Alinhamento dos cuidados com o paciente

A medicina centrada no paciente, que respeita e integra preferências, valores ou necessidades individuais, tornou-se cada vez mais importante nos últimos anos nos cuidados ao paciente. Nos cuidados clínicos, é portanto importante que permitamos aos nossos pacientes ter uma palavra a dizer nas decisões relativas aos seus tratamentos, ou pelo menos envolvê-los no processo de tomada de decisões.

A medicina centrada no doente respeita e integra preferências, valores e necessidades individuais [1–3] e tornou-se cada vez mais importante nos cuidados ao doente nos últimos anos. Nos cuidados clínicos, é portanto importante que permitamos aos nossos pacientes tomar decisões sobre os seus tratamentos, ou pelo menos envolvê-los no processo de tomada de decisões [3].

Durante a hospitalização, as rondas diárias na enfermaria formam a base da medicina centrada no doente. Numerosos estudos sublinham a importância das rondas de enfermaria e mostram que podem contribuir para uma melhor qualidade dos cuidados, segurança dos doentes e melhores resultados para os doentes [4–6]. Como encontro entre doentes, médicos e enfermeiros, oferecem à equipa de tratamento a oportunidade de estabelecer uma relação com o doente, de os informar sobre a sua doença, de discutir a terapia em curso ou de avaliar em conjunto outras etapas de diagnóstico [5,7].

As decisões relativas ao tratamento de um paciente são muitas vezes tomadas durante as visitas do médico chefe. Durante a visita de um médico chefe, os médicos assistentes apresentam geralmente o historial médico dos seus pacientes à equipa de tratamento. A apresentação pode ter lugar directamente na cabeceira do paciente ou em frente da porta. Ambos os modos são prática comum nos cuidados clínicos.

A discussão interdisciplinar do historial médico directamente à cabeceira do paciente permite ao paciente participar activamente no tratamento. Além disso, o paciente pode obter informações sobre a sua história médica através da discussão do caso. Contudo, estas discussões, pelo menos do lado médico, são geralmente de natureza académica e contêm terminologia médica, com a qual os pacientes normalmente não estão familiarizados. Isto pode levar a que os pacientes não compreendam as coisas correctamente ou até mesmo a interpretá-las mal. A complexidade e o volume da informação médica, bem como a partilha de informação sensível à cabeceira do leito, podem também levar a confusão, desconforto e mal-entendidos, e possivelmente afectar os conhecimentos dos doentes [8–10]. O conhecimento e a compreensão do paciente, por sua vez, são considerados importantes preditores de uma adesão ao tratamento bem sucedida [11–13].

Se a apresentação do caso e as discussões académicas não se realizarem directamente à cabeceira do paciente, pode ser explicado aos pacientes um resumo “amigo do paciente” para depois os informar sobre o que foi discutido. No entanto, as potenciais desvantagens deste tipo de visitas são que os doentes podem estar menos envolvidos, a tomada de decisões pode ser menos transparente e a equipa de cuidados pode passar menos tempo com o doente.

Até à data, poucos estudos investigaram se a apresentação do paciente directamente à cabeceira do paciente durante as rondas tem um impacto positivo ou negativo nos resultados centrados no paciente, tais como compreensão, satisfação ou percepção da qualidade dos cuidados de saúde.

Uma meta-análise de 2019, que incluiu cinco ensaios aleatorizados, não conseguiu mostrar uma diferença na satisfação ou conhecimento dos doentes [14]. Uma conclusão semelhante foi alcançada numa revisão sistemática americana que comparou as apresentações de cabeceira com outros tipos de apresentações de pacientes em medicina interna, cirurgia e unidades de cuidados intensivos e não encontrou qualquer efeito nos resultados centrados no paciente [15].

No entanto, os estudos incluídos em ambos os trabalhos foram de qualidade baixa a moderada, mostraram uma marcada heterogeneidade em termos de resultados relatados e tinham recrutado apenas pequenas populações de pacientes. Uma vez que as evidências até à data não permitiram quaisquer recomendações, a questão levantou-se na prática clínica sobre se é útil durante as rondas de enfermaria discutir todas as considerações diagnósticas ou aspectos terapêuticos directamente à cabeceira do paciente ou se esta abordagem é mais susceptível de causar confusão ou mesmo desconfiança entre os nossos pacientes.

A falta de provas levou os hospitais a variar a localização da apresentação dos doentes durante a visita, de acordo com a preferência das pessoas envolvidas [16–18].

Apresentação do caso à beira da cama versus à porta – um estudo multicêntrico randomizado e a sua relevância clínica

O ensaio BEDSIDE-OUTTSIDE, um estudo multicêntrico randomizado da Suíça, investigou a influência do tipo de apresentação do paciente (à cabeceira do leito vs. fora do quarto do paciente) na compreensão e percepção da qualidade dos cuidados de saúde por parte dos pacientes [19].

O estudo BEDSIDE-OUTTSIDE foi realizado em três hospitais universitários suíços e os seus resultados foram publicados na revista Annals of Internal Medicine [19]. Para este estudo, foram incluídos pacientes consecutivos na admissão hospitalar que tiveram a sua primeira visita de consultor-chefe. Foram excluídos pacientes com deficiência cognitiva, deficiência auditiva, pacientes que não conseguiam compreender a(s) língua(s) local(is), e pacientes que tinham sido previamente inscritos no estudo ou que não deram o consentimento informado. Os pacientes foram então distribuídos aleatoriamente ao “grupo de cabeceira de cama” (apresentação dos pacientes à cabeceira de cama) ou ao “grupo externo” (apresentação dos pacientes fora do quarto do paciente).

No grupo de cabeceira, as apresentações de casos e/ou discussões académicas tiveram lugar sem discussão prévia à porta, directamente à cabeceira do paciente. No grupo externo, as apresentações e discussões de casos de pacientes tiveram lugar principalmente no corredor sem a presença do paciente. A equipa de tratamento entrou então no quarto e deu aos pacientes um breve resumo da situação médica, e conduziu o resto da enfermaria à cabeceira do paciente.

O ensaio BEDSIDE-OUTTSIDE é o primeiro grande ensaio multicêntrico randomizado a mostrar que as visitas à cabeceira do leito não afectam negativamente o conhecimento dos nossos pacientes. Os pacientes do grupo de beira do leito tinham conhecimentos subjectivos semelhantes aos dos pacientes aleatorizados para o grupo externo (média, ± SD) (79,5 ± 21,6 vs. 79,4 ± 19,8, diferença ajustada 0,09 (95% CI -2,58 a 2,76; p=0,95) (Tab. 1). Os conhecimentos objectivos classificados pela equipa do estudo também não diferiram.

Em termos de eficiência temporal, as apresentações dos pacientes à cabeceira do leito foram consideradas mais eficientes em termos de tempo do que as apresentações dos pacientes fora do quarto (média, ± SD) (11,9 ± 4,9 vs. 14,1 ± 5,7 minutos, diferença ajustada -2,3 minutos (95% CI -3,0 a -1,6; p<0,001). As visitas de cabeceira foram assim, em média, 2,3 minutos mais curtas, o que pode muito bem ser relevante para a duração total da visita.

No entanto, o contacto directo médico-paciente foi mais longo no grupo de beira de cama. Além disso, os pacientes do grupo de beira de cama estimaram que os seus médicos gastavam cerca de 15 minutos mais por dia no seu tratamento. Mesmo que a diferença pareça pequena à primeira vista, este resultado pode ter importantes efeitos socioeconómicos. Assumindo que uma equipa de tratamento visita 20 pacientes, a diferença de tempo entre as visitas à cabeceira da cama e as visitas ao exterior pode chegar a cerca de 45 minutos. A tarefa central do tratamento hospitalar é proporcionar o melhor cuidado possível aos pacientes. Mas especialmente em tempos de DRG e pandemias, os recursos são muitas vezes limitados e a carga de trabalho elevada. As visitas de cabeceira parecem ser uma forma de poupar tempo sem afectar negativamente o conhecimento dos nossos pacientes.

Por outro lado, os doentes aleatorizados para o grupo da cabeceira eram significativamente mais propensos a referir que se sentiam confusos com a terminologia médica (rácio de risco ajustado 7,58 (3,67-11,49); p<0,001) ou mesmo confusos com a discussão académica (rácio de risco ajustado 2,89 (0,30-5,49); p=0,029). Estes resultados estão de acordo com os resultados de um estudo americano de 1997, que foram publicados no New England Journal of Medicine [20]. Lehmann et al. descobriu que parece haver uma associação entre o nível de educação dos pacientes e a sua confusão ou incerteza. Os pacientes com um baixo nível de literacia de saúde, em particular, têm dificuldade em compreender os termos ou contextos médicos. Um inquérito suíço de 2019-2021 mostrou que cerca de metade da população tem baixa literacia sanitária. As discussões académicas envolvendo o uso de terminologia médica durante as visitas de cabeceira poderiam causar confusão e incerteza para estes pacientes em particular. Há alguns anos, o British Royal College of General Practitioners apelou aos médicos para que falassem devagar e evitassem o jargão médico [21]. Mesmo termos como “crónicos” ou “resultados positivos” não são familiares a muitos pacientes e o seu significado não é, portanto, claro. A falta de compreensão da sua própria doença e do seu tratamento pode, por sua vez, levar a que os pacientes sejam internados mais frequentemente numa emergência ou sofram de problemas de saúde graves [22]. Portanto, é elementar que prestemos atenção à expressão amiga do paciente e evitemos termos técnicos, especialmente durante as visitas de cabeceira.

A comunicação centrada no paciente pode levar a uma melhor compreensão da situação de saúde do paciente e assim facilitar o seu envolvimento na tomada de decisões durante as rondas da enfermaria.

Uma análise secundária do ensaio BEDSIDE-OUTTSIDE mostrou que cerca de 80% dos doentes querem estar envolvidos em decisões médicas ou mesmo tomar as suas próprias decisões [23]. A preferência dos pacientes por estarem ou não envolvidos na tomada de decisões foi um preditor importante da percepção da qualidade dos cuidados de saúde no estudo. Os pacientes que queriam tomar as suas próprias decisões estavam significativamente menos satisfeitos com a sua estadia no hospital e tinham menos confiança nos seus médicos e enfermeiros. Portanto, é vantajoso aqui – especialmente para decisões importantes – trabalhar e ter em conta a preferência do paciente.

Além disso, o ensaio BEDSIDE-OUTTSIDE descobriu que questões sensíveis tais como comorbilidades psiquiátricas, falta de adesão ao tratamento ou ambiguidades médicas foram significativamente menos abordadas durante as visitas de cabeceira (odds ratio ajustado 0,72 (0,54-0,97); p=0,033). Poder-se-ia supor que durante as visitas de cabeceira, questões sensíveis não foram discutidas em frente de outros colegas doentes por razões de confidencialidade. Contudo, o estudo descobriu que a equipa de tratamento não abordou aspectos sensíveis mesmo durante os interrogatórios após a visita, ignorando-os assim completamente. Estudos mais antigos mostram, contudo, que temas sensíveis como o bem-estar psicológico ou a experiência de doença subjectiva são considerados pelos doentes como temas prioritários de uma visita e devem, portanto, ser abordados [24].

Numa análise secundária posterior do ensaio BEDSIDE-OUTTSIDE, os autores investigaram a comunicação interprofissional durante as rondas das enfermarias e a preferência de médicos e enfermeiros em relação ao tipo de apresentações dos pacientes [25]. Descobriu-se que os prestadores de cuidados preferiam visitas de cabeceira porque se sentiam mais integrados e valorizados e tinham a impressão de que podiam exprimir melhor as suas próprias preocupações. Uma razão poderia ser que as visitas externas são mais orientadas academicamente e têm um maior enfoque no ensino aos residentes do que nos aspectos práticos dos cuidados aos doentes. Isto pode resultar num menor envolvimento das enfermeiras aqui, ao mesmo tempo que se envolvem mais em discussões centradas no paciente à beira do leito.

Os médicos, por outro lado, favoreceram as visitas externas porque se sentiram menos desconfortáveis a discutir questões sensíveis. As técnicas de comunicação que tornam mais fácil levantar questões sensíveis poderiam assim aumentar a confiança no tratamento das mesmas e assim a satisfação dos médicos com as visitas de cabeceira.

Como pode ser optimizada a comunicação?

No período que antecedeu a conferência, foi também discutido a nível médico-político que a falta de competências comunicativas por parte dos médicos se devia principalmente a um “programa de estudos deficiente, demasiado somático, orientado para os factos e para o desempenho” [26].

Em numerosos países europeus, o programa de estudo “Medicina Humana” foi reformado nos últimos anos, no âmbito do Processo de Bolonha. A faculdade de medicina da Universidade de Basileia utilizou a mudança para uma estrutura de Bacharelato/Mestrado para implementar um currículo longitudinal “competências sociais e de comunicação” [27]. Desde o primeiro bacharelato até ao primeiro ano de Mestrado, as competências comunicativas são ensinadas longitudinalmente em conjunto com o conteúdo clínico. Estas incluem técnicas centradas no paciente (abertura do espaço), tais como ESC (esperar, repetir, espelhar, resumir) ou responder às emoções com a ajuda do modelo NURSE (Naming emotion, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring), bem como técnicas centradas no médico, tais como estruturar explicitamente a conversa. Além disso, as técnicas de comunicação “Shared decision-making”, “Motivational Interviewing” e “Breaking bad news” são ensinadas em palestras e workshops práticos. O objectivo do currículo é que os pacientes não sejam apenas experimentados como “casos de doença” somáticos, mas que os estudantes também compreendam o significado da doença para o indivíduo e aprendam a abordar questões e aspectos emocionais. Numerosos estudos na área da educação dos estudantes mostram que as competências comunicativas podem ser ensinadas e as competências dos futuros médicos podem ser melhoradas [28].

A importância da comunicação em medicina foi sublinhada por um relatório de situação histórico sobre a comunicação no sistema de saúde do Reino Unido apoiado pela Fundação Marie Curie [29]. O relatório concluiu que a má comunicação no sector da saúde tem um impacto negativo na qualidade dos cuidados médicos e nos resultados dos pacientes. Além disso, os autores descobriram que a má capacidade de comunicação desperdiça recursos, cujos danos foram estimados pelos autores em £1 bilião/ano no Reino Unido. Além disso, as competências comunicativas são capazes não só de aumentar a satisfação dos nossos pacientes, mas também de reduzir a taxa de burnout do pessoal médico.

As competências comunicativas são consideradas por muitas sociedades profissionais como uma competência médica essencial, o que levou ao facto de o conteúdo pedagógico sobre competências comunicativas fazer agora parte do catálogo obrigatório de disciplinas nas universidades médicas na Suíça. Os médicos em formação complementar em hematologia/oncologia devem completar vários dias de formação em comunicação a fim de obter o título de especialista, uma vez que a comunicação e a resposta às necessidades psicossociais dos doentes é considerada uma componente elementar dos cuidados de alta qualidade para os doentes com cancro [30]. Por outro lado, a formação contínua de outros empregados no sector da saúde é muitas vezes menos claramente descrita.

A formação regular em comunicação para todo o pessoal médico, que retoma exemplos típicos da vida clínica diária (tais como conversas durante uma ronda de enfermaria), poderia dar um contributo importante para reduzir mal-entendidos e aumentar a satisfação dos pacientes. São também necessárias mais provas em áreas clinicamente relevantes e comunicativamente desafiantes, para que estas possam ser adequadamente incorporadas no ensino e na formação contínua. No que respeita à comunicação das visitas, deve ser dada especial atenção à comunicação mais centrada no paciente durante as visitas, a fim de evitar confusão e incerteza e de dar aos pacientes espaço para falar sobre temas e questões que lhes sejam relevantes. Por parte da equipa de tratamento, é também importante desenvolver técnicas que facilitem a abordagem profissional de questões sensíveis, sem perturbar ou desprezar os pacientes, especialmente durante as visitas de cabeceira.

Mensagens Take-Home

• As rondas são uma base elementar de cuidados centrados no doente.
• As apresentações de cabeceira são mais eficazes em termos de tempo, mas podem causar mais confusão e incerteza.
• A formação em competências de comunicação pode contribuir para melhorar os cuidados ao paciente e é, portanto, uma competência médica essencial que pode ser aprendida.

Literatura:

1. Daschle T, Domenici P, Frist W, et al.: Prescription for patient-centered care and cost containment. N Engl J Med 2013; 369(5): 471–474; doi: 10.1056/NEJMsb1306639.
2. Stewart M: Towards a global definition of patient centred care. BMJ 2001; 322(7284): 444–445; doi: 10.1136/bmj.322.7284.444.
3. Bardes CL: Defining «patient-centered medicine». N Engl J Med 2012; 366(9): 782–783; doi: 10.1056/NEJMp1200070.
4. Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S: Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD000072; doi: 10.1002/14651858.CD000072.pub2.
5. O’Mahony S, Mazur E, Charney P, et al.: Use of multidisciplinary rounds to simultaneously improve quality outcomes, enhance resident education, and shorten length of stay. J Gen Intern Med 2007; 22(8): 1073–1079M; doi: 10.1007/s11606-007-0225-1.
6. Pucher PH, Aggarwal R, Darzi A: Surgical ward round quality and impact on variable patient outcomes. Ann Surg 2014; 259(2): 222-226; doi: 10.1097/SLA.0000000000000376.
7. Royal College of Physicians RCoN. Ward rounds in medicine: principles for best practice. 2015 (London: RCP, 2012.).
8. Chapple A, Campion P, May C: Clinical terminology: anxiety and confusion amongst families undergoing genetic counseling. Patient education and counseling 1997; 32(1–2): 81–91.
9. Hadlow J, Pitts M: The understanding of common health terms by doctors, nurses and patients. Soc Sci Med 1991; 32(2): 193–196.
10. Chapman K, Abraham C, Jenkins V, et al.: Lay understanding of terms used in cancer consultations. Psycho-oncology 2003; 12(6): 557–566; doi: 10.1002/pon.673.
11. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, et al.: Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care 2002; 40(9): 794–811; doi: 10.1097/00005650-200209000-00009.
12. Conn VS, Ruppar TM, Enriquez M, et al.: Patient-Centered Outcomes of Medication Adherence Interventions: Systematic Review and Meta-Analysis. Value Health 2016; 19(2): 277–285; doi: 10.1016/j.jval.2015.12.001.
13. Clarke C, Friedman SM, Shi K, et al.: Emergency department discharge instructions comprehension and compliance study. CJEM 2005; 7(1): 5–11; doi: 10.1017/s1481803500012860.
14. Gamp M, Becker C, Tondorf T, et al.: Effect of Bedside vs. Non-bedside Patient Case Presentation During Ward Rounds: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med 2019; 34(3): 447–457; doi: 10.1007/s11606-018-4714-1.
15. Ratelle JT, Sawatsky AP, Kashiwagi DT, et al.: Implementing bedside rounds to improve patient-centred outcomes: a systematic review. BMJ Qual Saf 2019; 28(4): 317–326; doi: 10.1136/bmjqs-2017-007778.
16. Gonzalo JD, Chuang CH, Huang G, et al.: The return of bedside rounds: an educational intervention. J Gen Intern Med 2010; 25(8): 792-798; doi: 10.1007/s11606-010-1344-7.
17. Stickrath C, Noble M, Prochazka A, et al.: Attending rounds in the current era: what is and is not happening. JAMA Intern Med 2013; 173(12): 1084–1089; doi: 10.1001/jamainternmed.2013.6041.
18. Peters M, Ten Cate O: Bedside teaching in medical education: a literature review. Perspect Med Educ 2014; 3(2): 76–88; doi: 10.1007/s40037-013-0083-y.
19. Becker C, Gamp M, Schuetz P, et al.: Effect of Bedside Compared With Outside the Room Patient Case Presentation on Patients’ Knowledge About Their Medical Care: A Randomized, Controlled, Multicenter Trial. Ann Intern Med 2021; 174(9): 1282–1292; doi: 10.7326/M21-0909.
20. Lehmann LS, Brancati FL, Chen MC, et al.: The effect of bedside case presentations on patients’ perceptions of their medical care. N Engl J Med 1997; 336(16): 1150–1155; doi: 10.1056/NEJM199704173361606.
21. Rimmer A: Doctors must avoid jargon when talking to patients, royal college says. BMJ 2014; 348: g4131.
22. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al.: Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 2011; 155(2): 97-107; doi: 10.7326/0003-4819-155-2-201107190-00005.
23. Becker C, Gross S, Gamp M, et al.: Patients’ Preference for Participation in Medical Decision-Making: Secondary Analysis of the BEDSIDE-OUTSIDE Trial. J Gen Intern Med 2022; doi: 10.1007/s11606-022-07775-z.
24. Köhle K, Raspe H: Das Gespräch während der ärztlichen Visite. München-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1982.
25. Gross S, Beck K, Becker C, et al.: Perception of physicians and nursing staff members regarding outside versus bedside ward rounds: ancillary analysis of the randomised BEDSIDE-OUTSIDE trial. Swiss Med Wkly 2022; 152: w30112; doi: 10.4414/smw.2022.w30112.
26. Geisler L: Kommunikation bei der Patientenvisite – Ausdruck unserer ethischen Werthaltung 2003 [Available from: www.linus-geisler.de/vortraege/0314patientenvisite.html, accessed October 5, 2022].
27. Kiessling C, Langewitz W: The longitudinal curriculum «social and communicative competencies» within Bologna-reformed undergraduate medical education in Basel. GMS Z Med Ausbild 2013; 30(3): Doc31; doi: 10.3205/zma000874.
28. Smith S, Hanson JL, Tewksbury LR, et al.: Teaching patient communication skills to medical students: a review of randomized controlled trials. Eval Health Prof 2007; 30(1): 3–21; doi: 10.1177/0163278706297333.
29. McDonald A: A long and winding road: improving communication with patients in the NHS. London, 2016.
30. Adler NE, Page AEK, eds. Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs. Washington (DC) 2008.

InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 11–15