Angústia respiratória em doença grave e no fim da vida

A angústia respiratória causa muito sofrimento – tanto para as pessoas afectadas como para os seus familiares e ambiente profissional. O desconforto respiratório é um fenómeno comum e afecta mais de 50% dos doentes no fim da vida. Os dados indicam mesmo um aumento da carga de sintomas devido a angústia respiratória até à morte. A doença COVID-19 também pode causar hipoxia e taquipneia, por um lado, e uma elevada carga sintomática com dispneia e ansiedade, por outro, especialmente em doentes instáveis ou moribundos.

A angústia respiratória causa muito sofrimento – tanto para os afectados [1] e seus familiares [2] como para o ambiente profissional. O desconforto respiratório é um fenómeno comum e afecta mais de 50% dos doentes no fim da vida [3]. Os dados indicam mesmo um aumento da carga de sintomas devido a angústia respiratória até à morte [1]. A doença actualmente emergente COVID-19 também pode causar hipoxia e taquipneia, por um lado, e uma elevada carga de sintomas com dispneia e ansiedade, por outro, especialmente em doentes instáveis ou moribundos [4].

A falta de ar e as alterações na respiração podem ocorrer no decurso de várias doenças crónicas e progressivas, especialmente nos campos da oncologia, neurologia, pneumologia ou cardiologia [5]. Isto conduz frequentemente a consultas e hospitalizações de emergência nos últimos meses e semanas de vida das pessoas afectadas [6]. Os termos falta de ar ou dispneia referem-se a uma percepção subjectiva das pessoas afectadas. As narrativas dos pacientes também descrevem a falta de ar como fome de ar, falta de ar, respiração ofegante, beliscões, respiração pesada, e em casos extremos como uma sensação de asfixia. A falta de ar não pode, portanto, ser medida, mas deve ser solicitada.

Em contraste, os termos insuficiência respiratória ou insuficiência respiratória significam alterações objectivamente observáveis na respiração mecânica externa ou nas trocas gasosas pulmonares. As mudanças subjectivas e objectivas podem ocorrer simultaneamente, mas também independentemente uma da outra e não têm de se correlacionar [7,8]. Este fenómeno também foi observado mais recentemente com a COVID-19 [9]. Isto significa que, por exemplo, um paciente pode não ter falta de ar apesar de uma saturação de oxigénio de apenas 70% e taquipneia, mas igualmente um paciente com uma saturação de oxigénio de 95% pode ter a mais grave falta de ar. Não só, mas especialmente na última fase da vida e no processo de morte, o reconhecimento e diferenciação destes fenómenos pelos médicos é fundamental para poder aliviar o sofrimento de uma forma adequada e acompanhar bem as pessoas afectadas [10]. A seguir, discute-se o tema da angústia respiratória, as suas possíveis causas e terapias no fim da vida.

Definição e etiologia

A American Thoracic Society (ATS) define a falta de ar como uma percepção subjectiva das dificuldades respiratórias que consiste em sensações qualitativamente diferentes que podem variar de intensidade. A percepção surge da interacção entre múltiplos factores físicos, psicológicos, sociais e ambientais e pode, secundariamente, condicionar as respostas fisiológicas e comportamentais. No entanto, é explicitamente sublinhado neste contexto que só a pessoa afectada pode sentir e avaliar a falta de ar/dyspnoea [11]. Na génese e manutenção da angústia respiratória, os factores psicológicos muitas vezes não são meramente factores de influência incidentais. Assim, o medo também desempenha muito frequentemente um papel relevante [7], criando uma espiral de potencialização mútua (Fig. 1) [12]. A tensão física e psicológica e as restrições à participação social que lhe estão associadas são extenuantes para as pessoas afectadas. A falta de ar pode ser contínua, mas também pode ocorrer intermitentemente sob a forma de ataques de falta de ar [13]. Em alguns casos, os gatilhos podem ser delineados, noutros não são identificáveis.

O desconforto respiratório é um sintoma comum dos doentes em fim de vida, seja com tumor ou doença não tumoral [15]. No contexto dos cuidados paliativos, as doenças tumorais malignas com manifestações pulmonares e as suas complicações (embolias pulmonares, derrames pleurais, anemia, etc.), doenças neuromusculares (por exemplo, ALS), insuficiência cardíaca avançada ou DPOC são particularmente causadoras de alterações na respiração e da ocorrência de dispneia [11]. O quadro 1 dá uma visão geral das possíveis patologias que podem levar a angústias respiratórias. O importante aqui é procurar e tratar causas reversíveis.

Avaliação e diagnóstico

Devido à subjectividade da falta de ar e ao facto de os médicos subestimarem frequentemente a carga dos sintomas [16], um registo sistemático e normalizado da carga dos sintomas faz, em princípio, sentido. Em princípio, isto é feito através da avaliação da própria pessoa em questão. Uma classificação numérica, por exemplo, de acordo com a Escala de Classificação Numérica (NRS) ou a Escala Analógica Visual (VAS), pode ser utilizada e ajudar a avaliar o curso com aplicação repetida. Para além do registo quantitativo da carga dos sintomas sensoriais, as limitações funcionais experimentadas devido à falta de ar, bem como a carga emocional, devem também ser registadas [17].

No caso de uma vigilância reduzida, limitações cognitivas ou físicas graves, tais como as que ocorrem na fase de morte, pode ser necessária uma avaliação externa. Um instrumento validado é a Escala de Observação de Perturbações Respiratórias (RDOS) [18]. Isto inclui vários aspectos objectivamente determináveis, que em combinação podem fazer uma declaração válida sobre o nível de angústia respiratória.

Em contextos de cuidados paliativos, a avaliação das causas remediáveis da falta de ar também faz parte do processo [17,19]. Podem ocorrer desencadeadores de angústia respiratória reversível devido às entidades comuns de doenças malignas e não malignas já mencionadas. Estes podem ser, por exemplo, derrames pleurais em doenças tumorais pulmonares ou insuficiência cardíaca, aumento do volume abdominal devido à ascite, um pneumotórax ou pneumonia (ver também o quadro 1) . O primeiro passo no diagnóstico é o exame clínico e a avaliação. Outros instrumentos de diagnóstico tais como laboratório, raio-X, sonografia, tomografia computorizada ou análise de gases sanguíneos podem ser úteis. No entanto, as decisões sobre novas investigações devem sempre basear-se na situação geral e no prognóstico do paciente, bem como no objectivo de tratamento definido conjuntamente pelo paciente, familiares e a equipa de tratamento. Nem tudo o que é possível é sensato e propositado. Muitas vezes, o alívio do desconforto é muito mais importante do que os exames stressantes.

Terapia

Se existem causas potencialmente remediáveis da falta de ar, deve-se tentar tratá-las – mas também aqui, de acordo com o paradigma “nem tudo o que é possível é sensato”. O quadro 2 lista as causas tratáveis da falta de ar e as suas opções de tratamento específicas. Estas intervenções são particularmente relevantes nas fases de cuidados paliativos e de fim de vida. Na fase terminal, estes desvanecem-se para o fundo; o fardo aqui seria maior do que o benefício. É sempre importante avaliar explicitamente os benefícios da medida específica. Se e em que medida a intervenção (por exemplo, transfusão, punção pleural) reduziu o desconforto respiratório? A avaliação constitui a base para decisões sobre a continuação ou repetição da intervenção.

A terapia sintomática é realizada em paralelo com qualquer tratamento de causas reversíveis. Recomenda-se o uso de medidas não relacionadas com drogas e drogas [19]. As intervenções não relacionadas com a droga [20] incluem ajudas para caminhar [20], exercícios de relaxamento [21], treino de respiração [21] e a utilização de ventiladores para criar fluxo de ar na área facial [22]. Durante ataques de falta de ar ou exacerbações de falta de ar, um ambiente tranquilo, uma pessoa presente, uma posição sentada confortável e uma corrente de ar refrescante no rosto (por ventilador, janela aberta) são úteis. A educação das pessoas afectadas e dos seus familiares é também um aspecto importante. A educação pode também incluir instruções de auto-ajuda no sentido de um plano de emergência no qual são listadas instruções concretas de acção não médicas e medicinais, por exemplo, no caso de um ataque de falta de ar. É importante que o plano e as medidas sejam concretamente discutidos com antecedência e praticados com o paciente e os familiares. Através do plano de emergência, o paciente e os seus familiares estão habilitados a agir por si próprios e, assim, reforçados na sua autonomia [23].

Para a terapia sintomática farmacológica, recomenda-se principalmente o uso de opiáceos [17,19]. Os estudos sobre a eficácia da morfina no tratamento da falta de ar refratária são os melhores em comparação com outros opiáceos, embora também não haja aqui resultados homogéneos [24–27]. Os resultados relativos à eficácia de agentes como o fentanil, o hidromorfone e a oxicodona são também heterogéneos e menos conclusivos [27–30]. Não existem dados disponíveis sobre a eficácia da buprenorfina para o tratamento da dispneia. No entanto, outros opiáceos estão entre as alternativas utilizadas na prática clínica, por exemplo em caso de contra-indicação de morfina (insuficiência renal [31], intolerâncias). Para além da forma oral de administração, estão também disponíveis vias de administração parenterais (subcutâneas ou intravenosas). Nem para a inalação nasal nem para a aplicação transdérmica podem ser encontrados dados que demonstrem a eficácia [27]. Para pacientes vigilantes que conseguem engolir, é preferível a forma oral de administração. No caso de ataques de dificuldade respiratória, e na fase de morte, a administração parentérica é normalmente mudada para No caso de pacientes com disfagia, a via transdérmica de administração do fentanil pode ser considerada apesar da falta de provas na ausência de alternativas proporcionais.

Recomenda-se a utilização inicial de preparações de baixa dose de acção curta (por exemplo, gotas de morfina). Com uma utilização regular, a prescrição de preparações de libertação lenta combinada com preparações de acção curta é útil, se necessário. A utilização preventiva de preparações de acção curta antes do stress também é recomendada para evitar a ocorrência de ataques de desconforto respiratório. Em princípio, a dosagem depende da clínica e da intensidade do desconforto respiratório. A compatibilidade também desempenha um papel relevante. Podem ocorrer náuseas e fadiga, especialmente no início da terapia opióide [27], mas estas normalmente desaparecem após alguns dias. A terapia profiláctica antiemética com um procinético ou haloperidol pode ser considerada. Não sujeita ao efeito de habituação é a ocorrência de obstipação, que deve ser tratada de forma consistente e preventiva. Especialmente em pacientes geriátricos, o uso de opiáceos pode desencadear delírios [32], pelo que aqui é aconselhável uma introdução faseada cautelosa. O risco de depressão respiratória ou de complicações respiratórias relevantes, temido por muitos médicos, é praticamente inexistente quando se procede à dosagem de acordo com os princípios de titulação e ajustamento [33].

Os mecanismos de acção da terapia opióide para o tratamento da angústia respiratória incluem o aumento da_tolerância cerebral_{ao CO2}, a diminuição da frequência respiratória, o aumento do volume respiratório, a melhoria da_{eliminação do CO2} e a diminuição do trabalho de respiração. Assim, para além de amortecer a resposta emocional no sistema límbico, há uma melhoria na mecânica da respiração.

São também utilizadas benzodiazepinas [34,35]. O uso de benzodiazepinas é recomendado especialmente em situações em que o efeito de reforço devido à ansiedade é relevante [17,19]. Além do midazolam, que pode ser administrado por via parenteral (subcutânea ou intravenosa) mas também por via nasal, o lorazepam (sublingual, oral) é frequentemente utilizado. As benzodiazepinas são portanto utilizadas para além de um opióide e não em seu lugar. Os esteróides também podem ser utilizados quando uma única causa não pode ser claramente delineada e se suspeita de um evento multifactorial [36]. Existem também dados recentes de que a mirtazapina pode ajudar na falta de ar [37].

Estudos não mostram qualquer alívio significativo da angústia respiratória com a utilização de oxigénio em doentes próximos da morte [38,39]. Se a utilização de oxigénio em casos individuais traz um benefício subjectivo para as pessoas afectadas, a utilização de uma quantidade moderada (1-2 l, max. 4 l) ainda pode ser útil [19]. Na pessoa moribunda, porém, predominam os aspectos indesejáveis, tais como a sensação perturbadora no rosto, a secagem das membranas mucosas e a ênfase na medicina dos aparelhos.

Em resumo, é necessário um conceito terapêutico adaptado individualmente para o tratamento da angústia respiratória, que deve ser verificado quanto à sua eficácia e efeitos secundários em intervalos curtos e regularmente ajustado. A base do conceito terapêutico são as abordagens farmacológicas e não farmacológicas acima enumeradas, que devem e podem ser seleccionadas de acordo com a situação individual do paciente. Todas as opções de terapia medicamentosa aqui listadas são aplicações não rotuladas – uma realidade quotidiana nos cuidados paliativos [40].

Sedação paliativa

Nos casos em que não é possível obter uma redução relevante do sofrimento, apesar da aplicação dos medicamentos disponíveis, bem como de medidas de terapia não medicamentosa, e o sofrimento já não é suportável para o doente, a sedação pode ser considerada como uma opção extrema. Na sua directriz de 2019, a Academia Suíça de Ciências Médicas (SAMS) formula a opção de acção nestas situações da seguinte forma: “Em situações em que um sintoma é contudo refractário e persiste de forma intolerável para o paciente, a opção de tratamento é a sedação paliativa temporária ou contínua, ou seja, o uso controlado de medicamentos sedativos para reduzir a percepção dos sintomas através da redução ou eliminação da consciência. A dosagem e a escolha dos medicamentos baseiam-se no objectivo do tratamento (por exemplo, ausência de sintomas, alívio do paciente). A duração da sedação depende da situação de desencadeamento”. [45]. É importante notar que a sedação profunda contínua só deve ser utilizada quando as opções terapêuticas disponíveis tiverem sido esgotadas e em doentes em que o processo de morte já tenha começado [45]. O objectivo da sedação é reduzir o sofrimento, não encurtar a vida.

Se a sedação for considerada devido a descontrolos respiratórios incontroláveis no fim da vida, vários pré-requisitos devem ser verificados para a sua presença. Estes afectam tanto o doente, como os familiares e a equipa de tratamento [48]. Recomenda-se também um procedimento claramente estruturado e prescrito, a fim de evitar erros e utilizações indevidas nesta área sensível. Em caso de dúvida, também deve ser considerada uma consulta de baixo limiar com uma equipa especializada em cuidados paliativos ou equipa de ética clínica. As medidas acima referidas reforçam a reflexão e asseguram a qualidade da decisão.

Finalmente, é de salientar que a falta de ar é um sintoma complexo nas doenças crónicas progediais e nas fases terminais da doença. O doente está no centro da questão e a pressão do sofrimento é elevada. Os sintomas só podem ser avaliados pelo paciente no verdadeiro sentido da palavra. Os conceitos terapêuticos são orientados para o tratamento de causas reversíveis, bem como abordagens de tratamento não-droga e sintomático de drogas. A sedação profunda contínua é uma medida que só deve ser utilizada se outras abordagens terapêuticas falharem, se o nível de sofrimento for elevado e se o processo de morte já tiver começado. O objectivo de tratamento realista, que é determinado em conjunto com o doente, familiares e a equipa de tratamento, é decisivo para todas as decisões terapêuticas. As primeiras discussões sobre as preferências, ideias e prioridades dos doentes ajudam a planear com antecedência, promovem a autonomia dos doentes e fornecem-nos informações valiosas para um bom tratamento em fim de vida.

Mensagens Take-Home

A falta de ar é sempre subjectiva.
A falta de ar e alterações objectivas na função respiratória/pulmonar podem ocorrer independentemente uma da outra.
A falta de ar é um sintoma complexo que pode ser desencadeado por vários factores biológicos, psicológicos, sociais e espirituais.
A terapia refere-se a causas potencialmente reversíveis e terapia sintomática.
A terapia sintomática inclui medidas medicinais e não medicamentosas.
As decisões terapêuticas são baseadas no objectivo de tratamento definido em conjunto.

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