Apoio a adultos com farmacoterapia optimizada

A TDAH não se desenvolve durante a puberdade, mas persiste na sua maior parte na idade adulta. No entanto, os sintomas mudam, de modo que muitos doentes permanecem sem serem detectados e, portanto, sem tratamento. Um regime de tratamento eficaz é multimodal.

Ao contrário da crença popular, a perturbação do défice de atenção e hiperactividade (ADHD) não cresce durante a puberdade. A doutrina revista pressupõe antes que a doença se manifesta na infância mas, devido a uma elevada tendência para a cronificação, permanece sintomática na maioria das pessoas afectadas na idade adulta e, em alguns casos, requer também tratamento clínico. Em crianças e adolescentes, a prevalência é entre 3 e 5%, em adultos supõe-se que seja de 1-4% [1–4a].

A alteração dos sintomas disfarça a doença

No entanto, o TDAH adulto não é muitas vezes reconhecido. Os especialistas estimam que menos de 20% dos doentes são diagnosticados [5]. Isto deve-se principalmente a dois factores principais. Por um lado, há uma mudança dependente da idade na tríade de sintomas principais da desordem do défice de atenção, hiperactividade e impulsividade (Fig. 1) [6]:

• Se a hiperactividade motora é o foco principal na infância, este quadro transforma-se frequentemente em inquietação interior à medida que a criança cresce.
• O défice de atenção persiste. Persiste em 80% das pessoas afectadas. As dificuldades nesta área tornam-se então evidentes, por exemplo, na organização do trabalho.
• A impulsividade diminui em 40% dos pacientes, mas muitas vezes ainda se manifesta, por exemplo, em observações inadequadas ou quando se participa no tráfego rodoviário.
• A desorganização e a desregulamentação emocional aumentam frequentemente como sintomas adicionais no início da vida adulta.

Assim, a hiperactividade que é clinicamente visível na infância é geralmente mais discreta ou modificada nos adultos, por exemplo como o balanço nervoso do pé ou o bater dos dedos em fases de inactividade forçada. Muitas pessoas afectadas experimentam situações tais como voos de longa distância, visitas ao cinema/teatro com um elevado nível de tensão interior devido ao movimento restrito e tentam evitá-las na vida quotidiana. De acordo com observações clínicas, um forte desejo de exercício é frequentemente expresso em desportos de resistência extrema (por exemplo, maratona de corrida). Não raro, há uma tendência para os desportos de risco.

Foco no aumento do risco de acidentes

O significado deste facto é que a TDAH adulta está associada a um aumento de 143% do risco de acidentes [7]. A probabilidade de um acidente de viação por si só é três vezes maior [8]. As estimativas levam a concluir que cerca de 22% de todos os acidentes rodoviários poderiam ter sido evitados se as pessoas afectadas tivessem recebido tratamento adequado – incluindo tratamento farmacológico [9]. Para além do défice de atenção e da distractibilidade, os factores de risco causadores de acidentes incluem um tempo de reacção mais lento e uma sobrestimação das capacidades de condução devido a uma auto-consciencialização limitada [10]. Um estudo investigou a prevalência de TDAH adulta numa população de vítimas de acidentes em dois hospitais de trauma [11]. Os resultados mostram que as pessoas com AHDS estavam significativamente sobre-representadas entre as vítimas de acidentes. No entanto, apenas 17% já tinham sido diagnosticados com a doença. Destes, apenas um terço recebeu tratamento farmacológico adequado.

Quando falta a atenção

A atenção e concentração deficientes tornam-se frequentemente aparentes quando adultos afectados descrevem problemas na sua vida quotidiana (de trabalho). Devido a um elevado nível de distractibilidade e abertura aos estímulos, pode haver dificuldades na organização dos processos, bem como no planeamento e estruturação do trabalho a ser feito. Consequentemente, o comportamento global do trabalho caracteriza-se frequentemente pela ineficiência e má gestão do tempo. Os problemas de concentração podem provocar erros no trabalho e geralmente prejudicar o desempenho profissional, porque, por exemplo, as instruções ou textos têm de ser lidos várias vezes ou a mente vagueia e o círculo de pensamentos ocorrem durante as conferências. A falta de controlo do impulso também pode causar problemas no trabalho, nas relações, na família e no ambiente social. O comportamento típico aqui é interferir em conversas sem ser perguntado e uma tendência para agir espontaneamente sem pensar através de [12].

As comorbidades dominam frequentemente

Outra razão pela qual a TDAH adulta é frequentemente negligenciada é a possível presença de comorbilidades. O TDAH raramente ocorre como uma doença isolada na prática psiquiátrica de adultos. Em cerca de quatro em cada cinco pessoas afectadas, o quadro clínico é total ou parcialmente sobreposto por pelo menos uma outra doença mental [13]. Que as comorbidades são a regra e não a excepção em pacientes adultos com TDAH foi encontrado num estudo observacional multicêntrico de adultos: Na altura do diagnóstico de TDAH, a comorbidade psiquiátrica era de 66,2%, com mais homens afectados [14]. As comorbidades mais comuns da TDAH em adultos incluem:

• Perturbações viciantes
• Perturbações de ansiedade
• perturbações afectivas.

A relação etiológica exacta entre a TDAH e estas comorbidades não é conhecida. No entanto, presume-se que a TDAH como doença pediátrica se manifesta geralmente no tempo antes da doença comorbida. Uma comorbidade psicológica poderia então desenvolver-se secundariamente, por exemplo como resultado de muitos anos de experiências negativas e frustrações causadas pela TDAH. É clinicamente relevante que estas perturbações secundárias possam desenvolver uma dinâmica durante o curso e dominar o quadro clínico geral [15].

Poucos pacientes com depressão, distúrbio bipolar ou distúrbio de ansiedade também recebem um diagnóstico de TDAH ao mesmo tempo. Na maioria dos casos, embora os doentes sejam tratados, a TDAH coexistente é por vezes negligenciada. Isto pode ter um efeito negativo sobre o sucesso terapêutico das comorbidades mencionadas. O tratamento bem sucedido da doença subjacente pode ajudar a melhorar as comorbilidades, bem como os sintomas principais [16–18].

Regime de tratamento multimodal indicado

O tratamento deve ter em conta tanto a sintomatologia central da TDAH como a presença de perturbações comorbitárias e, portanto, deve ser geralmente multimodal, ou seja, utilizando os componentes terapêuticos disponíveis de psicoeducação, psicoterapia e farmacoterapia (Tab. 1). No âmbito do conceito de terapia multimodal, são sugeridas como base no início da terapia medidas não relacionadas com a droga, tais como a educação e a psicoeducação. Além disso, são recomendadas intervenções psicoterapêuticas, especialmente no caso dos problemas de auto-estima que estão frequentemente presentes nas pessoas afectadas ou outras doenças concomitantes [19]. O tratamento medicamentoso pode tornar-se necessário a fim de criar uma base neurobiológica desta forma, o que permite aos pacientes ter acesso a outras medidas terapêuticas, tais como a terapia comportamental, em primeiro lugar. O objectivo de todas as intervenções terapêuticas é alcançar a mais abrangente remissão de sintomas e restauração do funcionamento psicossocial.

Abordar a farmacoterapia numa fase precoce

Durante muito tempo, não houve opções de tratamento farmacológico aprovadas para adultos em muitos países europeus. Entretanto, pelo menos três preparações estão disponíveis com o metilfenidato de ouro padrão (MPH) e a lisdexamphetamina (LDX) como estimulantes e a atomoxetina (ATX) como não estimulante. Que preparação é seleccionada deve ser considerada individualmente (Tab. 2, Tab. 3) .

De acordo com estudos, 75% dos doentes tratados beneficiam da terapia MPH se uma redução dos sintomas de pelo menos 30% for tomada como critério para o sucesso terapêutico [20]. Várias meta-análises demonstraram uma eficácia significativa nos principais sintomas de TDAH [21–23]. Além disso, conduz a uma redução do distúrbio de regulação emocional [24]. O estimulante inibe a recaptação de dopamina e, em menor medida, de noradrenalina da fenda sináptica para o neurónio pré-sináptico, inibindo os transportadores monoamínicos correspondentes. Isto aumenta a concentração do transmissor na fenda sináptica e optimiza a transmissão do sinal.

O efeito do LDX, por outro lado, é diferente. Este pró-fármaco é hidrolisado na d-anfetamina activa no citosol dos eritrócitos. A D-anfetamina causa um aumento da libertação de dopamina e noradrenalina no cérebro e inibe a sua reabsorção para o neurónio pré-sináptico. Em princípio, a eficácia parece ser comparável à da MPH com uma ligeira tendência para uma maior força de efeito na sintomatologia de base [25,26].

A atomoxetina inibidora da recaptação da norepinefrina inibe o transportador de norepinefrina. Isto aumenta a disponibilidade de noradrenalina na fenda sináptica do neurónio. A sua prescrição é principalmente indicada quando os estimulantes não são eficazes ou não são tolerados ou rejeitados pelo paciente. No entanto, a eficácia é menor do que a dos estimulantes [27]. Outras substâncias como o bupropião também parecem ter um efeito, mas não estão aprovadas para a indicação [27].

Efeitos adversos

É claro que podem ocorrer efeitos secundários com qualquer intervenção farmacológica. No entanto, em geral, os estimulantes em particular são bem tolerados. Podem ocorrer reacções adversas aos medicamentos, especialmente no início da terapia, mas são geralmente leves a moderadas e podem ser atribuídas ao mecanismo de acção. São frequentemente dependentes da dose e podem ser bem controladas por titulação individual. Por exemplo, a redução do apetite, dificuldade em adormecer e dores de cabeça podem ser observadas. Também é possível um aumento da frequência de pulso e da pressão sanguínea.

A atomoxetina não estimulante é também globalmente bem tolerada. Do mesmo modo, os efeitos secundários indesejáveis ocorrem predominantemente nas primeiras semanas de tratamento e raramente são graves. Para além de dores de cabeça e redução do apetite, é possível o desconforto abdominal, náuseas e alterações de humor.

Além disso, disfunção sexual, disfunção eréctil, disfunção ejaculatória e dismenorreia devem ser observadas. Além disso, a ideação suicida foi relatada em doentes com menos de 30 anos de idade  no início da terapia. Uma vez que tanto os estimulantes como a atomoxetina podem causar um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, as doenças cardiovasculares devem ser descartadas antes de se iniciar a terapia. Além disso, o pulso, a pressão arterial e o peso corporal devem ser determinados e verificados regularmente durante o decurso do tratamento.

Terapia concebida para o longo prazo

Basicamente, a duração do tratamento medicamentoso é baseada nas necessidades individuais do paciente. Por vezes, intervenções limitadas no tempo podem ser úteis, por exemplo, se alterações nas circunstâncias da vida podem levar a deficiências funcionais. No entanto, em geral, o tratamento deve ser estabelecido a longo prazo. Estudos de acompanhamento mostram que a terapia de longo prazo ao longo de vários anos leva a uma maior redução dos sintomas e melhoria do nível de função na vida quotidiana do que o tratamento de curto prazo [28].

Além disso, a eficácia dos preparativos só pode ser totalmente avaliada após várias semanas. Portanto, deve ser evitada uma descontinuação prematura da terapia. No entanto, podem sempre ser planeadas tentativas de descontinuação a fim de verificar a continuação da indicação para farmacoterapia.

Conclusão

O distúrbio de défice de atenção/hiperactividade persiste na idade adulta em 66% das pessoas afectadas [29]. Contudo, os pacientes adultos com TDAH ainda são muito raramente diagnosticados. Uma mudança na sintomatologia central típica da desordem do défice de atenção, hiperactividade e impulsividade, bem como das doenças comórbidas, pode mascarar a doença subjacente. Consequentemente, os adultos com TDAH raramente são tratados de forma eficaz. Mas isto pode ter consequências graves. Estão disponíveis substâncias eficazes que alcançam bons resultados para além da psicoterapia e da psicoeducação. A droga de primeira escolha é o metilfenidato. Tanto os sintomas centrais como a desregulamentação emocional podem ser reduzidos eficazmente com estimulantes.

Mensagens Take-Home

• A TDAH persiste na idade adulta em cerca de 66% dos casos, mas muitas vezes permanece sem ser detectada devido à alteração dos sintomas e comorbilidades emergentes.
• Um regime de tratamento eficaz é multimodal e inclui psicoeducação, psicoterapia e farmacoterapia.
• A metilfenidad está disponível como droga de primeira linha.
• O tratamento farmacológico pode melhorar tanto a sintomatologia central como a desregulamentação emocional.

Literatura:

1. Nyberg E, et al: ADHD em adultos. HOGREVE 2013.
2. Fayyad J, et al: Br J Psychiatry 2007; 190: 402-409.
3. Rösler M, et al.: Nervenarzt 2008; 3: 320-327.
4. Barbaresi WJ, et al: Pediatrics 2013; 131: 637-644.
   4a.  Estevez N, Eich-Höchli D, Dey M, et al.: (2014) Prevalência de e Factores Associados para o Distúrbio de Hiperactividade com Défice de Atenção Adulto em Homens Jovens Suíços. PLoS ONE 9(2): e89298. doi:10.1371/journal.pone.0089298.
5. Polyzoi M, et al: Neuropsychiatr Dis Treat. 2018; 14: 1149-1161.
6. Ströhlein B, et al.: NeuroTransmitter 2016; 27.
7. Chien WC, et al: Res Dev Dev Devabil 2017; 65: 57-73.
8. Bron TI, et al: Accid Anal Prev 2018; 111: 338-344.
9. Chang Z, et al: JAMA Psychiatry 2017; 74: 597-603.
10. Barkely RA: Clínica Psiquiatra North Am 2004; 27(2): 233-260.
11. Kittel-Schneider S, et al: J Clin Med 2019; 8(10): 1643.
12. Krause J, Krause KH: ADHD na vida adulta. Schattauer-Verlag 2014.
13. Rösler M, Retz W: Psicoterapia 2008; 13(2): 175-183.
14. Pineiro-Dieguez B, et al: J Atten Disord 2016; 20: 1066-1075.
15. Barkley RA: Transtorno de défice de atenção e hiperactividade. Um manual de diagnóstico e tratamento, 3ª ed. Guilford, Nova Iorque
16. Adler L, et al: Padrões de comorbidade psiquiátrica com transtorno de défice de atenção/hiperactividade. Resumo 119. 19º Congresso Americano de Psiquiatria e Saúde Mental; Novembro de 2006; Nova Orleães, Louisiana.
17. Rostain AL: Postgrad Med 2008, 120(3): 27-38
18. Torgersen T, et al: Nord J Psychiatry 2006; 60(1): 38-43.
19. Grupo de Trabalho das Sociedades Médicas Científicas. Orientação S3: TDAH na infância, adolescência e idade adulta. Número de registo 028-045. AWMF; 2017
20. Retz W, Rösler M: resistência terapêutica no tratamento da TDAH na idade adulta. In: Schmaus M, Messer T: Therapieresistenz bei psychischen Erkrankungen. Munique: Elsevier; 2009: 175-188.
21. Faraone SV, et al: J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 24-29.
22. Koesters M, et al: J Psychopharmacol 2009; 23: 733-744.
23. Castells X, et al: CNS Drugs 2011; 25: 157-169.
24. Retz W, et al: Exp Rev Neurother 2012; 12: 1241-1251
25. Mészáros A, et al: Int J Neuropsychopharmacol 2009; 12: 1137-1147.
26. Stuhec M, Lukić P, Locatelli I: Ann Pharmacother 2018; 53: 121-133.
27. Cortese S, et al: Lancet Psychiatry 2018; 5: 727-738.
28. Fredriksen M, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 508-527.
29. Kooij, et al: BMC Psychiatry 2010, 10: 67.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(6): 12-15.