeira (Fig. 5) [7]. O material deve ser retirado do bordo proximal da infecção sob a unha em oncomicose subungueal distal-lateral (DLSO), raspado da superfície da unha no WSO, e um murro na placa da unha pode confirmar o diagnóstico em OM subungueal proximal. Os métodos mais recentes incluem a reacção em cadeia da polimerase (PCR) e a ionização por laser de dessorção assistida por matriz/espectroscopia de massa “time-of-flight” (MALDI-TOF), mas estes são dispendiosos e ainda não estão amplamente disponíveis. Não só a detecção de fungos em geral, mas também a diferenciação dos vários fungos patogénicos é de grande importância para o tratamento. Em caso de testes micológicos negativos e de suspeita contínua de infecção fúngica, os testes devem ser repetidos. Um resultado positivo é também a justificação para a terapia antifúngica normalmente mais longa.

Tratamento

As onicomicoses são as micoses mais difíceis de tratar, e a terapia geralmente demora mais tempo. Basicamente, inclui medidas gerais de higiene, bem como tratamentos mecânicos, tópicos e sistémicos.

Manter os pés secos, tratar a lata da pele circundante e evitar calçado hermético são importantes, especialmente para a prevenção da recorrência. No caso de paroníquia, o contacto com a humidade deve ser mantido a um nível mínimo e totalmente evitado com carne, peixe, vegetais frescos e fruta.

As unhas espessas e a hiperqueratose subungueal devem ser removidas mecanicamente tanto quanto possível, de preferência após amolecimento das massas córneas com 40% de pasta de ureia. A pele circundante é colada com fita adesiva e a pasta é aplicada na unha tão espessa como a parte de trás de uma faca, depois deixada sob um penso oclusivo durante três a cinco dias. As partes doentes do prego amolecem muito mais rapidamente e podem ser facilmente cortadas ou raspadas. Geralmente, isto tem de ser repetido algumas vezes até que todo o material infectado seja removido. A isto segue-se o tratamento fúngico propriamente dito.

De acordo com o consenso geral, o tratamento local só é útil em casos de infestação de um máximo de um terço do prego e quando a matriz ainda não foi atingida. As soluções antifúngicas e os cremes não são eficazes. Amorolfine 5% e ciclopirox 8% estão disponíveis sob a forma de verniz. O verniz amorolfine é aplicado uma vez por semana, ciclopirox diariamente. Uma nova base de tinta hidrossolúvel à base de hidroxipropil quitosano parece ser superior. No entanto, as taxas de cura do tratamento com laca, mesmo após a lavagem química prévia das unhas, são de apenas 5 a um máximo de 15%. Os novos medicamentos para o tratamento tópico OM são efinaconazol 10% e tavaborol 5%. São aprovados nos EUA e muito caros, as taxas de sucesso são ligeiramente melhores do que com as lacas disponíveis aqui. No Japão, o luliconazol também está disponível para o tratamento das unhas. Terbinafina 10% em base de tinta não está disponível comercialmente, mas foi testada em várias ocasiões.

O tratamento sistémico com antimicóticos é superior à terapia local [8]. O primeiro agente oralmente activo contra dermatófitos foi o griseofulvina, que é, no entanto, praticamente pouco utilizado hoje em dia. As taxas de cura eram baixas e a duração do tratamento muito longa. A primeira preparação sistemicamente utilizada foi o cetoconazol, que causou reacções tóxicas idiopáticas graves no fígado em casos isolados e agora só é comercializada para outras indicações. Os sucessos no tratamento da onicomicose e da candidíase mucocutânea crónica foram impressionantes. O medicamento de seguimento itraconazol é agora o antifúngico com o mais amplo espectro contra dermatófitos, leveduras e bolores. Recomenda-se um período de tratamento de dois a três meses para micoses de unhas, e de três a quatro meses para unhas dos pés. A chamada terapia de impulso com 400 mg/dia durante uma semana por mês é igual à terapia contínua com 200 mg diários e poupa metade da substância. A tolerabilidade do itraconazol é geralmente muito boa, a interferência com outros medicamentos é possível. A droga de eleição para a onicomicose dermatofítica é a terbinafina, que é recomendada a 250 mg diários durante dois a três meses para a onicomicose dos dedos e três a quatro meses para a onicomicose dos dedos dos pés. Em estudos comparativos, a terbinafina era claramente superior tanto ao itraconazol como ao fluconazol. Fluconazole foi recomendado como alternativa na dosagem de 150-450 mg/semana e deve ser administrado até à cura. Apesar dos bons valores in vitro, as taxas de cura dos antifúngicos orais têm ficado aquém das expectativas.

Vários estudos têm demonstrado que o tratamento combinado tópico e oral com vernizes e comprimidos é claramente superior à monoterapia. Isto aplica-se à terbinafina e ao itraconazol, bem como à amorolfina e ao ciclopirox.

Os lasers foram aprovados pela FDA para “melhoria temporária da aparência das unhas”. Estudos críticos não demonstraram qualquer efeito para além da cosmética [9].

Profilaxia de recaída

Os pacientes com onicomicose têm um risco muito elevado de recaída mesmo após a cura. Por um lado, isto pode ser devido a resíduos subclínicos da infecção fúngica, micose insuficientemente tratada da pele circundante, factores predisponentes persistentes tais como circulação periférica inadequada, danos traumáticos nas unhas, imunodeficiências, etc., mas por outro lado, pode também ser devido a uma reinfecção na própria casa do paciente, onde permaneceram escamas córneas, nas quais os esporos fúngicos podem sobreviver por mais de 20 anos. Portanto, o tratamento tópico a longo prazo, o uso de pós antimicóticos para calçado e a desinfecção parecem fazer sentido. [10].

Perspectivas

As onicomicoses ainda representam um desafio terapêutico, apesar de medicamentos antifúngicos altamente eficazes. Devem ainda ser tratados, pois são muito mais do que um problema cosmético. É de esperar que a investigação continue a procurar medicamentos bem tolerados e altamente eficazes.

Literatura:

1. Haneke E: Infecções fúngicas do prego. Semin Dermatol 1991; 10: 41-53.
2. Burzykowski T, et al: Alta prevalência de doenças dos pés na Europa: resultados do Projecto Achilles. Mycoses 2003; 46: 496-505.
3. Zaias N, et al: Autosomal dominant pattern of distal subungual onychomycosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 302-304.
4. Denning DW, et al: Fungal nail disease: a guide to good practice (relatório de um Grupo de Trabalho da British Society for Medical Mycology). Br Med J 1995; 311: 1277-1281.
5. Haneke E: Biópsias de unhas em onicomicose. Mycoses 1985; 28: 473-480.
6. Baran R,et al: Uma nova classificação das onicomicoses. Br J Dermatol 1988; 139: 567-571.
7. Haneke E: Significado da histologia das unhas para o diagnóstico e terapia das onicomicoses. Ärztl Kosmetol 1988; 18: 248-254.
8. Gupta AK, Daigle D, Folley KA: meta-análise em rede de tratamentos de onicomicose. Skin Append Dis 2015; 1: 74-81.
9. Gupta AK, Simpson FC: Terapia laser para onicomicose. J Cutan Med Surg 2013; 17: 301-307.
10. Baran R, et al: Onychomycosis.^2ª ed. Taylor & Francis, Oxon 2006.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(1): 17-20