Ao longo do tempo, um número quase incontrolável de novos tratamentos e curativos de feridas tem vindo a acumular-se. Neste artigo, os autores apresentam os princípios da gestão de feridas locais, bem como alguns métodos de tratamento mais recentes.
A fim de poder tratar adequadamente a patologia subjacente, uma clarificação da causa é a condição sine qua non de qualquer tratamento de úlcera antes de iniciar qualquer tratamento de ferida. Numerosos estudos mostram que o tratamento dos factores causais é muito mais importante do que a terapia local para permitir a cura.
O objectivo de qualquer tratamento de ferida local é criar um ambiente óptimo de ferida no qual se cria um leito de ferida bem perfurado, estável e com pouco exsudado. Isto é conseguido removendo o envelhecimento ou células anormais, reduzindo a carga bacteriana, reduzindo o exsudado da ferida e promovendo a formação de tecido granulante e epitelizante. Estes princípios de gestão de feridas são conhecidos pelo acrónimo T.I.M.E. (gestão de tecidos, controlo de inflamações e infecções, equilíbrio de humidade e avanço epitelial (borda)).
Débridement
Uma ferida crónica estagna na fase inflamatória da cascata de cicatrização da ferida. Isto cria um ambiente local na ferida que só permite uma cicatrização limitada. Os revestimentos e necroses de fibrina inibem a cicatrização de feridas e formam um terreno fértil para microrganismos.
O desbridamento remove tecido avital, infectado e danificado para promover a cura da ferida e minimizar o risco de infecção (Fig. 1a e b).
Em princípio, o desbridamento pode ser realizado em todas as feridas, com excepção do pioderma gangraenosum, onde o fenómeno da patogenia poderia induzir o alargamento da ferida. É feita uma distinção entre as diferentes formas de desbridamento (tab. 1). O método de desbridamento depende do estado do doente, do estado da ferida, da habilidade da equipa da ferida e dos recursos disponíveis.
Inflamação e Controlo de infecções
A carga microbiana de uma ferida pode variar desde a colonização até à infecção local (colonização crítica) até à infecção com infiltração de tecidos ou reacção sistémica. Cada vez mais trabalho está a mostrar que os biofilmes se formam em feridas crónicas e que estas prejudicam a cicatrização das feridas. Recomenda-se a recolha de um esfregaço microbiológico de cada nova ferida para poder iniciar um tratamento adequado de acordo com o antibiograma e excluir germes multiresistentes em caso de suspeita de colonização ou infecção.
No tratamento de feridas, os anti-sépticos e antibióticos podem reduzir a carga bacteriana. Os anti-sépticos têm um espectro antimicrobiano mais amplo e a resistência, que é um grande problema com antibióticos selectivamente activos, é rara. Além disso, os antibióticos aplicados localmente acarretam o risco de sensibilização alérgica.
Alguns anti-sépticos como o iodo de PVP concentrado são tóxicos para os tecidos e inibem a formação de tecido de granulação. Ao utilizar os anti-sépticos mais comuns, tais como o octenisept e o polihexanide, preste atenção ao tempo de exposição. Enquanto Octenisept atinge o efeito desinfectante após apenas um minuto, a Polihexanid (PHMB) tem de agir durante pelo menos 10-15 minutos.
Existem pensos múltiplos que contêm substâncias anti-sépticas integradas tais como prata, PHMB, iodo ou clorhexidina.
Para além dos sinais clássicos de infecção, os doentes com feridas crónicas devem procurar sinais discretos de infecção local, tais como aumento da dor, progressão do tamanho da ferida, aumento do exsudado, excesso de tecido de granulação avermelhada vulnerável ou estagnação no processo de cicatrização. Se houver sinais clínicos claros de infecção, tais como sintomas sistémicos, vermelhidão ou hipertermia, devem ser utilizados antibióticos sistémicos.
Equilíbrio hídrico e promoção da epitelização
Sabe-se há várias décadas que as feridas cicatrizam mais rapidamente num ambiente húmido; isto favorece a actividade dos factores de crescimento, citocinas e migração celular. Além disso, o ambiente húmido da ferida favorece o desbridamento autolítico e facilita assim o desbridamento da ferida. No entanto, se houver demasiado exsudado de feridas, pode destruir novamente tecido recém-formado através de uma predominância de proteases e inibir os processos de cicatrização das feridas, bem como macerar a pele circundante.
Os pensos para feridas devem, portanto, proporcionar um equilíbrio adequado de humidade e evitar tanto a maceração como a secagem do leito da ferida (Fig. 2a e b).
A escolha do penso é fundamental para isso, uma vez que alguns pensos podem absorver grandes quantidades de humidade (alginatos, espumas) enquanto outros tendem a reter ou libertar humidade (hidrocoloides, hidrogel). Os pensos podem reduzir factores limitantes da qualidade de vida, tais como dor, exsudação excessiva e foetor. O quadro 2 lista os pensos para feridas mais comummente usados.
Para além dos curativos de feridas comummente utilizados, existem outras tecnologias e materiais mais recentes no mercado que se destinam a ser utilizados principalmente para a cicatrização retardada de feridas. Estes incluem terapia de pressão negativa, matrizes de colagénio, óleos vegetais e equivalentes de pele viva.
A terapia por pressão negativa (também chamada “terapia de fecho assistido por vácuo” ou “terapia de feridas por pressão negativa”) é uma tecnologia comprovada, especialmente para feridas altamente exsudativas. Depois de aplicar uma espuma na ferida, a secreção da ferida é regularmente aspirada utilizando uma bomba. Este método leva à redução da exsudação excessiva, edema, microrganismos e promove a formação de tecido de granulação, bem como a circulação sanguínea. No entanto, este tratamento de feridas requer uma certa infra-estrutura e experiência. Embora a experiência clínica mostre uma indução impressionante de tecido de granulação, as provas de um fecho mais rápido da ferida não são claras para todos os tipos de feridas.
Opções terapêuticas mais recentes
Como mencionado acima, presume-se que a formação excessiva de proteases inibe a cicatrização de feridas. Por este motivo, foram desenvolvidos pensos para feridas como a matriz moduladora de proteínas (Promogran®, Promogran Prisma®, Urgo Start®) que reduzem esta actividade. A fim de tomar uma melhor decisão terapêutica, é útil realizar um teste rápido de protease.
Uma matriz tridimensional de colagénio da mucosa do intestino delgado suíno, que facilita o crescimento das células, pode também levar a uma cura acelerada em vários tipos de úlceras. Ambas as matrizes são completamente absorvidas e não precisam de ser removidas nas trocas de curativos.
Outra nova opção terapêutica é a aplicação de uma mistura de óleo de neem e óleo de mosto de São João. A experiência clínica inicial mostra uma indução impressionante de tecido de granulação para estas substâncias herbais, especialmente em feridas pós-operatórias. No entanto, ainda não há estudos comprovados para tal.
Um método de tratamento bem estabelecido é o enxerto de pele autóloga de pele gretada ou de pele com espessura total. No entanto, como isto envolve um grande esforço e não pode ser realizado em todos os pacientes, foram desenvolvidos novos equivalentes de pele como o Epidex® e Apligraf®.
Enquanto o Epidex® é cultivado a partir das células foliculares capilares do próprio paciente, o Apligraf® é obtido a partir de prepúcio de recém-nascido não paciente. Alguns estudos mostraram um benefício destes equivalentes vivos de pele para uma cicatrização mais rápida de feridas em comparação com os pensos convencionais para feridas.
Contudo, devido aos elevados custos, as directrizes SAfW e SGDV devem ser tidas em conta antes de utilizar equivalentes de pele e matriz de colagénio para assegurar o reembolso pelo fundo de seguro de saúde (www.safw.ch/index.php/aktuell/bag-richtlinien).
Conclusão para a prática
Antes de qualquer tratamento de feridas, é necessário esclarecer a causa. Em princípio, o tecido avital deve ser removido (desbridamento), a infecção e inflamação devem ser controladas e deve ser estabelecido um equilíbrio de humidade. Para manter um equilíbrio de humidade, a regra é mais ou menos húmida em seco e seca em húmido. Para além da terapia causal, importantes tratamentos de acompanhamento são analgesia adequada, alívio da pressão e nutrição adaptada/adequada.
Recomendamos que cada profissional se familiarize com uma selecção de pensos para feridas. Para os curativos mais recentes, as directrizes suíças devem ser tidas em conta (www.safw.ch).
Nadia Djerbi, MD
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2013; 23(3): 6-8
