O foco do 9º Dia da Hipertensão de Zurique foi nas alterações às Directrizes Europeias de Hipertensão e no tratamento de importantes doenças concomitantes ou secundárias, tais como a fibrilação atrial.
(rs) Provavelmente a mudança mais marcante nas directrizes ESC/ESH dizia respeito ao relaxamento dos valores-alvo de pressão sanguínea em diabéticos. Enquanto um valor-alvo sistólico de <140 mmHg continua a aplicar-se a doentes com risco baixo a moderado (Kl. 1 Nível B), o valor-alvo sistólico para diabéticos (Kl. 1 Nível A) elevado para 135 mmHg. A razão para isto é a falta de provas para a redução de eventos cardiovasculares a um valor sistólico alvo de <130 mmHg. Embora as directrizes anteriores não dessem uma recomendação clara para o início da terapia anti-hipertensiva em pessoas com mais de 80 anos de idade, o tratamento é agora aconselhado neste grupo etário a partir de um valor de tensão arterial sistólica de >160 mmHg. Para o valor diastólico, aplica-se um valor limite de <90 mmHg, independentemente da idade. Uma excepção são os diabéticos, a quem se destina um valor-alvo de <85 mmHg.
Das directrizes anteriores, sabe-se qual é a recomendação para a melhor prevenção e quantificação do risco cardiovascular global. A recomendação de estratificação do risco utilizando a Avaliação Sistemática do Risco Coronário (SCORE) [1] aplica-se agora também a doentes assintomáticos com tensão arterial elevada (cl. 1 nível B). O risco resultante de 10 anos de um evento cardiovascular fatal determina o curso de acção futura.
Tratamento anti-hipertensivo
Se dependesse do orador e director adjunto da clínica de cardiologia do Hospital Universitário de Zurique, Prof. Frank Ruschitzka, MD, as recomendações terapêuticas teriam mais em conta as diferenças entre as classes de medicamentos recomendados. Referiu-se principalmente aos resultados favoráveis dos ensaios com inibidores da ECA ADVANCE [2], HYVET [3] e ASCOT [4], que mostraram uma redução significativa dos pontos finais difíceis. Tendo em conta os resultados dos estudos ASCOT [4] e ACCOMPLISH [5], o cardiologista recomendou a amlodipina antagonista do cálcio como o parceiro de combinação preferido para os inibidores da ECA. A combinação tinha mostrado benefícios em termos de morbilidade e mortalidade em comparação com as combinações de inibidor da ECA mais beta-bloqueador [4] ou hidroclorotiazida [5] e também provou ser benéfica em termos de função renal. A combinação de inibidores da ECA com sartans não é adequada, como mostrou o estudo ONTARGET [6]. O diurético adequado para o tratamento depende da taxa de filtração glomerular (GFR). Um diurético de laço é indicado a um GFR <40 ml/min, enquanto que um diurético tipo tiazida ou tiazida é utilizado a uma taxa de filtração mais elevada. O Prof. Ruschitzka defendeu principalmente o uso dos agentes semelhantes à tiazida, clortalidona e indapamida. Estes tiveram melhores resultados do que o hidroclorotiazida em estudos.
Hipertensão arterial e fibrilação atrial
“Com hipertensão arterial e fibrilação atrial (FA), duas doenças generalizadas juntam-se, cujos problemas são amplificados e têm efeitos prognósticos desfavoráveis”, disse a Prof. Corinna Brunchkhorst, MD, Médica Sénior da Clínica de Cardiologia da USZ no Dia da Hipertensão.
Há acordo em que o tratamento do FCR continuará a exigir muito trabalho no futuro. A prevalência actual na Suíça é de cerca de 100.000 pessoas. Se o prognóstico de Miyasaka et al. for tomado como guia, é provável que este número duplique até 2050 [7]. “A ocorrência combinada de hipertensão arterial e FCR resulta da frequência da doença e da relação causal”, disse o orador. A remodelação eléctrica, mecânica e estrutural desencadeada pela hipertensão conduz à instabilidade eléctrica, que desencadeia a carreira de fibrilação atrial. No curso, existe um efeito sinérgico de hipertensão e fibrilação atrial, que apoia ainda mais a remodelação e mantém a fibrilação atrial.
Uma vez que a incidência de FCR aumenta com a idade e cada episódio, por muito breve que seja, está associado a um risco acrescido de AVC, as Directrizes Europeias recomendam o rastreio de doentes >65 anos de idade por medição de pulso, seguido de um ECG (cl. 1 nível B) [8]. Entre os objectivos do tratamento, a prevenção de AVC está no topo da lista. A pontuação CHA2DS2 VASc é utilizada para a avaliação de risco e o uso de anticoagulantes orais é baseado nisto (Fig. 1) .
Se a hipertensão arterial estiver presente ao mesmo tempo, o risco de AVC aumenta. Com o objectivo de melhorar a qualidade de vida, o foco inicial do tratamento é o controlo da frequência, normalmente seguido pelo controlo do ritmo. “Como sabemos por estudos sobre hipertensão arterial e FCR, os inibidores da ECA e também os sartans podem ser de apoio na inversão da remodelação”, explicou o orador. Em pacientes com hipertensão e VHF, a combinação destes agentes com um medicamento antiarrítmico é frequentemente uma terapia sensata (terapia a montante). O factor decisivo para a escolha do medicamento antiarrítmico é a presença de doença estrutural do coração. Em pacientes hipertensos, a escolha é adicionalmente influenciada pela presença de hipertensão ventricular esquerda. Se for este o caso, as directrizes recomendam o uso de dronedarona ou amiodarona. A dronedarona está contra-indicada em FCR permanente ou insuficiência cardíaca. O Prof. Brunckhorst explicou os vários efeitos secundários proarrítmicos das classes de medicamentos antiarrítmicos, em particular reentrada (classe 1C) e torsade de pointes tachycardia (classe 3) e nas quais as constelações de descobertas requerem especial cuidado.
Para além da conversão farmacológica, a cardioversão eléctrica – frequentemente em combinação com a terapia medicamentosa – é outra opção para o controlo do ritmo. Com as novas directrizes, a ablação por radiofrequência (ablação de cateteres) também ganhou importância. Isto mostra taxas de sucesso de cerca de 80% e uma taxa de complicação de apenas 2-3% e é superior ao tratamento medicamentoso.
A ablação do cateter é utilizada particularmente para FVC paroxístico, com especial atenção à preferência do paciente. Em casos de fibrilação persistente ou doença cardíaca estrutural, as directrizes recomendam que a ablação seja indicada após uma ou duas tentativas de terapia medicamentosa. “É importante que o tratamento da ablação seja iniciado cedo em doentes hipertensos com FVC e não apenas quando o processo de remodelação já estiver avançado”, diz o Prof Brunckhorst. Com a combinação da ablação do cateter e da denervação renal, o orador aventurou-se a uma perspectiva sobre terapias futuras que se espera tenham um efeito sinérgico: “Estudos mais pequenos são promissores, agora devem seguir-se estudos maiores”.
Fonte: 9º Dia da Hipertensão de Zurique, 23 de Janeiro de 2014, Zurique
Literatura:
- Grupo de Trabalho ESH/ESC para a Gestão da Hipertensão Arterial. 2013 Directrizes práticas para a gestão da hipertensão arterial da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC): Grupo de Trabalho ESH/ESC para a Gestão da Hipertensão Arterial. J Hypertens. 2013; 31(10): 1925-1938.
- ADVANCE Collaborative Group. Efeitos de uma combinação fixa de perindopril e indapamida nos resultados macrovasculares e microvasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (o ensaio ADVANCE): um ensaio controlado aleatório. Lanceta. 2007; 370(9590): 829-840.
- Grupo de Estudo HYVET. Tratamento da hipertensão em doentes com 80 anos de idade ou mais. N Engl J Med. 2008; 358(18): 1887-1898.
- Investigadores ASCOT. Prevenção de eventos cardiovasculares com um regime anti-hipertensivo de amlodipina adicionando perindopril, conforme necessário, versus atenololol adicionando bendroflumethiazide, conforme necessário, no braço de descida de pressão de pressão de sangue anglo-escandinavo (ASCOT-BPLA): um ensaio multicêntrico randomizado e controlado. Lanceta. 2005; 366(9489): 895-906.
- ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril mais amlodipina ou hidroclorotiazida para hipertensão em doentes de alto risco. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428.
- Investigadores ONTARGET. Resultados renais com telmisartan, ramipril, ou ambos, em pessoas com alto risco vascular (o estudo ONTARGET): um ensaio multicêntrico, aleatório, duplo-cego, controlado. Lanceta. 2008; 372(9638): 547-553.
- Miyasaka Y1, et al: Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 a 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulação. 2006; 114(2): 119-125.
- Camm AJ1, et al: 2012 actualização focalizada das Directrizes do CES para a gestão da fibrilação atrial: uma actualização das Directrizes do CES 2010 para a gestão da fibrilação atrial – desenvolvida com a contribuição especial da Associação Europeia do Ritmo Cardíaco.
- Eur Heart J. 2012; 33(21): 2719-2747.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 36-38
