Um diagnóstico correcto e atempado pode influenciar positivamente o curso e as opções de tratamento. Os auto-anticorpos e outros parâmetros serológicos são diagnosticamente valiosos, mas não têm grande significado quando considerados isoladamente. Para classificar correctamente estas e outras descobertas, é importante ter sempre em mente o contexto geral.
“A punção conjunta é um instrumento muito importante”, explica Stephan Erni, MD, RehaClinic AG, Bad Zurzach, por ocasião do FOMF de Basileia deste ano [1]. A avaliação da contagem de leucócitos fornece informações sobre se a causa da doença é não-inflamatória, inflamatória, bacteriana ou hemorrágica (Tab. 1). Os parâmetros de diagnóstico relevantes dos testes serológicos incluem factores reumatóides e certos anticorpos que são detectáveis em algumas formas de reumatismo (por exemplo, ANCA, ANA, ACPA).
Ver resultados no contexto geral
Outros testes laboratoriais informativos são a determinação da reacção de sedimentação do sangue e as proteínas de fase aguda. Para além da análise de fluidos sinoviais e testes sanguíneos, podem ser utilizadas técnicas de imagem e, se necessário, artroscopia. É também muito importante conduzir uma cuidadosa entrevista anamnéstica, incluindo um inquérito sobre o curso dos sintomas, doenças anteriores relevantes e história familiar.
Relativamente frequentemente, existem referências com resultados laboratoriais sobre auto-anticorpos (auto-Ak) com a questão da relevância diagnóstica, disse o orador. Em contraste com os auto-anticorpos causais, os auto-anticorpos associados são uma consequência do processo patológico. O ANA, ANF, ENA, RF e ACPA estão entre estes anticorpos intracelulares anti-genes-responsivos cuja detecção torna a doença reumatológica mais provável mas não a prova. Pelo contrário, um resultado positivo de Auto-Ak reduz a probabilidade de uma doença reumática, mas não a exclui. A auto-reactividade per se não é patológica, o factor decisivo é o título de anticorpos. Para além da classificação dos valores medidos em relação aos respectivos valores padrão de referência, a probabilidade pré-teste desempenha um papel importante na interpretação dos resultados laboratoriais. Portanto, embora a maioria dos Auto-Acs sejam encontrados em critérios de diagnóstico ou classificação, não são obrigatórios para o diagnóstico. O orador resumiu que uma elevada probabilidade de pré-teste baseada na pré-aprendizagem clínica é necessária para um forte significado do Auto-Ak [1]. Portanto, ele é de opinião que uma determinação do auto-Ak numa fase precoce do trabalho não é tão significativa e uma descoberta positiva do auto-Ak não pode ser interpretada como desligada do contexto geral.
Artralgia ou artrite?
A dor articular é um sintoma cardinal tanto nas artralgias como nas artrites. Ao contrário da artralgia, na artrite estas são acompanhadas por sinais clássicos de inflamação (vermelhidão, aquecimento, inchaço) e estão associadas a disfunções. É também possível que estes dois quadros clínicos ocorram em paralelo no mesmo paciente. Se houver suspeita de artralgia ou artrite, pode ser feita uma diferenciação inicial no espectro de possíveis diagnósticos de acordo com o número de articulações afectadas (mono, oligo-, poli-artralgias/artrites, tab. 2).
É gota?
Na maioria dos ataques de gota, os sintomas tornam-se graves dentro de um curto período de tempo. “A maioria dos doentes com gota tem o maior aumento de dor nas primeiras doze horas”, diz o Dr. Erni [1]. Foi uma referência anamnéstica útil. Em particular, a condrocalcinose (CPPD) deve ser distinguida desta, onde várias a muitas articulações são afectadas e causas não reumatológicas (por exemplo, erisipela, flegmão, tromboflebite, deformação neuropática da articulação) estão presentes.
Síndrome de Löfgren, artrite séptica ou qualquer outra coisa?
A síndrome de Löfgren, um subtipo de sarcoidose, caracteriza-se pela tríade de eritema nodoso, linfadenopatia bi-filmária e artrite. Os jovens são os mais afectados. As DDs não reumáticas a considerar incluem doenças granulomatosas.
A artrite séptica é uma doença altamente aguda com febre, estado geral debilitado e níveis elevados de CRP. A articulação do joelho é mais frequentemente afectada, mas a artrite séptica também pode ocorrer na zona da anca, acrescenta o orador. Os diagnósticos diferenciais incluem artrite cristalina e gota/CPPD. CAVE: A artrite séptica deve ser reconhecida e tratada rapidamente, uma vez que o atraso leva à destruição das articulações!
A artrite reactiva deve ser considerada se os sintomas ocorrerem em adultos jovens sexualmente activos e se a uro-/enterapatia aguda estiver presente. A enthesite pode ser muito bem diferenciada, especialmente através de ultra-sons. A dactilite pode estar presente. A artrite reactiva está também frequentemente associada a manifestações extra-esqueléticas tais como conjuntivite/uveíte, estomatite/aftose ou eritema nodoso. É também importante ter um historial médico, por exemplo de infecções sintomáticas anteriores (aumenta a probabilidade de se tratar de artrite reactiva). Se for diagnosticada artrite reactiva, é necessário um tratamento antiobiótico.
A espondilartrose periférica caracteriza-se por sintomas semelhantes à artrite reactiva, mas não afecta apenas as extremidades inferiores. As comorbidades estão frequentemente presentes. Um quinto dos espondilo-artríticos está associado a manifestações psoriásicas da pele (artrite psoriásica). Num outro quinto dos casos, ocorre inflamação do intestino (espondiloartrite enteropática). A uveíte anterior é também comum, geralmente unilateral, com início agudo e recidivas frequentes.
A osteoartrite (activada) caracteriza-se nas suas fases iniciais pela dor no início, fadiga e tensão. Numa fase posterior, a dor é permanente, aumentada durante o movimento e durante a noite. Características da artrose (activada) são também espessamento e deformação óssea, atrofia da imobilidade dos músculos e endurecimento. Vários factores de stress podem actuar como gatilhos.
A artrite reumatóide caracteriza-se pelo envolvimento simétrico, metacarpofalângico e periférico da articulação interfalângica, e numa fase inicial, as articulações metatarsofalângicas são também afectadas. Os sinais clínicos típicos incluem também rigidez matinal (>30 minutos), teste de Gänslen, crepitação tendinosa e atrofia interóssea. Muitas vezes existe um curso erosivo. As indicações diagnósticas laboratoriais incluem o factor reumatóide positivo e os resultados do ACPA.
Viral ou infeccioso?
As artralgias virais podem ter um curso transitório a persistente e ocorrem frequentemente em simultâneo com o exantema. Em termos de diagnóstico diferencial, é difícil distingui-la da dor nos membros. A artrite viral ocorre frequentemente no contexto das seguintes doenças virais: HBV, parvo, B19, rubéola, chikungunya, dengue, papeira, enterovírus; menos frequentemente com: adenovírus, (para)influenza, herpes, HIV, HTLV-1.
O reumatismo estreptocócico é também chamado artrite pósstreptocócica, mas é mais conhecido como febre reumática, que ocorre tipicamente algumas semanas ou meses após a infecção com bactérias do género Streptococcus e é frequentemente acompanhado por angina tonsilaris. Rubor/Dolor/Calor são mais pronunciados na área das grandes articulações. Em 50-60% dos casos, as artralgias não são acompanhadas de uma angina óbvia. A corea minor é uma possível consequência tardia da febre reumática e caracteriza-se, entre outras coisas, por hipercinesia e fraqueza muscular.
A artrite de Lyme caracteriza-se por amplas manifestações articulares. Em termos de diagnóstico diferencial, a artrite séptica e reactiva, em particular, deve ser diferenciada. A seguinte encenação é dada na literatura: Fase I: Erythema chronicum Migrans, estado geral gripal, hepato-/esplenomegalia, IgM após 1-2 semanas; Fase II: Linfocitoma, paresia facial, síndrome de Bannwarth, artralgias/artrites, sintomas oftalmológicos, sintomas cardiológicos; estádio III: Artrite (artrite de Lyme, saltos de articulação em articulação), inflamações musculares, dores ósseas, fibromialgia, acrodermatite crónica atrofiante de Herxheimer. O orador mencionou que esta encenação não se aplica a todos os casos e que por vezes existem intervalos sem sintomas. A informação de diagnóstico mais importante está contida no histórico de picadas de carraças.
Literatura:
- Erni S: DD der Rheumatologie, Dr med Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, apresentação de slides, FOMF Basel, 30.01.2020.
- Manger B, Schulze-Koops H (eds): Checkliste Rheumatologie. 4ª edição. Stuttgart: Thieme, 2012.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(5): 40-42 (publicado 8.5.20, antes da impressão).
