Apoio a familiares e doentes com doenças terminais

O luto em si não é uma doença, mas um processo natural após a perda de uma pessoa próxima, o que permite experiências positivas bem como um grande stress. Uma atitude aberta e de apoio à morte e à morte é uma característica de qualidade de uma boa instituição. No caso de luto muito intenso, os processos reguladores emocionais e somáticos podem ser permanentemente perturbados. O aconselhamento intensivo de luto ou mesmo terapia só é necessário nos casos mais raros e requer um diagnóstico abrangente, bem como uma intervenção específica.

Lidar com a morte é uma questão complexa na nossa sociedade e, portanto, também na assistência médica, envolvendo questões jurídicas, médicas, sociais e psicológicas. Este artigo discutirá brevemente as questões mais importantes sobre o luto e a gestão do luto. O aconselhamento de luto pode ser delineado.

As pessoas nas profissões de ajuda são repetidamente confrontadas com perdas, devem ser capazes de lidar com o desespero dos familiares e, ao mesmo tempo, processar o seu próprio desespero. Tanto os cuidadores como os familiares são muitas vezes deixados sozinhos na sua perda e experimentam eles próprios como desamparados na situação de morte. No entanto, é importante lidar com a situação de forma competente. Em muitos casos, os prestadores de cuidados são confrontados com o sofrimento e a dor da perda sem terem sido especificamente treinados para isso. Recentemente, o problema tem sido reconhecido e cada vez mais existe literatura que tenta preencher esta lacuna [1]. No entanto, especialmente no campo dos cuidados, existem diferentes ideias sobre como lidar com a dor, que por vezes são aplicadas sem reflexão.

É ainda mais importante que a perda não seja vista como uma tarefa de cuidados primários, mas como um evento da vida que não causa por si só sofrimento que requer tratamento médico de qualquer tipo – palavra-chave “medicalização” do luto [2]. Nem os cuidados espirituais são obrigatórios em caso de morte. No entanto, é extremamente sensato perguntar a si próprio como lidar com as perdas quando se exerce uma profissão de ajuda. Este tratamento afecta a própria instituição, por um lado, e os pacientes e os seus familiares e as pessoas empregadas na instituição, por outro. A morte de um paciente não é um momento bem-vindo. Os departamentos que cuidam de pessoas para as quais já não existe “medicina” são frequentemente externalizados das operações habituais. É particularmente importante que as instituições de saúde tomem consciência da sua própria cultura ao lidarem com a morte e a morte, para que a perda não seja tratada com acanhamento como um “acidente”. Para os familiares, é central saber que a dignidade da pessoa é preservada mesmo após a sua morte. Particularmente importante para o grupo de pessoas que trabalham numa instituição é a certeza de que não só as medidas que salvam vidas e o tempo e energia gastos nelas têm valor, mas também factores “suaves”, por exemplo, a disponibilização de uma sala de despedida onde tanto os familiares como o pessoal médico podem aceitar a perda.

Ónus da perda

O luto em si não é uma doença, mas um processo natural após a perda de uma pessoa próxima, o que permite experiências positivas bem como um grande stress. No entanto, a tensão emocional é muitas vezes grande e pode manifestar-se de várias formas. Há emoções intensas de medo, raiva, culpa e tristeza, mas também sentimentos de vazio emocional, frieza e estados de alívio ou solidão. A nível comportamental, podemos observar:

• Apatia
• Hysteria
• Comportamento narcótico (medicamentos, álcool, drogas)
• Procura de estímulos extensivos (também sexuais)
• Auto-mutilação (até ao suicídio)
• Distúrbios alimentares e de sono.
• A nível cognitivo, mostra-o:
• Negação (não o querer admitir)
• Mente vazia
• Corrida mental.
• Somaticamente, o luto pode manifestar-se em:
• Dor
• Inquietude motora
• Perturbações cardiovasculares.

A intensidade da reacção de luto resulta da relação com a pessoa falecida (determina a reacção de luto mais do que outras circunstâncias). No caso de luto muito intenso, os processos reguladores emocionais e somáticos podem ser permanentemente perturbados. Isto prejudica a função adaptativa da experiência emocional – as carpideiras nem sempre se comportam adequadamente com a situação em contextos sociais. A longo prazo, isto pode levar a perturbações psicológicas e somáticas.

A perda exige um elevado nível de adaptação, o que não é bem sucedido em todos os casos. De acordo com as estimativas, são de esperar complicações de luto em cerca de 5-15% de todos os casos de luto [3], que se manifestam principalmente numa reacção de luto persistente. As razões são tão variadas como as próprias formas de luto. Muitas vezes, uma complicação do luto resulta de uma perturbação mental existente ou remetida. Estima-se que em casos de luto persistente, a comorbidade actual com depressão é de 55% e com qualquer distúrbio de ansiedade é superior a 60% [4].

Até agora, o diagnóstico de “luto persistente” não existe nem para o CDI nem para o DSM. Na actual revisão do DSM V, apesar dos resultados favoráveis, o luto persistente ou complicado não foi incluído como um diagnóstico separado; contudo, espera-se um tal diagnóstico para a revisão pendente do CID-11 [5]. Apesar da situação de diagnóstico pouco clara, é indiscutível que o luto pode assumir características patológicas e, neste caso, é indicada uma intervenção psicológica.

Aconselhamento de luto ou intervenção psicológica?

A terapia de luto destina-se a pessoas que experimentam o seu luto como insuportável ou que recorreram a um psicoterapeuta devido a outros problemas e se apercebem durante o tratamento que os seus problemas estão, pelo menos em parte, relacionados com o luto anteriormente não processado. Hoje em dia, o trabalho de luto baseia-se principalmente numa visão orientada para as tarefas [6]. Worden distingue quatro tarefas que as carpideiras têm de realizar para se adaptarem à perda:

1. Aceitar a realidade da perda. Muitos enlutados lutam para aceitar a realidade da morte do seu ente querido. A realidade parece ser um pesadelo do qual se quer fugir. Aceitar bem a perda é um processo que pode demorar vários meses.
2. Experimentar e aceitar a dor da perda. A dor que não é sentida emocionalmente pode manifestar-se de forma somática nos sintomas – ou a dor emocional só se instala como uma reacção de dor retardada mais tarde, semanas ou meses após a perda. A extensão das reacções de dor emocional (tais como sentir-se triste, zangado, culpado, ansioso ou extremamente solitário) é menos decisiva para um bom processamento do que geralmente se supõe, uma vez que a intensidade da reacção de dor é influenciada por muitos factores.
3. Adaptação a um ambiente em que a pessoa falecida está desaparecida. Pode levar meses para que todas as facetas da perda sejam realizadas. A percepção crescente da perda é uma razão para o longo período de tempo que leva a aceitar a morte de uma pessoa próxima. Isto envolve um ajustamento a novas circunstâncias de vida (externas), a novos papéis e a um novo estatuto social, ajustamentos que afectam a auto-estima e o sentimento de auto-eficácia (interno), bem como mudanças no “sistema de crenças” – questões de fé e de visão do mundo (espiritual).
4. Redefinir a relação com a pessoa falecida. A pessoa falecida não tem de ser apagada da vida, mas a relação deve ser reformulada de forma a permitir que se continue a viver. Novas relações, mesmo íntimas, com outras pessoas devem ser possíveis se o cônjuge tiver morrido. Até que ponto a ligação é completamente dissolvida (visão “moderna”) ou completamente retida (visão “romântica”) é algo que o enlutado deve descobrir por si próprio. É importante aceitar a morte da pessoa amada.

Para além do processamento emocional, a orientação para a vida sem o parente falecido é uma das tarefas centrais das pessoas de luto.
A psicoterapia só é indicada para o luto se for uma reacção de luto complicada ou persistente na qual uma ou mais das tarefas acima delineadas não possa ser gerida. Esta é uma afirmação importante, porque em muitos círculos persiste o mito de que o aconselhamento de luto é útil em todos os casos. Isto pode de facto ser o caso de perspectivas diferentes, mas não se deve ter a ilusão de que com um limiar tão baixo se pode evitar um desenvolvimento psicopatológico ou que o luto é experimentado menos severamente através de um acompanhamento profissional. O luto pode – em casos raros – evoluir realmente para uma perturbação mental. Isto parece ser especialmente o caso quando já existe uma vulnerabilidade a um distúrbio mental. Como mencionado, a comorbidade de outros distúrbios mentais com luto complicado é muito elevada. Numa meta-análise recente, Currier e colegas [7] confirmaram a descoberta de que o tamanho do efeito aumenta de quase 0 em terapia de luto normal para um tamanho de efeito médio de d >0,50 para intervenções direccionadas para uma reacção de luto complicada.

O aconselhamento profissional de luto oferecido na vida médica diária não deve encorajar a “medicalização” da vida quotidiana. A perda não pode ser compensada, mas o sofrimento causado pela perda pode possivelmente ser aliviado. O trabalho de luto de doentes moribundos e seus familiares pode ser promovido pelo pessoal de acompanhamento, e não apenas pelo cuidado pastoral, através da simpatia, conforto e proximidade humana.

Literatura:

1. Schärer-Santschi E (ed.): Trauern. Acompanhamento de pessoas de luto em cuidados paliativos e de enfermagem. Hans Huber, Hogrefe AG, Berna 2012.
2. Bandini J: The Medicalization of Bereavement: (Ab)normal Grief in the DSM-5. Death Studies 2015; 39(6): 347-352.
3. Znoj HJ, Maercker A: Trabalho de luto e terapia de luto persistente. In: Linden M, Hautzinger M (eds.): Behaviour Therapy Manual. 8 ed. Springer, Heidelberg 2015; 431-435.
4. Simon NM, et al: A prevalência e correlatos da comorbidade psiquiátrica em indivíduos com luto complicado. Psiquiatria Abrangente 2007; 48: 395-399.
5. Bryant RA: Luto prolongado: para onde depois do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais,^5ª Edição? Opinião actual Psiquiatria 2014; 27: 21-26.
6. Worden WJ: Tarefas e Mediadores do Luto: Uma Directriz para o Médico de Saúde Mental. Em Sessão: Psicoterapia na Prática 1996; 2(4): 73-80.
7. Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS: The Effectiveness of Psychotherapeutic Interventions for Bereaved Persons: Uma Revisão Quantitativa Abrangente. Boletim Psicológico 2008; 134(5): 648-661.
    

InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(11-12): 22-24.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 8-10