Para episódios depressivos moderados a graves, a eficácia do tratamento com antidepressivos é considerada comprovada. A terapia de manutenção com remissão-estabilização é um aspecto importante na redução do risco de recaída. Como profilaxia de recaída, o tratamento antidepressivo deve ser continuado durante vários meses em doentes com depressão unipolar após terapia aguda bem sucedida. Para além da eficácia, a boa tolerabilidade é um critério decisivo para a adesão à terapia a longo prazo.
De acordo com as directrizes actuais, o tratamento farmacológico é recomendado para depressões moderadas e graves, e para episódios depressivos ligeiros apenas a pedido explícito do doente [1]. Numa meta-análise, Fournier et al. mostram que, com o aumento da gravidade da depressão, o benefício do tratamento medicamentoso aumenta numa comparação com placebo. De uma escala de classificação de Depressão Hamilton de 25, a diferença provou ser clinicamente significativa [2]. Foram incluídos nesta análise secundária 6 ensaios controlados aleatorizados (TCR) com um total de mais de 700 pacientes, cada um tratado com antidepressivos durante pelo menos 6 semanas. Uma meta-análise publicada na Lancet, que compara 21 antidepressivos diferentes em mais de 116.000 pacientes (caixa) [3], confirma ainda que a terapia com medicamentos antidepressivos é eficaz em pacientes com depressão grave. Uma conclusão foi que todas as substâncias antidepressivas estudadas foram mais eficazes do que placebo nesta população de doentes. A eficácia clinicamente relevante foi operacionalizada como uma redução de pelo menos 50% na pontuação total de uma escala de depressão normalizada após um período de tratamento de 8 semanas. Os melhores desempenhos em termos de eficácia e tolerabilidade foram agomelatina, escitalopram e vortioxetina. A Vortioxetina (Brintellix®) é um dos mais recentes antidepressivos, foi aprovado na Suíça em 2016 [1,7].
Foi demonstrada uma terapia de manutenção adequada para reduzir o risco de recaída
A boa tolerabilidade é um critério importante na escolha do medicamento antidepressivo adequado. A actual directriz da DGPPN recomenda o uso continuado de um antidepressivo durante pelo menos 4-9 meses após a remissão de um episódio depressivo, porque isto pode reduzir significativamente o risco de recaída [4]. Em pacientes mais idosos, também se discute uma maior duração da terapia, especialmente na presença de factores promotores de depressão ou depressão recorrente. Na fase de manutenção, a mesma dosagem deve ser continuada como na fase aguda. Os autores da directriz da DGPPN afirmam que uma redução na dosagem aumenta o risco de recaída. No entanto, ao terminar o tratamento estabilizador de remissão, os antidepressivos devem ser doseados gradualmente. Recomenda-se que a descontinuação de um antidepressivo seja feita gradualmente ao longo de um período de 4 semanas com verificações regulares do progresso [4].
Objectivo terapêutico de remissão total alcançado?
A importância de uma remissão completa também resulta do facto de o risco de recaída ser significativamente aumentado nos doentes com depressão apenas parcialmente remida. Quanto mais graves forem os episódios depressivos, mais provável é que haja uma indicação de profilaxia de recaída. Os objectivos são a protecção contra recaídas e a prevenção de um possível agravamento dos sintomas. O efeito estabilizador da remissão foi comprovado para numerosos antidepressivos. Uma terapia de manutenção adequada pode reduzir o risco de recaída em até 70% [4].
Profilaxia de recaída adaptada individualmente recomendada
A profilaxia de recaída a longo prazo é indicada em doentes com um risco elevado de recaída [4]. As opções de medicamentos incluem os antidepressivos e as dosagens já eficazes na terapia aguda e de manutenção [5]. Estudos mostram que a manutenção da dose eficaz na terapia aguda está associada a um efeito profiláctico de recidiva, enquanto que, pelo contrário, não há provas empíricas para a redução da dose [6]. A tendência individual para a recorrência pode ser deduzida da melhor forma a partir do curso individual anterior. Quanto mais fases depressivas um paciente já teve e quanto mais curto for o intervalo entre elas, maior é a probabilidade de ocorrerem novas recaídas em breve. Nesta avaliação, o curso do passado recente é de maior significado do que o curso em anos passados. Outros critérios importantes a favor ou contra a indicação de profilaxia de recaída a longo prazo são a gravidade de episódios anteriores de doença, suicídio anterior e resposta anterior a antidepressivos.
Literatura:
- Cattapan K, Seeher C: Gestão farmacológica da depressão unipolar: actuando com uma perspectiva biopsicossocial. InFo Neurology & Psychiatry 2019(17) 2: 20-25.
- Fournier JC, et al: Antidepressive drug effects and depression severity: a pacient-level meta-analysis. JAMA 2010; 303(1): 47-53.
- Cipriani A, et al: Eficácia comparativa e aceitabilidade de 21 medicamentos antidepressivos para o tratamento agudo de adultos com doença depressiva grave: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.
- DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, 2015 Version 5, AWMF-Register-Nr.: nvl-005.
- Associação Psiquiátrica Americana (APA). Directrizes práticas para o tratamento de pacientes com desordens depressivas graves. Arlington: Associação Psiquiátrica Americana (APA); 2010.
- Geddes JR, et al: Relapse prevention with antidepressive drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003; 361(9358): 653-661.
- Informação sobre o assunto, www.swissmedicinfo.ch (último acesso 19.11.2021)
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(1): 24
