Amadurecimento com crises - especificidades da psiquiatria adolescente

Encontrar uma identidade, integração social, desenvolvimento da autonomia e encontrar uma carreira são apenas algumas das questões com que os jovens têm de lidar na transição para a vida adulta. Consequentemente, é necessário um apoio holístico.

Globalmente, uma reorganização abrangente das estruturas e circuitos corticais tem lugar durante a adolescência. O “intestino amadurece mais depressa que a cabeça”: o córtex pré-frontal, responsável pelo planeamento da acção e pela tomada racional de decisões, amadurece por último, enquanto os sistemas límbico e de recompensa associados à emoção amadurecem mais cedo [1]. Esta chamada dissociação cerebral da maturação, típica da adolescência, abre o caminho para a impulsividade e instabilidade do humor típicas da adolescência. Isto também se enquadra no aumento da actividade de atenção-promotora, alfa de maior frequência e de ondas beta no electroencefalograma, enquanto as frequências mais lentas predominam prepubertamente [2]. Além disso, a amígdala é mais activa, sendo também responsável por um comportamento mais impulsivo. Em situações de dependência da guerra, o núcleo acusativo é particularmente activado, o que é atribuído à “procura de sensações” típica da adolescência [3]. A dissociação cerebral da maturação é uma razão secundária pela qual os jovens são melhor alcançados por meios emocionais do que por argumentos racionais.

Os processos de reestruturação no córtex sensorimotor promovem a empatia cada vez mais desenvolvida e a capacidade de teoria da mente, a capacidade de se colocar no lugar de alguém, o que leva a uma maior vulnerabilidade emocional. No contexto da sensibilidade, a situação hormonal também deve ser tida em conta, especialmente nas raparigas: o aumento dos níveis de estrogénio durante a puberdade causa um aumento da susceptibilidade ao stress. Juntamente com a natureza geralmente mais intravertida, isto cria um risco adicional de stress psicológico. Trata-se de uma interacção em várias camadas dos mais diversos processos de maturação nervosa central e hormonal, que também interage com factores externos da vida e tarefas de desenvolvimento na história da vida [4]: De acordo com o modelo de neuroplasticidade controlada pela actividade, o cérebro amadurece em resposta às exigências que lhe são impostas ou fica para trás se a exploração for evitada [5]. Um atraso maturacional biológico primário abre assim o caminho ao stress psicológico, tal como um stress psicológico primário abre o caminho a um atraso maturacional biológico.

A psicofarmacologia do desenvolvimento está também relacionada com os processos de maturação do cérebro e deve, portanto, ser tida em conta quando se utilizam drogas: A farmacodinâmica (efeitos medicamentosos desejados ou indesejados no corpo) depende dos perfis dos receptores e dos processos de neurotransmissão; contudo, os sistemas noradrenérgicos e dopaminérgicos só amadurecem no final dos anos vinte! A farmacocinética (absorção, distribuição, metabolização e eliminação de uma substância activa pelo organismo) baseia-se em factores que também dependem da maturação, tais como as funções do citocromo P450, a composição dos tecidos corporais, a actividade renal ou a ligação de proteínas [6]. Em resumo, um organismo em maturação não é uma edição mais jovem do adulto em geral [7]. O grupo de peritos para a monitorização de medicamentos terapêuticos (TDM) do Grupo de Trabalho para a Neuropsicofarmacologia e Farmacologia (AGNP) recomenda portanto o TDM geral para menores como uma componente de rotina dos cuidados médicos para um ajustamento optimizado da dose [8].

Tarefas psicossociais da adolescência

Neuropsicologicamente, o foco da adolescência é o desenvolvimento da identidade. Aqui, factores de temperamento inato interagem com experiências de apego e circunstâncias de vida. As mães são principalmente modelos de apego e de confiança, os pais promovem o interesse exploratório e a auto-confiança. Experiências de apego inseguro podem reflectir-se numa falta de independência, dependência, instabilidade emocional ou semelhante.

Basicamente, a auto-consciencialização é um pré-requisito indispensável para se poder perceber as próprias necessidades e atitudes e para as poder comparar com novas experiências. Muitas vezes, porém, os próprios sentimentos e impulsos são afastados em favor da funcionalidade externa ou da insegurança, em vez de serem conscientemente reflectidos. Se houver também falta de confidentes e uma troca comunicativa mais profunda, o resultado é uma sobrecarga interna que frequentemente procura a sua saída nas flutuações de humor e comportamento comuns à adolescência. Se estas estratégias de malcompensação entre a adaptação completa e a dissociação agressiva não puderem ser resolvidas a longo prazo, haverá um stress psicológico significativo a médio prazo. Estes bloqueiam ainda mais o desenvolvimento adequado à idade, o que por sua vez aumenta o stress mental, com o resultado de que os processos de desenvolvimento de identidade e competência estagnam.

Um obstáculo particular é o andar de corda bamba entre a individuação e a integração: Por um lado, a integração social é necessária, o que requer adaptabilidade e reciprocidade; por outro lado, a procura de ego e a individuação devem ser classificadas como processos de demarcação. Se o foco for apenas a individualização, nenhuma incorporação social pode ter lugar; se, por outro lado, o desejo de integração social for esmagador, uma orientação externa desproporcionadamente forte tem lugar com um nível de funcionamento facadaricamente elevado, mas um eu desaparecido. As questões de orientação sexual, bem como a insegurança de género, podem ser um sintoma de uma busca de identidade ou, neste último caso, uma saída para o stress não resolvido. A nova identidade corporal é esperada como uma (re)solução. É claro que este modelo não se aplica a todas as pessoas com disforia de género, mas especialmente no caso de adolescentes, é importante esclarecer cuidadosamente os antecedentes mais profundos com psiquiatras de crianças e adolescentes antes de se iniciar o tratamento hormonal. No entanto, a maturação sexual é sempre um aspecto vulnerável do desenvolvimento. Nas raparigas, os sinais de género são mais visíveis do que nos rapazes, e por isso a puberdade é frequentemente acompanhada por inseguranças significativas. As raparigas preciosas estão a correr um risco significativamente maior de doença mental. Além disso, as primeiras experiências de parceria e relação íntima são feitas durante a adolescência e têm de ser processadas.

O desenvolvimento autónomo envolve toda a família e é moldado reciprocamente pelas pessoas envolvidas. Em famílias ansiosas, há frequentemente menos experiência exploratória com poucos recursos para a experiência autodesenvolvida, o que está associado a menos flexibilidade e capacidade de resolução de problemas a nível comportamental. Os receios de mudança com sentimentos de culpa e obrigação, bem como elementos fóbicos sociais e falta de auto-confiança estão em primeiro plano. Situações familiares com condições de parentificação também complicam o processo de desinserção. Em contrapartida, os adolescentes com uma disposição mais expansiva também procuram separar-se dos cuidados parentais de forma muito abrupta. Do lado dos pais, as inseguranças maciças causadas por inúmeros guias parentais, bem como o enfraquecimento dos laços familiares, estão a conduzir a um estilo parental cada vez mais intrusivo, ou seja, os pais envolvem-se hoje muito mais intensamente e durante um período mais longo das suas vidas do que no passado nas preocupações dos seus filhos, com tendências para os manter ou cuidar deles na idade adulta [9]. Neste contexto, tendo em vista a próxima e desconhecida fase da vida, acompanhada de decisões de longo alcance sobre a escola e perspectivas de carreira, são cultivados processos de consideração consideravelmente mais prolongados em toda a família. Neste contexto, não é apenas a procura profundamente internalizada de desempenho na actual geração jovem, especialmente entre indivíduos sensíveis, que é um factor inquietante, mas também a agonia de escolher entre um número ilimitado de possibilidades profissionais, bem como a mistura de expectativas inflacionadas de um “emprego de sonho”, possivelmente (antecipadas) expectativas parentais (por exemplo, no que diz respeito ao cumprimento de um estatuto existente ou tradição familiar) e o sentido internalizado do dever dos pais de tornar a criança cooperativa em vez de independente. (Antecipadas) expectativas dos pais (por exemplo, no que diz respeito ao cumprimento de um estatuto existente ou de uma tradição familiar) e o sentido interiorizado do dever dos pais de trazer a criança no caminho certo de uma forma cooperativa em vez de a apoiarem de forma independente e apenas em segundo plano. As oportunidades de desenvolvimento pessoal, reputação social, estatuto social, identificação e satisfação de vida parecem depender exclusivamente da profissão. A mudança da escolaridade guiada, que não é discutível per se, para o estudante escolhido por si mesmo ou para a vida profissional prática, pode desencadear fortes dúvidas e sentimentos de estar sobrecarregado. Como resultado, os jovens no limiar da vida activa permanecem, portanto, numa fase de exploração ruminativa por muito mais tempo, em suma: estão a pisar água no que diz respeito às suas decisões sobre o futuro [9]. Se uma primeira tentativa não for bem sucedida ou se o projecto for abandonado, isto é frequentemente sobrestimado como um fracasso completo e uma nova tentativa não é ousada. Isto talvez também explique o fracasso da tentativa na Alemanha de encurtar o ensino do ginásio em um ano, na medida em que o tempo ganho não levou a uma carreira académica ou profissional anterior, como politicamente pretendido, mas foi investido principalmente para recreação ou orientação.

A rápida influência crescente dos meios de comunicação social e o estilo de vida acelerado que os acompanha – presença constante em linha, distracção através de multitarefas permanentes, enfraquecimento das capacidades de comunicação directa, distúrbios do sono, défices de atenção secundária nos cuidados diários – significa, para algumas pessoas, cortes na auto-organização e na gestão da vida quotidiana. Uma vez que os meios de comunicação social sugerem uma perfeição abrangente (atractividade, originalidade, auto-confiança, sucesso social e profissional) como uma questão óbvia através de modelos supostamente reais, a gestão da vida em si tornou-se um evento competitivo desafiante. Eu sou o que posso mostrar. Em regra, as actividades e contactos através de redes sociais não substituem a vida real, mas a médio prazo proporcionam um terreno fértil para a solidão, dificuldades de demarcação, indefensabilidade, exigências de perfeccionismo, diminuição da auto-estima.

A fim de ter plenamente em conta a situação do estudo, surgiram estatisticamente factores de risco particularmente relevantes para a doença mental entre os jovens, em parte auto-explicativos, como o baixo estatuto social, pais mal educados, cuidadores próximos doentes crónicos (especialmente mães deprimidas), conflitos intra-familiares, relações pais-filhos inseguras e eventos stressantes graves. As baixas competências sociais e/ou de resolução de problemas, bem como a fraca resiliência e estratégias de sobrevivência e a disposição ansiosa – insegura ou impulsiva agravam o risco (Fig. 1).

Maturação como uma crise

No CID-10, não existe um número separado para crises de adolescentes. Isto é entendido como a incapacidade de enfrentar com sucesso os desafios da adolescência, relacionados com o ambiente sócio-cultural e a idade da pessoa em questão [10]. Do grego, “crise” significa uma “viragem decisiva”, sem conotação negativa. No entanto, esta “volta” pode ser dramaticamente reflectida no microcosmo familiar com extrema instabilidade de humor, mudanças drásticas na comunicação, atitudes básicas de flutuação livre, bem como experiências de comportamento desconcertantes. 30-50% dos adolescentes apresentam anomalias nos testes de personalidade, mas isto normalmente normaliza-se na idade adulta. 15-20% das turbulências pubertais levam a perturbações mais graves [11].

A experiência clínica mostra que muitas das perturbações do Eixo I em adolescentes são baseadas em exigências excessivas sobre as tarefas de desenvolvimento da história de vida. Isto significa que uma crise primária de maturação procura “válvulas” secundárias sob a forma de quadros clínicos psiquiátricos. Estes, por sua vez, manifestam-se de uma forma próxima da natureza do indivíduo: Os doentes com um ambiente superprotector tendem a ter distúrbios de ansiedade, as pessoas perfeccionalmente predispostas tendem a ter compulsões ou anorexia, etc. Os jovens intradaptados tendem a adaptar-se demasiado e a negligenciar os seus próprios impulsos e emoções, as cadeias de decisão relacionadas com o corpo são interrompidas, não se podem separar, lutam para manter uma fachada socialmente desejável. Estão em risco acrescido de uma desordem interiorizante correspondente, como a ansiedade (fobia social nesta idade: aproximadamente 5%), depressão (3-10%), compulsões, anorexia (até 1%). Outros, na sua insegurança, tendem para a dissociação expansiva, o que pode levar a quadros clínicos com perturbações de comportamento impulsivas. Por vezes, as perturbações do espectro do autismo (síndrome de Asperger, autismo de alto funcionamento) manifestam-se durante a adolescência socialmente exigente. No curso, as perturbações de desenvolvimento da personalidade podem por vezes ser descobertas, mas nesta fase inicial, com as suas muitas possibilidades de mudança, ainda podem ser bem tratadas terapeuticamente. Não só os pacientes expansivos, mas também os internalizados utilizam estratégias disfuncionais de sobrevivência: Para além dos diagnósticos acima mencionados ou que os acompanham, encontramos frequentemente o uso de substâncias nocivas, o abuso da Internet ou comportamentos auto-injúteis na psiquiatria de adolescentes.

Se uma crise de maturação ainda é fisiológica ou patológica é claramente respondida o mais tardar quando a rotina diária apropriada à idade e/ou a integração social já não são bem sucedidas. Então, a necessidade de terapia é geralmente também reconhecida pelas próprias pessoas afectadas. A figura 2 mostra a patogénese das crises de maturação.

Tentativas de auto-cura

Em caso de insegurança e de percepção de perda de função e estabilidade, são necessárias estratégias de sobrevivência; pelo que a angústia conduz muitas vezes inicialmente a caminhos disfuncionais. O abuso de substâncias na adolescência é, por vezes, uma espécie de auto-tratamento. Alívio de tensões, aumento da actividade, contacto social desinibido têm um efeito de reforço e podem induzir uma utilização prejudicial. Não são apenas as perturbações caracterizadas por impulsividade que são afectadas, tais como perturbações do comportamento social, perturbações da personalidade limítrofe, bulimia nervosa ou perturbação do défice de atenção e hiperactividade – no contexto das quais, a propósito, o risco de abuso de substâncias duplica em comparação com os doentes tratados com TDAH na ausência de tratamento. Os doentes com depressão ou distúrbios de ansiedade intraversivos também tendem a abusar de substâncias em medida semelhante [12].

Até 13% dos jovens de 19 anos na Alemanha consomem álcool nocivo (15% dos rapazes e 7% das raparigas) e estão, portanto, infelizmente à frente numa comparação europeia [13]. Cerca de 10% usam drogas ilegais (aproximadamente 7,3% THC) [14]. O abuso frequente de substâncias tem um efeito muito mais neurotóxico nesta fase de desenvolvimento do que no cérebro maduro, resultando em défices permanentes com fenómenos semelhantes ao ADHD, tais como dificuldades de concentração e de desempenho, falta de vontade e estrutura. Medidas de desenvolvimento cognitivo social, tais como assumir responsabilidades, gestão de problemas e competências sociais reais são inibidas; por vezes, experiências traumatizantes são encorajadas sob a influência de substâncias – um círculo vicioso.

O comportamento auto-agressivo pode ser uma saída para o ódio a si próprio, insensibilidade, exigências excessivas, auto-punição, tensão, pressão interior. Nas amostras escolares em todo o mundo, 8-26%, na Alemanha infelizmente até mesmo 25-35%, são reportados como tendo pelo menos uma vez “experimentado” um comportamento auto-suficiente, 12% continuam a ser repetitivos, na maioria das vezes com idades entre os 15-16 anos [15]. Enquanto nos adultos 80% da autoagressividade está associada a uma desordem de fronteira, o chamado comportamento auto-injugador não suicida (NSSV) ocorre em menores como um fenómeno independente distribuído por quase todos os grupos de diagnóstico. As razões para tal poderiam ser características biológicas de desenvolvimento: Por um lado, a já discutida dissociação cerebral da maturação promove um comportamento impulsivo e não reflectido e, por outro lado, os jovens têm um limiar biologicamente mais elevado para a percepção da dor [16]. Os critérios NSSV são apresentados no quadro 1 .

O mundo virtual oferece outro campo grato para se retirar das exigências da vida real ou para criar um ego desejoso. Na Alemanha, as estimativas de prevalência de utilização nociva da Internet chegam a 4,8% [17]; os rapazes são mais frequentemente afectados do que as raparigas (5,2% e 3,8% respectivamente), especialmente no que diz respeito aos jogos de vídeo – especialmente entre as que sofrem de TDAH -, as raparigas estão mais inclinadas para as redes sociais. Os critérios de utilização prejudicial da Internet estão resumidos no quadro 2. A pressão social precoce para se mostrar nos meios de comunicação e para estar omnipresente na comunicação é um fardo e tenta as pessoas para ideais irrealistas de perfeccionismo. Para fins de procura de atenção, as fronteiras também são ultrapassadas; por exemplo, mais de metade das auto-representações dos jovens em fóruns na Internet são supostamente para mostrar conteúdos que são prejudiciais à saúde ou que promovem o risco (por exemplo, descrição de actividades sexuais, automutilação, álcool, etc.). Além disso, o aumento da utilização da Internet leva per se à retirada, ao abandono da vida quotidiana, à redução da qualidade do sono, a perturbações mnésticas e possivelmente – no caso de jogos violentos – à agressão que desencadeia [18]. No entanto, um verdadeiro “vício” não está frequentemente presente; aqui, também é necessário um trabalho educativo com os pais sobre a utilização apropriada dos novos meios de comunicação. Para a maioria dos pacientes, a Internet parece desempenhar mais um papel como elemento de emprego, que perde importância assim que uma rotina diária é restaurada. Excepção: um vício de jogo real praticado na Internet.

Construção de relações terapêuticas na adolescência

Para a construção da confiança, o sentimento de aceitação pelo terapeuta é extremamente importante para o jovem paciente. Tolerância e paciência, bem como reconhecimento das aspirações de autonomia do paciente – dentro de um quadro socialmente aceitável – são pré-requisitos centrais para desenvolver formas alternativas e mais diferenciadas de ver e de se comportar fora do vínculo terapêutico. A prevenção, a procrastinação e a desconfiança desempenham muitas vezes um papel, nas equipas terapêuticas também as tentativas de manipulação ou de divisão. O tratamento imediato e orientado para a solução de uma tal observação no sentido de uma atenção benevolente contribui para a transparência e o espelhamento. As transferências negativas, tais como projecções parentais para o terapeuta, devem ser reflectidas com vigilância, especialmente porque a tranquilidade profissional é por vezes necessária face a passos de desenvolvimento falhados e tendências regressivas e pode representar uma nova experiência. As perguntas de seguimento e resumos nas próprias palavras do paciente sublinham a aceitação em diálogo directo.

A transparência é portanto outro aspecto essencial do trabalho com os jovens. Os objectivos devem ser definidos com precisão e em conjunto e revistos repetidamente e, se necessário, ajustados. O programa terapêutico pode ser elaborado e explicado ao paciente fazendo um balanço exacto e indicando concretamente os objectivos e prioridades da fase do ponto de vista do paciente. De nada serve se apenas o terapeuta antecipar o que poderá ser necessário para o paciente, então falta o denominador comum e os mal-entendidos ou irritações são pré-programados. Uma troca animada e emocionalmente autêntica contribui também para o tema da transparência. Espelhar emoções a um paciente (“O seu comportamento de hoje deixou-me zangado”) sublinha o envolvimento pessoal, o interesse de um terapeuta, bem como o possível efeito externo inconsciente e pode iniciar um repensar (“Sabe que outros se zangam consigo em situações semelhantes?”, “Compreende porque me sinto assim?”, “Poderia ter havido outras formas de comportamento?”, etc.)

Fiabilidade e acção coerente, consistente e compreensível (“contenção”) por parte do terapeuta são outros factores importantes na interacção. Ao perguntar e explicar, as (re)acções terapêuticas podem ser incorporadas na compreensão de um modelo de doença consistente. Uma abordagem pragmática e próxima da vida quotidiana é mais apelativa para os jovens. Métodos descritivos como a terapia esquemática revelam relativamente depressa padrões de percepção e atitude intrapsicicamente superordenados, controlados pelo comportamento (aqui: “modos parentais”) face às necessidades negligenciadas (“modos infantis”), bem como as estratégias disfuncionais desenvolvidas para colmatar estas discrepâncias. Métodos bem compreensíveis e estruturados são convidativos e melhoram a conformidade.

Em princípio, recomenda-se uma abordagem motivadora (Tab. 3), que se caracteriza por uma atitude receptiva, interesse atento e vibração (apropriada) ou empatia. Semelhanças em interesses gerais ou estilo de conversa (por exemplo, humor semelhante, dialecto) facilitam o início; compreensão inesperada (“Não faz mal se não responder a todas as perguntas”) ou envolver-se num objectivo inicialmente menos cativante psicologicamente (“Que tal pensarmos primeiro em como podemos voltar a construir uma estrutura diária?”) também pode quebrar o gelo.

A aceitação não contradiz uma atitude terapêutica que deve ser interpretada e por vezes limitada. Um comportamento demasiado permissivo por parte do terapeuta estaria fora de contacto com a realidade, enquanto que um comportamento directivo poderia desencadear regressão e estagnação (“O terapeuta funciona, o paciente não”). Por conseguinte, uma abordagem orientada para os objectivos, demonstração da real viabilidade e testes de esforço são componentes essenciais. Aplica-se sempre o seguinte: o paciente traça o seu próprio caminho; é responsabilidade do terapeuta assegurar um quadro de confiança, seguro e com impulsos apropriados.

O trabalho terapêutico com adolescentes deve ser sempre orientado para os recursos. Os métodos terapêuticos adjuvantes da terapia criativa podem ajudar a encontrar percepções e novas abordagens para soluções, bem como o acesso à própria emocionalidade a um nível simbólico. Se o próprio procedimento for capaz de despertar interesse e curiosidade no paciente, uma entrada imparcial no trabalho terapêutico também pode ser apoiada aqui. No melhor dos casos, o trabalho psico-terapêutico e criativo-terapêutico está interligado, na medida em que os resultados de uma terapia são aprofundados e mais desenvolvidos na outra.

Terapia holística

Os diagnósticos psiquiátricos na adolescência devem muitas vezes ser entendidos como uma “saída” para uma crise maturacional subjacente. A este respeito, para além de uma abordagem específica da desordem, é indicada uma consideração holística de todos os aspectos essenciais da vida do jovem.

O stress psicológico atrasa o desenvolvimento da personalidade e vice-versa. Muitas vezes os limites da identidade são fortemente permeáveis porque falta (literalmente) a auto-consciencialização. As crenças básicas disfuncionais, as percepções erradas e as correspondentes estratégias disfuncionais de sobrevivência desenvolvem-se no terreno da incerteza geral. A psicoterapia individual deve definir a si própria a tarefa de tornar os estilos de avaliação e os padrões de percepção mais diferenciados. Estratégias terapêuticas sobre a atenção e os métodos apoiados pelo corpo abrem o acesso à auto-consciência emocional e abrem o caminho para um corpo mais positivo e, portanto, também para a auto-aceitação. Independentemente do diagnóstico, há quase sempre reservas quanto à aparência externa com que os adolescentes acreditam ter de se definir, especialmente no mundo dos media. O trabalho de imagem corporal não é apenas uma medida útil para pacientes com distúrbios alimentares. Os grupos específicos de género podem ajudar na orientação para o seu próprio papel de género.

A fim de estabelecer uma capacitação integradora para além da delimitação da identidade, é frequentemente recomendada a formação de competências sociais num grupo etário homogéneo. No ambiente de internamento, os adolescentes beneficiam de forma sustentável de um ambiente psiquiátrico adolescente como um campo de prática protegido per se. A terapia do meio comum na psiquiatria infantil e adolescente com a ajuda de um serviço de enfermagem e educação multiprofissional pode proporcionar experiências de relacionamento positivas e estáveis através de um sistema de prestadores de cuidados, assegurar o treino de competências sociais e diárias com um elevado grau de realismo na vida quotidiana das enfermarias e promover a transferência de conteúdos terapêuticos para a vida quotidiana. As peças de teatro, por exemplo, em teatro terapêutico ou actividades de grupo experimental, também reforçam as capacidades de integração e trabalho de equipa.

A funcionalidade e a resiliência quotidianas com as correspondentes estratégias de resolução de problemas e conflitos representam competências centrais para reforçar a auto-eficácia e a autonomia. É importante reintroduzi-los suavemente aos desafios da vida. No regime de internamento, isto pode ser feito através de formação externa que se segue à formação clínica interna, e/ou através da terapia ocupacional, que não só promove a capacidade de concentração e perseverança, mas também prepara a pessoa para enfrentar os desafios ocupacionais e de formação típicos, tais como resolver sistematicamente os problemas, organizar-se, obter ajuda, integrar-se num grupo de colegas de trabalho. e muito mais. É importante não só olhar para a vida em termos de desempenho, mas também permitir-se conscientemente actividades de lazer sem um objectivo específico, a fim de alcançar um “equilíbrio entre trabalho e vida pessoal”. No contexto de uma orientação de alto desempenho v.a. internalizando os pacientes, deve ser dada especial atenção à questão do “autocuidado” a fim de dar lugar às necessidades da criança interior face ao elevado funcionamento externo. Assim, o incentivo para actividades activas de tempos livres sem exigências de desempenho deve também encontrar um lugar na visão holística. No contexto de internamento, as ofertas internas na área do desporto ou da criatividade podem oferecer um gosto, a cooperação com os clubes permite uma implementação baseada na realidade. O hobby novo ou redescoberto deve ser incorporado na vida quotidiana como um item programático e um recurso fixo.

O desenvolvimento da autonomia com desprendimento da casa dos pais custa muita energia a todos os envolvidos, mesmo que o processo seja “fisiológico”. As tentativas de demarcação são acompanhadas de dificuldades de comunicação irritantes, mal-entendidos e confiança prejudicada, ou então não se concretizam e o jovem permanece em dependência inadequada à sua idade. Por conseguinte, na psicoterapia individual, os pais e os seus pontos de vista e comportamentos de formação da personalidade estão também muito em foco nesta idade. Quais destas impressões são úteis, quais são inibidoras, como pode a demarcação ter sucesso, como se pode consolidar a própria – estes conteúdos são essenciais para a consolidação de uma personalidade com capacidade de autonomia.

Mas a visão sistémica também vale a pena; mesmo os jovens adultos por vezes ainda beneficiam da terapia familiar com os seus pais. O distanciamento emocional também pode ser dificultado por questões de desapontamento passado, culpa, falta de atenção, paternalismo ou falta de confiança. Então uma clarificação terapêutica ou, pelo menos, uma nomeação aberta do conflito e do seu significado com a família é um passo essencial para se obter uma solução, um entendimento ou, pelo menos, uma transparência, com a qual o ponto de vista pode, então, ser novamente orientado construtivamente para a frente. Por vezes, ajudas concretas de planeamento para a próxima nova fase da vida, para uma maior distribuição de papéis, bem como responsabilidades no sentido de um acordo de cooperação construtivo e benevolente, são também muito esclarecedoras e encorajadoras. Um mediador externo pode contribuir bem para a objectivação e estruturação. No caso de padrões de interacção muito entrincheirados, descobrimos que a terapia familiar clássica pode ser grandemente enriquecida pela deslocação das sessões terapêuticas para um meio criativo-terapêutico, a fim de oferecer novas qualidades de experiência e técnicas de comunicação. De uma forma simbólica, não verbal, pode muitas vezes ser alcançada uma clareza completamente diferente do que através do conhecido modo de conversação, cognitivamente orientado.

Uma vez que os pacientes adolescentes estão à beira de se formarem na escola, o planeamento da perspectiva é uma parte muito importante da terapia. As dificuldades na tomada de decisões existem frequentemente devido a expectativas irrealisticamente inflacionadas de uma superlativa profissional (sempre feliz, excitante, realizadora, lucrativa actividade). Um “passo em falso” não parece ser permitido aqui. Possíveis equívocos ou interacções com o domicílio parental relativamente a escolhas futuras são, portanto, se necessário, o tema decisivo da psicoterapia. Uma aptidão avaliada realisticamente é um elemento indispensável nas escolhas de carreira concretas, por isso, em caso de dúvida, deve ser sempre realizado um teste de desempenho para diferenciar aptidões e exequibilidades através do perfil de aptidão. Os gabinetes de emprego e os serviços de aconselhamento social são locais apropriados para começar a encontrar uma carreira. A formação para candidatura a emprego e, se necessário, os estágios de orientação profissional são considerados úteis. No regime de internamento, abrem-se aqui outras possibilidades através de apoio sócio-pedagógico individual (por exemplo, envolvimento de autoridades, ajuda no planeamento de discussões, colocação em empresas cooperantes, para alunos, se necessário, visitas a escolas externas, aconselhamento em colégios internos, apoio com mudanças de escola ou de local de residência). Além disso, um programa de seminários de acompanhamento terapêutico provou ser bem sucedido na nossa clínica para ensinar competências quotidianas e gestão doméstica (incl. burocracia e conhecimentos financeiros, curso de cozinha, competências de limpeza, etc.).

Em geral, não é suficiente que os adolescentes com diagnósticos psiquiátricos se concentrem apenas na terapia específica da doença do diagnóstico primário; em vez disso, as questões de acompanhamento que são intrínsecas à fase da vida dos jovens de 18 anos devem ser cuidadosamente consideradas no sentido de um conceito de tratamento holístico (Fig. 3).

Resumo

A adolescência é acompanhada de numerosos desafios – encontrar a própria identidade, integração social, desenvolvimento da autonomia, encontrar uma carreira. No contexto da maturação, podem ocorrer crises com perda da funcionalidade quotidiana e manifestação de doenças psiquiátricas, que devem ser tratadas não só de forma específica, mas holística, no sentido de uma terapia causal. Os aspectos úteis no tratamento são uma atitude benevolente e de aceitação do terapeuta, conversas motivadoras, orientação de recursos, proximidade da vida quotidiana, a inclusão de métodos não verbais, bem como a mediação de experiências de auto-eficácia. Nos cuidados clínicos, as instalações especializadas para adolescentes oferecem a oportunidade de criar um ambiente de prática motivador através da homogeneidade etária dos pacientes. A psiquiatria dos adolescentes é um tema interdisciplinar de juventude e de psiquiatria dos adultos que se dirige aos jovens que ainda não encontraram o seu lugar – social e profissionalmente – e a si próprios. O foco aqui é o trabalho de desenvolvimento a fim de poder continuar no caminho da vida após uma fase de vida em crise, amadurecida e reforçada em termos de competência.

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