Aptidão para conduzir com SAOS

O maior inimigo da aptidão para conduzir – do ponto de vista da medicina do sono – é a sonolência. A causa subjacente mais comum é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). “Drowsiness: greater traffic hazard than alcohol” – “Sonolência: um risco maior de causar acidentes de trânsito do que o álcool”. Esta afirmação é analisada no artigo CME.

O maior inimigo da aptidão para conduzir – do ponto de vista da medicina do sono – é a sonolência. A causa subjacente mais comum é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). “Drowsiness: greater traffic hazard than alcohol” – “Sonolência: um risco maior de causar acidentes de trânsito do que o álcool”. Esta afirmação será analisada de seguida [1].

De acordo com o Serviço Federal de Estatística, a polícia registou um total de 2 512 899 acidentes rodoviários na Alemanha em 2023. Neste contexto, 366.478 pessoas estiveram envolvidas em acidentes, 52.464 pessoas ficaram gravemente feridas e 28.178 pessoas foram mortas. Globalmente, o número de mortes na estrada tem vindo a diminuir acentuadamente desde há anos, tal como o número de feridos graves. As razões para tal são, por um lado, os regulamentos legais, tais como as velocidades máximas nas estradas rurais, o uso obrigatório de capacetes, cintos de segurança e cadeiras para crianças e as alterações nas concentrações de álcool no sangue. Outros factores incluem a melhoria da tecnologia dos veículos e das medidas de construção rodoviária [2].

Analisando o comportamento incorreto do condutor em acidentes com feridos, 15 145 dos 339 834 acidentes com feridos foram atribuídos à influência do álcool [2]. A importância dos factores sonolência e SAOS na frequência de acidentes na condução de veículos a motor será descrita mais adiante. Além disso, são apresentados os regulamentos existentes na Alemanha para a avaliação da aptidão para conduzir em caso de sonolência/SAOS.

Sonolência, fadiga: definições

Os termos “sonolência” e “fadiga” são frequente e incorretamente utilizados como sinónimos, mas têm significados diferentes. A sonolência é definida como a incapacidade de se manter acordado em condições de baixo estímulo, especialmente em alturas de baixo desempenho do ritmo circadiano.

A fadiga, por outro lado, refere-se a um estado de exaustão com necessidade de descanso e recuperação. É frequentemente acompanhada de sintomas de depressão e de dificuldades em encontrar o sono e, por conseguinte, o repouso [3]. Assim, a fadiga associada à dificuldade em adormecer e em manter o sono pode também ser um sinal de depressão. Dado que os termos “fadiga” e “sonolência” são muitas vezes utilizados indistintamente, mesmo em inquéritos estatísticos e artigos científicos, não é possível distinguir claramente entre acidentes relacionados com a fadiga e acidentes relacionados com a sonolência, mas é provável que a grande maioria dos acidentes esteja relacionada com a sonolência, ou seja, com o adormecimento involuntário ao volante. A fim de utilizar uma dicção normalizada, o termo sonolência é utilizado a seguir.

Sonolência e risco de acidente

Os acidentes provocados por sonolência têm caraterísticas específicas. Ocorrem geralmente ao fim da tarde e de manhã cedo. Uma nova acumulação pode ser observada no início da tarde. Ambos os períodos coincidem com os mínimos circadianos de desempenho fisiológico. Regra geral, o condutor está sozinho, ou seja, não está presente nenhum passageiro que o possa avisar de um perigo iminente. Os acidentes são geralmente de consequências graves. Além disso, muitas vezes não há provas de uma tentativa de evitar o acidente, como marcas de derrapagem. A figura 1 apresenta as caraterísticas dos acidentes relacionados com a sonolência [4].

Já em 1969, o Tribunal Federal de Justiça decidiu num princípio orientador: “De acordo com o estado atual da ciência médica, a experiência mostra que um condutor se apercebe sempre ou, pelo menos, pode aperceber-se de sinais claros de fadiga (cansaço excessivo) antes de adormecer (adormecer) ao volante do seu veículo enquanto conduz. Uma exceção a esta regra é o caso (raro) em que o condutor sofre de narcolepsia” [5]. O facto de este princípio orientador, em particular a passagem “…percebe sempre sinais claros de fadiga (cansaço excessivo)” não estar de modo algum correto é comprovado pelos depoimentos de pacientes com acidentes relacionados com a sonolência, que afirmam frequentemente que o evento do microssono ocorreu sem pródromos.

No entanto, existem sinais de sonolência ao volante. Estes incluem bocejos frequentes, piscar de olhos, esfregar os olhos, pálpebras pesadas e ardor nos olhos. As contramedidas mais comuns incluem aumentar o volume do rádio e baixar as janelas do carro para apanhar ar fresco. Outras estratégias para lidar com a situação incluem falar ao telefone ou mesmo aumentar a velocidade de condução para obter um certo “impulso”, mas estas não são eficazes do ponto de vista da medicina do sono/tráfego.

Num inquérito realizado nos EUA pelo National Safety Council em 2005, 60% dos inquiridos declararam sentir-se sonolentos ao conduzir um veículo. 17% já tinham adormecido ao volante. Com base nestes dados, deve assumir-se que 10-30% dos acidentes nos EUA se devem à sonolência ao volante [6].

Num estudo realizado na Nova Zelândia, 571 condutores de automóveis que tinham provocado acidentes com feridos/falecidos foram comparados com 578 condutores sem acidentes. Nas seguintes condições, o risco relativo (OR, intervalos de confiança de 95% entre parêntesis) de provocar um acidente com feridos ou vítimas mortais era maior:

1. A declaração do condutor de que se sentiu sonolento imediatamente antes do acidente: OU 8,2 (3,4-19,7)
2. Menos de 5 horas de sono nas últimas 24 horas: OU 2,7 (1,4-5,4)
3. Conduzir entre as 2h00 e as 5h00 da manhã: OR 5,6 (1,4-22,7)

Este estudo não encontrou qualquer aumento do risco de acidentes rodoviários entre os condutores que sofrem de fadiga crónica [7].

A sonolência por si só, sem a presença de outras perturbações do sono, aumenta o risco relativo de acidente rodoviário por um fator de 2,1. Se a SAOS também estiver presente, o risco relativo é de 2,19, pelo que não contribui para um aumento significativo do risco de acidente. A Figura 2 mostra o risco relativo de acidentes auto-relatados para perturbações do sono, sonolência e SAOS em comparação com os controlos. É de salientar que, na presença de sonolência diurna, a SAOS adicional não aumenta significativamente o risco relativo de causar um acidente [8].

A importância da sonolência diurna para a frequência de acidentes em pacientes com SAOS também é enfatizada por um estudo recente de Sabil et al. (ver também Tabela 2 e Figura 3). Este estudo analisou 843 doentes com SAOS. Os seus dados sobre sonolência ao volante e acidentes causados nos últimos 5 anos foram bastante moderados em comparação com outros estudos (sonolência ao volante 3,4%, acidentes rodoviários 3,6%, quase-acidentes 16,3%). [9,10]A experiência anterior de condução sonolenta e uma pontuação Epworth ≥11 conduziram a um aumento significativo do risco de acidente.

Philip et al. compararam o valor preditivo da sonolência ao volante auto-relatada com o índice de apneia-hipopneia (IAH) medido objetivamente. Participaram no estudo 58.815 participantes com suspeita de SAOS (poligrafia, polissonografia). O IAH médio no coletivo geral foi de 22,0/h (8-39). A pontuação média de Epworth foi de 9 (6-13). 35% dos participantes referiram condução sonolenta, 8% tinham provocado quase-acidentes e 2% tinham provocado acidentes devido a condução sonolenta. < <Os autores compararam então a frequência de acidentes em diferentes níveis de gravidade da SAOS, medida pelo IAH (IAH 10/h, IAH ≥10/h, IAH 30/h, IAH ≥30/h) com e sem a presença de sonolência. Os resultados mostraram que não foi a gravidade da SAOS medida pelo IAH, mas sim a presença de sonolência que foi decisiva para causar (quase) acidentes. [11] A figura 4 mostra o risco de acidente em subgrupos, classificados segundo a gravidade da SAOS e a ausência ou presença de sonolência ao volante.

As observações que se seguem sobre a sonolência diurna e a frequência consecutiva de acidentes entre os condutores profissionais de camiões/autocarros e de automóveis referem-se exclusivamente à SAOS.

Sonolência diurna, SAOS e propensão para acidentes em condutores de camiões – ontem e hoje

Inicialmente, a investigação médica sobre o sono em acidentes centrou-se nos condutores de camiões e autocarros. Isto é fácil de compreender, uma vez que estão frequentemente envolvidos em transportes pesados, transportando mercadorias perigosas ou mesmo pessoas envolvidas em acidentes de grande visibilidade. Além disso, a fisionomia de muitos condutores de camiões predispõe-nos para a SAOS.

Os estudos permitem resumir os seguintes resultados:

• [33]Em comparação com a população normal, na qual se supõe uma frequência de SAOS de 13% nos homens e 6% nas mulheres (IAH ≥15/h + sonolência diurna, 30-70 anos de idade), esta frequência aumenta nos condutores profissionais.
• Apesar de numerosas campanhas, pouco ou nada mudou na frequência da SAOS ou da sonolência durante a condução entre os condutores profissionais durante o período de 20 anos apresentado.
• Existe uma estreita ligação entre a sonolência diurna e os (quase) acidentes.
• Não são raras as viagens demasiado longas e as pausas para dormir e descansar demasiado curtas, o que, compreensivelmente, aumenta a sonolência.

O estudo de Girotto et al. analisou as condições de trabalho que aumentam o risco relativo (OR) de ocorrência de sonolência ao volante. Estes incluem:

• uma distância da última expedição superior a 1000 km -> OR 1,54 (1,07-2,23),
• um contrato de trabalho com remuneração em função do desempenho -> OR 2,65 (1,86-2,23),
• [24]o consumo de drogas psicoactivas ilegais -> OR 1,99 (1,14-3,47) .

Num sector caracterizado por uma forte pressão concorrencial (por exemplo, viagens de autocarro para outros países a preços de dumping ou, muitas vezes, um único condutor por meio de transporte (o que representa uma perda financeira para o operador em caso de avaria do condutor e impossibilidade de o substituir) e por uma remuneração moderada, os dois primeiros pontos, em particular, desempenham, na opinião dos autores, um papel fundamental na condução em condições que, na realidade, a proíbem.

Não se deve subestimar a importância da medicação psicoactiva como fator de promoção da sonolência e da frequência consecutiva de acidentes, por um lado, e como “estratégia de sobrevivência” para lidar com a sonolência, por outro.

No estudo de Catarino et al. [18]o uso de antidepressivos aumentou o risco relativo de causar um acidente por um fator de 3,30 (1,15-9,44), p<0,03 **. [15] Analisando o estudo de Souza et al., as estratégias de coping para lidar com a sonolência ao volante incluem o café (95,6% dos condutores, legítimo, mas: sem efeito a longo prazo) e o álcool (50,9% dos condutores, proibido, promovendo a sonolência e a tendência para adormecer), bem como o uso de anfetaminas (11,1% dos condutores, ilegal) .

** Nota dos autores: Portugal registava a taxa de mortalidade mais elevada devido a acidentes rodoviários na altura do estudo de 2014

Os condutores de autocarros com sonolência ao volante ou SAOS e as pessoas que transportam também estão em risco. Os estudos sobre condutores de autocarros revelaram também uma maior prevalência de SAOS e uma maior taxa de acidentes em comparação com a população em geral. [13,16,26]Os estudos correspondentes incluíram condutores de autocarros urbanos e de longo curso. [34]Os padrões de acidente predominantes nos acidentes relacionados com a sonolência foram a saída da faixa de rodagem e as colisões traseiras.

As sestas e as pausas podem reduzir significativamente o risco relativo de provocar um acidente ou um (quase) acidente. Num estudo realizado com 949 condutores, 34,9% dos quais tinham provocado acidentes e 9,2% tinham provocado (quase) acidentes, o risco relativo de um acidente rodoviário foi reduzido para 0,59 (0,44-0,79) com sestas e para 0,59 (0,45-0,89) com pausas. [35]O risco relativo de causar um (quase) acidente foi reduzido para 0,52 (0,32-0,85) com a realização de “sestas” e para 0,49 (IC 95% 0,29-0,82) com a realização de pausas.

Sonolência diurna e propensão para acidentes em condutores de automóveis – ontem e hoje

Não são apenas os acidentes espectaculares que envolvem condutores de camiões ou autocarros e o transporte de mercadorias perigosas que devem ser tidos em conta. Os condutores de automóveis também causam acidentes devido à sonolência ao volante. Já nos anos 80 e 90, Findley et al. [36,37]demonstraram que a taxa de acidentes de doentes com SAOS em situação de condução simulada era cerca de 7 vezes superior à de pessoas saudáveis, e que estes resultados também se correlacionavam bem com os acidentes efetivamente causados.

As estatísticas sobre acidentes rodoviários causados por fadiga/sonolência ao volante na Alemanha, no período de 1991 a 2021, mostram um declínio contínuo da frequência de acidentes, de 1991, com 2869 acidentes, a 2009, com 1614 acidentes. [39]A partir de 2010, a frequência de acidentes devido à fadiga voltou a aumentar até 2018, com um número de 2124 acidentes; de 2018 a 2021, os acidentes estão novamente a diminuir (Fig. 5). O Quadro 2 apresenta uma lista de estudos sobre a frequência de acidentes e o risco de acidentes devido a sonolência ou SAOS em condutores de automóveis.

O estudo piloto prospetivo de Purtle et. al. O estudo examinou 80 pacientes com traumatismos resultantes de um acidente de viação. [54]Os resultados mostraram que existia um risco elevado de SAOS em 26% dos doentes traumatizados no coletivo estudado. Numa meta-análise de 2022, que incluiu 49 estudos sobre o tema “SAOS e frequência de acidentes”, foi encontrado um risco relativo significativamente aumentado de provocar um acidente em todos os colectivos em comparação com os controlos, tanto no coletivo global (OR 2,36; 1,92-2,91; p<0,001) como na diferenciação entre condutores profissionais (OR 2,8; 1,82-4,31) e condutores de automóveis (OR 2,32; 1,84-2,34). Além disso, cerca de 25% dos acidentes graves com camiões são imputáveis à sonolência ao volante. [58]A maioria destes acidentes ocorre à noite.

O estudo sobre os autocarros da UE

O estudo mais abrangente e, no que diz respeito à revisão do regulamento relativo à carta de condução, o mais importante estudo realizado junto dos condutores de automóveis sobre o tema da “condução sonolenta” e outros factores de risco de acidentes entre condutores de automóveis é o chamado “EU Bus Study” de 2015. Com início em Portugal, o autocarro viajou por todos os países da UE. A bordo do autocarro estavam médicos do sono qualificados, apoiados por especialistas do sono locais nas respectivas capitais. Para além de eventos de informação e aconselhamento no local, foi também fornecido um questionário. Quando questionados sobre a frequência com que adormecem ao volante, as respostas variaram entre 6,2% (Croácia) e 34,7% (Países Baixos). Na Alemanha, a percentagem de pessoas que alguma vez adormeceram ao volante situa-se no terço médio, com 17,1%. A frequência de acidentes causados por sonolência ao volante situa-se entre 0% (Turquia, Países Baixos) e 2,7% (Estónia); na Alemanha, 1,2% dos acidentes foram causados por adormecimento ao volante. Os factores de risco para causar acidentes relacionados com a condução sonolenta entre os condutores de automóveis foram o sexo masculino (OR 1,79; 1,61-2,00), o número de quilómetros percorridos [10 000-19 999 km: OR 1,36; 1,16-1,58; ≥20 000 km: OR 2,02; 1,74-2,35]. Outros factores de risco foram a gravidade da SAOS (medida pelo IAH) e uma pontuação de Epworth elevada ESS ≥10 (42% dos condutores de automóveis). [59,60]A s Figuras 6A-D mostram os factores de risco mencionados e o risco de acidente associado.

É incompreensível que quase 90% dos condutores não tenham reagido adequadamente à sonolência que sentiram (35% acentuada, 49,1% moderada) (por exemplo, pausa, ar fresco, café, sesta) (Fig. 7). Em termos de tipo de veículo, 90% dos acidentes envolveram veículos de passageiros e 56% ocorreram em auto-estradas. O quadro 3 apresenta as causas dos acidentes relacionados com a sonolência. [59,60]As principais razões são a má qualidade do sono na noite anterior ao acidente e a má qualidade do sono em geral.

A diretiva da UE

Os resultados da campanha de autocarros da UE foram apresentados ao Parlamento Europeu em outubro de 2013. [61]Juntamente com o “Conselho sobre Cartas de Condução”, foi emitida uma diretiva em julho de 2014. O conteúdo da diretiva é resumido a seguir.

Note-se que,

… que a SAOS é um dos maiores factores de risco para provocar um acidente e que esta

… não pode continuar a ser ignorado no que respeita à emissão uniforme de cartas de condução na UE (artigo 1.º, n.º 2).

A diretiva define também uma classificação da gravidade da SAOS:

>
> – SAOS moderadamente grave: IAH 15-29/h – SAOS grave: IAH ≥30/h

em cada um dos casos, em caso de “sonolência diurna” excessiva (artigo 11.º, n.º 2). Deve referir-se aqui que o sonologista/médico do sono teria preferido o termo “sonolência diurna” (ver explicações anteriores para a definição) em vez do termo “sonolência diurna”.

A diretiva comenta em seguida o tratamento dos condutores suspeitos de sofrer de SAOS. O artigo 11.º, n.º 3, prevê o seguinte:

Os candidatos ou condutores com suspeita de SAOS moderada ou grave devem

• obter um atestado médico (de uma autoridade médica reconhecida) e apresentá-lo antes da emissão ou da renovação da carta de condução. Se não for esse o caso, pode ser necessário desaconselhar a condução até que seja efectuado um diagnóstico (artigo 11.º, n.º 3).
• A diretiva também convidava os Estados-Membros a elaborarem as leis e regulamentos resultantes do n.º 2 do artigo 1.º até 31 de dezembro de 2016, o mais tardar.

As diretrizes de avaliação foram elaboradas com base nos seguintes princípios:

• Quem sofre de SAOS moderada ou grave não pode cumprir os requisitos para conduzir um veículo a motor em nenhum dos grupos.
• Os candidatos ou os condutores suspeitos de sofrerem de SAOS moderada ou grave devem submeter-se a um exame pela disciplina especializada pertinente, com um diploma de medicina do sono ou de sonologia, antes da emissão ou da renovação da carta de condução. O procedimento prático específico é escalonado:

Fase 1: Historial médico

Deverão ser tidos em conta os seguintes factores:

• Perturbação da atenção, especialmente em situações monótonas (ler, ver televisão, estar sentado em silêncio),
• Adormecer ou microssono em situações monótonas,
• Adormecimento involuntário ou compulsivo, mesmo em situações socialmente exigentes,
• questionários normalizados.

Fase 2: Método de medição da sonolência/despertar diurno e do estado de alerta

a) alerta simples = capacidade de reagir rapidamente a um estímulo de alerta simples

b) Vigilância = manutenção da atenção durante um longo período (pelo menos 30 minutos) em condições ambientais monótonas, por exemplo, uma longa viagem em autoestrada, à noite, sem passageiros,

c) atenção sustentada = manutenção da atenção a longo prazo (pelo menos 30 minutos) em condições ambientais não monótonas, por exemplo, viagens mais longas em ambientes movimentados, tráfego partilhado, passageiros, atenção aos sinais de trânsito/ semáforos, peões

d) Atenção dividida = processamento de informação em série e em paralelo; reação a estímulos relevantes de diferentes fontes de estímulos, por exemplo, passageiros, conversas, trânsito, semáforos (ver abaixo os instrumentos de teste adequados à atenção).

Fase 3: Exame de condução

Monotonia, pelo menos 30 minutos, presença de um avaliador.

Para a realização dos exames referidos nas alíneas a) a c), estão disponíveis procedimentos de exame neurofisiológico (por exemplo, teste de latência múltipla do sono (MSLT), teste de condução múltipla em vigília (MWT), pupilografia) e neuropsicológico, com os instrumentos de teste correspondentes e simuladores de condução (ver explicações seguintes).

Avaliação da aptidão para conduzir com sonolência diurna anormal mensurável (MATS) e SAOS com MATS

A avaliação da aptidão para conduzir baseia-se nos resultados dos respectivos testes. resultados dos testes. Para além dos resultados objectivos dos testes, a impressão pessoal do perito é um componente essencial na avaliação da aptidão para conduzir.

A aptidão para conduzir é concedida se: A sonolência for tratada com sucesso e o resultado do teste for documentado por uma nova avaliação. Neste caso, contudo, são necessários controlos regulares (Grupo 1: A1, A2, B, BE, AM, L, T de 3 em 3 anos, Grupo 2: C, C1, CE, C1E, D, D1, D1E, transporte de passageiros anualmente).

A aptidão para a condução não é concedida em caso de:

• ≥1 resultado notório no teste de vigília/sono/vigilância
• ≥2 achados conspícuos como parte do teste de atenção
• Sintomas clínicos positivos e ≥2 resultados limítrofes (vigilância ou atenção)

A aptidão condicional para conduzir é concedida se: [62] O condutor a ser avaliado revela uma perceção consciente da sonolência e demonstra um comportamento responsável ao lidar com a sonolência no tráfego rodoviário (por exemplo, interrompendo a viagem, fazendo uma pausa) .

Procedimentos de teste neurofisiológico: Teste de latência múltipla do sono (MSLT) e teste de vigília múltipla (MWT)

Os métodos de exame neurofisiológico são utilizados para examinar a ativação do sistema nervoso central (nível de alerta ou de sonolência). Este é o nível de atividade, o nível de atividade influenciado pelo sistema nervoso autónomo e pelas flutuações fisiológicas diárias. [63,64]É feita uma distinção entre uma componente “tónica” (= nível de alerta estável durante um longo período de tempo, não influenciável conscientemente) e uma componente “fásica” (= capacidade de aumentar o nível de atividade tónica para reagir a um estímulo de alerta).

Durante o MSLT, o paciente deita-se na cama num quarto escuro e é-lhe pedido que adormeça. Ao mesmo tempo, são registados um eletroencefalograma (EEG), um electrooculograma (EOG) e um eletromiograma (EMG). O procedimento consiste em quatro ou cinco sessões de 20 minutos cada, com intervalos de duas horas. [65,66]O MSLT mede a latência média do início do sono (ESL) e a ocorrência prematura das chamadas “SOREMP” (fases do sono REM do início do sono) nos primeiros 15 minutos após o adormecimento.

No teste múltiplo de vigília, a sala deve estar completamente escura e ter uma única fonte de luz fraca, definida com precisão, atrás da cabeça do sujeito. A temperatura ambiente deve ser adequada ao bem-estar do sujeito. A pessoa a testar deve sentar-se inclinada na cama, com a cabeça apoiada numa almofada. No início da medição, é-lhe pedido que se mantenha sentado, com os olhos abertos e a olhar para a frente, que permaneça acordado o máximo de tempo possível e que não se mantenha acordado com acções como cantar, beliscar ou levantar-se. A arquitetura do sono é igualmente registada neste teste através de EEG, EOG e EMG. O teste é efectuado em quatro sessões, de acordo com o protocolo de 40 minutos, com intervalos de duas horas. O início do sono é o primeiro período em que são detectados mais de 15 segundos de sono. Se não houver sono, a sessão termina após 40 minutos, caso contrário, após “sono definitivo”, definido como três épocas consecutivas na fase N1 do sono ou uma época noutra fase do sono. [65,67]A latência do início do sono é definida como o tempo até ao início do sono ou 40 minutos se não ocorrer sono. Os resultados destes testes estão diretamente relacionados com o número de acidentes.

Num estudo com 618 participantes da população em geral, os participantes foram divididos em três grupos, com base na latência de início do sono no MSLT: sonolência excessiva (tempo de início do sono 0,0-≤5 min, n=69), sonolência moderada (tempo de início do sono 5,0-≤10,0 min, n=204) e latência de início do sono acordado/atentivo (>20,0 min., n=345). Foi determinado o número de acidentes nos últimos 10 anos. Verificou-se uma relação clara entre a latência do início do sono e a taxa de acidentes. A taxa de acidentes foi de 59,4% para os indivíduos com sonolência excessiva, 52,9% para os indivíduos com sonolência moderada e 47,3% para os indivíduos acordados ou alerta. Assim, os indivíduos com sonolência excessiva têm uma taxa de acidentes significativamente mais elevada do que os indivíduos com latências de sono normais. O mesmo se pode dizer da percentagem de acidentes com feridos graves. Esta foi significativamente mais elevada nos indivíduos com sonolência diurna excessiva do que nos indivíduos com latência normal do início do sono (4,3% vs. 0,6%, p=0,002) (Fig. 8) [68].

O mesmo se aplica ao MWT, no qual se pede ao doente/sujeito que permaneça acordado o máximo de tempo possível. Num estudo realizado com 19 pacientes com hipersónia de origem central (9 narcolepsia, 9 hipersónia idiopática, 17 SAOS) e 19 indivíduos saudáveis, os pacientes com latências de sono patológicas no MWT (0-19 min.) apresentaram significativamente mais desvios de faixa (sinal clássico de sonolência ao volante) na simulação de condução do que os pacientes com latências de sono entre 20 e 33 min. ou 34-40 min. <[69]ou os indivíduos de controlo (p 0,001) (Fig. 9) .

Foram obtidos resultados comparáveis num estudo de 2021. O estudo examinou 176 doentes com perturbações do sono (SAOS, hipersónia idiopática, narcolepsia, síndrome das pernas inquietas, sono não reparador). 74 pacientes relataram um (quase) acidente relacionado com a sonolência no ano anterior, 102 pacientes negaram tal evento. Dos doentes com um (quase) acidente, 37,5% afirmaram sentir sonolência pelo menos uma vez por semana quando conduziam o seu veículo motorizado, enquanto 8,8% dos doentes sem acidentes referiram este sintoma. Verificou-se uma relação significativa entre o risco relativo de causar um (quase) acidente e as latências do TMO. Para os pacientes com latências de início de sono entre 19 e 33 minutos, o risco relativo foi de 3,2 (1,5-6,8), p<0,0001. Para latências de início de sono inferiores a 19 minutos, o risco relativo foi significativamente aumentado por um fator de 5,5 (2,2-13,8), p=0,003 em comparação com latências de início de sono superiores a 33 minutos. [70]aumentou significativamente .

Métodos de exame neuropsicológico

Os métodos de exame neuropsicológico registam as componentes da atenção que são relevantes para a condução de um veículo a motor. Estes incluem: atenção simples, vigilância, atenção sustentada e atenção dividida.

Os testes de atenção simples (“alerta”) são medições do tempo de reação. Isto significa que o inquirido deve reagir imediatamente a um estímulo simples. Um instrumento de teste adequado para o efeito é o Sistema de Teste de Viena (Fig. 10 + 11). >A vigilância é a manutenção a longo prazo (pelo menos 30 minutos) da atenção em condições ambientais monótonas. O teste de vigilância VIGIL (Mackworth Clock) é adequado para testar a vigilância (Fig. 12 ). >A atenção sustentada é a manutenção a longo prazo (pelo menos 30 minutos) da atenção em condições ambientais não monótonas. A Figura 13 mostra um teste para medir a atenção sustentada. A atenção dividida é o processamento de informação em série e em paralelo. Nestes procedimentos de teste, a pessoa testada deve reagir a estímulos relevantes de diferentes fontes de estímulo (visuais, acústicas) (por exemplo, botões e pedais) (Fig. 14).

Recomendações do seguro social alemão de acidentes (DGUV): Actividades de condução, controlo e vigilância (antigo G 25).

Fase 1: Historial médico

Fase 2: anamnese alargada

1. Ressona com frequência (quase todas as noites ou mais de 3 vezes por semana) ou o seu parceiro denuncia-o?
2. Tem interrupções respiratórias ou é o seu parceiro que as comunica?
3. Sofre de sonolência durante o dia (os seus olhos fecham-se, adormece involuntariamente?)
4. Já alguma vez adormeceu no trabalho? Já alguma vez adormeceu ao volante?

De acordo com as recomendações da DGUV, os resultados da fase 2 são interpretados da seguinte forma:

• > ESS ^≥11& – urgente V.a. sonolência diurna patológica
• Pergunta 3 ou 4 com sim -> V.a. sonolência diurna
• Perguntas 1 e 2 com sim -> apneia do sono V.a.
• Se as respostas às perguntas 3 e 4 forem “sim”, então, de acordo com a DGUV, existe ^sonolência diurna V.a.

&^amp; Nota dos autores: Uma pontuação ESS ≥10 já indica sonolência patológica manifesta. $ Nota dos autores: Se as perguntas 3 e 4 forem respondidas com “sim”, trata-se de sonolência diurna patológica manifesta.

Etapa 3: Exames clínicos

> No caso de perturbações do sono relacionadas com a respiração com sonolência diurna identificadas na história clínica – esclarecimento médico adicional sobre o sono. > Em caso de ^{sonolência diurna§} sem perturbações do sono relacionadas com a respiração – diagnóstico imediato por um especialista.

§ A expressão “perturbações do sono relacionadas com a respiração” é enganadora^. Deve ser substituída pela expressão “perturbações respiratórias relacionadas com o sono”.

Fase 4: Exame de acompanhamento

O procedimento é o mesmo que para o nível 1.

Perspectivas

Embora a importância da sonolência diurna em termos de acidentes, alguns deles catastróficos e com um número significativo de vítimas mortais, seja conhecida há muito tempo, as medidas adoptadas até à data para prevenir os acidentes, tal como acima descrito, não parecem ter, muitas vezes, qualquer efeito de longo alcance ou a longo prazo. Muitas campanhas tentaram sensibilizar a população para esta questão, mas os “números concretos” sobre o tema “sonolência/OSAS e risco de acidente” mostram, pelo contrário, que não houve qualquer alteração ou mesmo um aumento dos acidentes relacionados com a sonolência na última década.

Então, o que podemos fazer para tornar o conhecimento deste perigo tão acessível quanto possível a um grupo mais vasto? Três factores são decisivos. São eles: Prevenção, educação e sensibilização.

No que se refere à prevenção, seria desejável que cada novo candidato a uma carta de condução ou a uma renovação fosse interrogado sobre a sonolência na condução de um veículo. Neste caso, a história clínica pessoal pode ser completada por questionários normalizados. [10,30] Para simplificar, essa entrevista e/ou o preenchimento de um questionário normalizado (por exemplo, Epworth Sleepiness Score ou STOP-Bang) pode ter lugar, por exemplo, aquando do pedido de carta de condução ou de renovação junto da autoridade de trânsito.

Se, com base no interrogatório, houver indícios de sonolência, o médico de família, por exemplo, deve organizar um exame dito de “controlo não laboratorial” para verificar se a causa pode ser a SAOS e determinar o procedimento a seguir (por exemplo, exame laboratorial do sono). Aquando da renovação da carta de condução, o requerente deve ser novamente questionado sobre a sonolência e, se necessário, deve ser efectuado o procedimento descrito.

O segundo fator-chave que pode ajudar a prevenir acidentes causados por uma condução sonolenta é a educação. As escolas de condução, por exemplo, podem incluir um módulo intitulado “Sonolência ao volante – o que fazer?” na parte teórica do programa de formação.

No entanto, em última análise, a polícia e os avaliadores também precisam de ser mais sensibilizados para a sonolência como causa de acidentes. As situações em que a sonolência deve ser considerada como causa no registo de acidentes são colisões traseiras, acidentes com saída da faixa de rodagem, acidentes em condições ambientais monótonas, acidentes noturnos, acidentes sem passageiro e acidentes em que não são evidentes reacções de evasão (como travagens ou manobras evasivas) [4]. A polícia, que regista o acidente, é a principal responsável por este processo. Também neste caso, poderia ser integrado no programa de formação um módulo sobre “sonolência e acidentes”, idealmente apresentado por um médico do sono ou do tráfego.

Mensagens para levar para casa

• A sonolência durante a condução é a principal causa de acidentes. Isto aplica-se tanto aos condutores profissionais como aos condutores de automóveis.
• A síndrome da apneia obstrutiva do sono é a causa mais comum de sonolência ao volante. Apesar das numerosas campanhas sobre o tema da “condução sonolenta”, as estatísticas mostram um novo aumento dos acidentes causados pela sonolência desde 2014, pelo menos na Alemanha, após uma queda temporária.
• A campanha de autocarros da UE teve a influência mais significativa na diretiva da UE sobre a questão da emissão ou renovação de cartas de condução para candidatos a cartas de condução com sonolência ou síndrome de apneia obstrutiva do sono. As instruções da diretiva da UE foram implementadas em todos os países da UE até ao final de 2016.

Literatura:

1. Haraldsson PO, et al: Sonolência – maior perigo para o trânsito do que o álcool. Causas, riscos e tratamento. Lakartidningen 2001; 98(25): 3018-3023.
2. Serviço Federal de Estatística, em 26 de março de 2023.
3. Peter H, et al. (Eds.): Encyclopaedia of Sleep Medicine. Springer, Heidelberg 2007.
4. Morsy NE, et al: Apneia obstrutiva do sono: implicações pessoais, sociais, de saúde pública e legais. Rev Environ Health 2019; 34(2): 153-169; doi: 10.1515/reveh-2018-0068.
5. 1º princípio orientador – BGH, decisão de 18 de novembro de 1969 – 4 StR 66/69 2018.
6. Wise MS: Objective measures of sleepiness and wakefulness: application to the real world? J Clin Neurophysiol 2006; 23(1): 39-49; doi: 10.1097/01.wnp.0000190416.62482.42.
7. Connor J, et al: Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: population based case control study. BMJ 2002; 324(7346): 1125; doi: 10.1136/bmj.324.7346.1125.
8. Karimi M, et al: A vigilância prejudicada e o aumento da taxa de acidentes em operadores de transportes públicos estão associados a distúrbios do sono. Accid Anal Prev 2013; 51: 208-214; doi: 10.1016/j.aap.2012.11.014.
9. Sabil A, et al: Fatores de risco para sonolência ao volante e acidentes de carro relacionados ao sono entre pacientes com apneia obstrutiva do sono: dados da Coorte Francesa do Sono do Pays de la Loire. Nat Sci Sleep 2021; 13: 1737-1746; doi: 10.2147/NSS.S328774.
10. Johns MW: Um novo método para medir a sonolência diurna: a escala de sonolência Epworth. Sleep 1991; 14(6): 540-545; doi: 10.1093/sleep/14.6.540.
11. Philip P, et al: A sonolência auto-relatada e não o índice de apneia hipopneia é o melhor preditor de acidentes relacionados com a sonolência na apneia obstrutiva do sono. Sci Rep 2020; 10(1): 16267; doi: 10.1038/s41598-020-72430-8.
12. Howard ME, et al: Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers (Sonolência, distúrbios respiratórios do sono e factores de risco de acidentes em condutores de veículos comerciais). Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(9): 1014-1021; doi: 10.1164/rccm.200312-1782OC.
13. Carter N, et al: Sleep debt, sleepiness and accidents among men in the general population and male professional drivers. Accid Anal Prev 2003; 35(4): 613-617; doi: 10.1016/s0001-4575(02)00033-7.
14. Pérez-Chada D, et al: Sleep habits and accident risk among truck drivers: a cross-sectional study in Argentina. Sleep 2005; 28(9): 1103-1108; doi: 10.1093/sleep/28.9.1103.
15. Souza JC, et al: Hábitos de sono, sonolência e acidentes entre motoristas de caminhão. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2005; 63: 925-930; doi: 10.1590/s0004-282×2005000600004.
16. Vennelle M, et al: Sonolência e acidentes relacionados com o sono em condutores de autocarros comerciais. Sleep and Breathing 2010; 14(1): 39-42; doi: 10.1007/s11325-009-0277-z.
17. Akkoyunlu ME, et al: Investigação da prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono entre os condutores de longa distância de Zonguldak, Turquia.
    Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013, 8(1): 10; doi: 10.1186/2049-6958-8-10.
18. Catarino R, et al: Sonolência e distúrbios respiratórios do sono em condutores de camiões. Análise de risco de acidentes rodoviários. Sleep and Breathing 2014; 18: 59-68; doi: 10.1007/s11325-013-0848-x.
19. 19 Netzer NC, et al: Usando o Questionário de Berlim para identificar pacientes em risco para a síndrome da apneia do sono. Ann Intern Med 1999; 131(7): 485-491; doi: 10.7326/0003-4819-131-7-199910050-00002.
20. Özer C, et al: Sonolência diurna e hábitos de sono como factores de risco de acidentes de viação num grupo de condutores de transportes públicos turcos. International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2014; 7(1): 268-273.
21. Stevenson MR, et al: O papel da sonolência, dos distúrbios do sono e do ambiente de trabalho nos acidentes com veículos pesados em 2 estados australianos. American Journal of Epiemiology 2014; 179(5): 594-601; doi: 10.1093/aje/kwt305.
22. Ebrahimi MH, et al: Hábitos de sono e risco de acidentes rodoviários para motoristas profissionais iranianos. International Journal of Occupational and Medical Environmental Health 2015; 28(2): 305-312; doi: 10.13075/ijomeh.1896.00360.
23. Liu Y, et al: Prevalência da síndrome da apneia hipopneia obstrutiva do sono em motoristas profissionais e a relação com acidentes de trânsito.
    Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2016; 96(48): 3902-3905; doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.011.
24. 24 Girotto E, et al: Condições de trabalho e sonolência durante a condução entre os condutores de camiões. Traffic Injury Prevention 2019; 20(5): 504-509; doi: 10.1080/15389588.2019.1609670.
25. 25 Alahmari MD, et al: Condução sonolenta e risco de apneia obstrutiva do sono entre os condutores de camiões na Arábia Saudita. Traffic Injury Prevention 2019; 20(5): 498-503; doi: 10.1080/15389588.2019.1608975.
26. Celikhisar H, et al: Associação da presença e gravidade da síndrome da apneia obstrutiva do sono com o risco de acidentes em condutores de autocarros urbanos. The Journal of the Pakistan Medical Association 2020; 70(12(A): 2184-2189; doi: 10.47391/JPMA.435.
27. Adami A, et al: Fraco desempenho dos questionários de rastreio da apneia obstrutiva do sono em condutores comerciais do sexo masculino. Sleep Breath 2022; 26(2): 541-547; doi: 10.1007/s11325-021-02414-z.
28. Pocobelli G, et al: Apneia obstrutiva do sono e risco de acidente com veículo motorizado. Sleep Med 2021; 85: 196-203; doi: 10.1016/j.sleep.2021.07.019.
29. Sebastian SK, et al: Uso clínico dos questionários STOP-BANG e ESS na avaliação de fatores de risco relacionados à apneia obstrutiva do sono para acidentes com veículos motorizados entre motoristas de transporte público em Delhi, Índia. Sleep Breath 2021; 25(3): 1461-1466; doi: 10.1007/s11325-020-02277-w.
30. Chung F, et al: Questionário STOP-Bang: uma abordagem prática para o rastreio da apneia obstrutiva do sono. Chest 2016; 149(3): 631-638; doi: 10.1378/chest.15-0903.
31. Felix M, et al: Risco de apneia obstrutiva do sono e acidentes de viação entre condutores de autocarros do sexo masculino no Equador: Existe uma relação significativa? Ann Med Surg (Lond) 2022; 74: 103296; doi: 10.1016/j.amsu.2022.103296.
32. Argel M, et al: Rastreio da apneia obstrutiva do sono em condutores de camiões. Cien Saude Colet 2023; 8(6): 1863-1872; doi: 10.1590/1413-81232023286.16022022.
33. Peppard PE, et al: Aumento da prevalência de distúrbios respiratórios do sono em adultos. American Journal of Epidemiology 2013; 177(9): 1006-1014; doi: 10.1093/aje/kws342.
34. Phillips RO, et al: Acidentes rodoviários causados por condutores sonolentos: Atualização de um inquérito norueguês. Accident Analysis & Prevention 2013; 50: 138-146; doi: 10.1016/j.aap.2012.04.003.
35. Garbarino S, et al: Sleep apnea, sleep debt and daytime sleepiness are independently associated with road accidents. Um estudo transversal em motoristas de caminhão. PLOs One 2016; 11(11): e0166262; doi: 10.1371/journal.pone.0166262.
36. Findley LJ, et al: Driving simulator performance in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 529-530; doi: 10.1164/ajrccm/140.2.529.
37. 
    Findley LJ, et al: Severity of sleep apnea and automobile crashes (gravidade da apneia do sono e acidentes de viação) N Engl J Med 1989; 320(13): 868-869; doi: 10.1056/nejm198903303201314.
38. Langwieder K: Estrutura dos acidentes com vítimas mortais nas auto-estradas do Estado Livre da Baviera em 1991: uma contribuição para a análise de acidentes. HUK-Verband 1994.
39. Statista 2023.
40. Barbé F, et al. com a colaboração técnica de MARIA de LLUC: (1998): Acidentes automobilísticos em pacientes com síndrome da apneia do sono. Um estudo epidemiológico e mecanicista. Am J Respir Criti Care Med 1998; 158: 18-22; doi: 10.1164/ajrccm.158.1.9709135.
41. Young T, et al: Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep 1997; 20(8): 608-613; doi: 10.1093/sleep/20.8.608.
42. Terán-Santos J, et al: A associação entre a apneia do sono e o risco de acidentes de viação.
    Grupo Cooperativo Burgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340(11): 847-851; doi: 10.1056/NEJM199903183401104.
43. Lloberes P, et al: Self-reported sleepiness while driving as a risk fator for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and in non-apnoeic snorers. Respiratory Medicine 2000; 94(10): 971-976; doi: 10.1053/rmed.2000.0869.
44. Masa JF, et al: Os condutores habitualmente sonolentos têm uma elevada frequência de acidentes de viação associados a perturbações respiratórias durante o sono. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Pt 1): 1407-1412; doi: 10.1164/ajrccm.162.4.9907019.
45. Horstmann S, et al: Acidentes relacionados com o sono em doentes com apneia do sono. Sleep 2000; 23(3): 383-389.
46. Komada Y, et al: Risco elevado de acidente de viação para condutores do sexo masculino com síndrome de apneia obstrutiva do sono na área metropolitana de Tóquio. Tohoku J Exp Med 2009; 219(1): 11-16; doi: 10.1620/tjem.219.11.
47. Philip P, et al: Distúrbios do sono e risco de acidente num grande grupo de condutores regulares registados em auto-estradas. Sleep Medicine 2010; 11(10): 973-979; doi: 10.1016/j.sleep.2010.07.010.
48. Ward KL, et al: Excessive daytime sleepiness increases the risk of motor vehicle crash in obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2013; 9(10): 1013-1021; doi: 10.5664/jcsm.3072.
49. Basoglu OK, et al: Elevated risk of sleepiness-related motor vehicle accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome: a case-control study. Traffic Injury Prevention 2014; 15(5): 470-476; doi: 10.1080/15389588.2013.830213.
50. Arita A, et al: Factores de risco para acidentes de automóvel causados por adormecimento durante a condução na síndrome da apneia obstrutiva do sono. Sleep and Breathing 2015; 19: 1229-1234; doi: 10.1007/s11325-015-1145-7.
51. Karimi M, et al: O risco de acidentes de viação relacionados com a apneia do sono é reduzido pela pressão positiva contínua nas vias aéreas: dados do Registo de Acidentes de Viação da Suécia.
    Sleep 2015; 38(3): 341-349; doi: 10.5665/sleep.4486.
52. Lichtblau M, et al: Risco de acidentes relacionados com a sonolência na Suíça: resultados de um questionário online sobre o risco de apneia do sono e de campanhas de sensibilização. Frontiers in Medicine (Lausanne) 2017; 4; doi: 10.3389/fmed.2017.00034.
53. Matsui K, et al: O sono insuficiente, mais do que o índice de apneia-hipopneia, pode estar associado a problemas de condução relacionados com a sonolência em doentes japoneses com síndrome de apneia obstrutiva do sono residentes em áreas metropolitanas. Sleep Medicine 2017; 33: 19-22; doi: 10.1016/j.sleep.2016.07.022.
54. Purtle MW, et al: Conduzir com apneia obstrutiva do sono (AOS) não diagnosticada: elevada prevalência de risco de AOS em condutores que sofreram um acidente de viação. Traffic Inj Prev 2020; 21(1): 38-41; doi: 10.1080/15389588.2019.1709175.
55. Cheng AC, et al: Efeito da apneia obstrutiva do sono no risco de lesões – um estudo de coorte de base populacional a nível nacional. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(24): 13416; doi: 10.3390/ijerph182413416.
56. Fanfulla F, et al: Determinantes da sonolência ao volante e acidentes perdidos em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Front Neurosci 2021; 15: 656203; doi: 10.3389/fnins.2021.656203.
57. Udholm N, et al: Apneia obstrutiva do sono e acidentes de viação: um estudo de coorte dinamarquês a nível nacional. Sleep Med 2022; 96: 64-66; doi: 10.1016/j.sleep.2022.04.003.
58. Luzzi V, et al: Correlações da síndrome da apneia obstrutiva do sono e da sonolência diurna com o risco de acidentes de viação na população adulta ativa: uma revisão sistemática e meta-análise com uma abordagem baseada no género. J Clin Med 2022; 11(14): 3971; doi: 10.3390/jcm11143971.
59. Goncalves M, et al: Sonolência ao volante na Europa: um inquérito em 19 países. Journal of Sleep Research 2015; 24(3): 242-253; doi: 10.1111/jsr.12267.
60. Goncalves M, et al: Sonolência ao volante na Europa: um inquérito em 19 países. J Sleep Res 2015; doi: 10.1111/jsr.12267.
61. 61 DIRECTIVA 2014/85/UE DA COMISSÃO de 1 de julho de 2014 que altera a Diretiva 2006/126/CE do Parlamento Europeu e do Conselho relativa à carta de condução.
62. Instituto Federal de Investigação Rodoviária (BaSt) Diretrizes de avaliação da aptidão para a condução. Relatórios do Instituto Federal de Pesquisa Rodoviária (status: 1 de junho de 2022).
63. Posner M, Rafal R: Teorias cognitivas da atenção e a reabilitação dos défices de atenção. In: Meier, M./Benton, A./Diller, L. (eds.): Neuropsychological Rehabilitation, Churchil Livingstone, Edinburgh 1987, 182-201.
64. Weeß HG, et al: Vigilância, propensão para adormecer, atenção sustentada, fadiga, sonolência – A medição dos processos relacionados com a fadiga na hipersónia – Fundamentos teóricos. Somnology 1998; 2(1): 32-41.
65. Carskadon MA, et al: Diretrizes para o teste de latência múltipla do sono (MSLT): uma medida padrão de sonolência. Sleep 1986; 9(4): 519-524; doi: 10.1093/sleep/9.4.519.
66. 
    Wikipedia(https://de.wikipedia.org/wiki/Multipler_Schlaflatenz test); último acesso: 23/07/2024.
67. Littner MR, et al: Comité de Normas de Prática da Academia Americana de Medicina do Sono. Parâmetros práticos para uso clínico do teste de latência múltipla do sono e do teste de manutenção da vigília. Sleep 2005; 28(1): 113-121; doi: 10.1093/sleep/28.1.113.
68. Drake C, et al: The 10-year risk of verified motor vehicle crashes in relation to physiologic sleepiness (O risco de 10 anos de acidentes com veículos motorizados verificados em relação à sonolência fisiológica). Sleep 2010; 33(6): 745-752; doi: 10.1093/sleep/33.6.745.
69. Philip P, et al: Pontuações do Teste de Manutenção da Vigília e desempenho na condução em pacientes com distúrbios do sono e controlos. Int J Psychophysiol 2013; 89(2): 195-202.
70. Philip P et al: Teste de manutenção da vigília: como prevê o risco de acidente em pacientes com distúrbios do sono? Sleep Medicine 2021; 77: 249-255; doi: 10.1016/j.sleep.
71. Recomendações da DGUV para consultas e exames de medicina do trabalho. Gentner 2022.

InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(3): 6-21