O autor fornece informações sobre os problemas mais comuns que surgem na prática diária no que diz respeito a vacinações. Entre outras coisas, trata da segurança imunológica no caso de séries de vacinação incompletas ou séries de vacinação que datam de há muito tempo e, portanto, foram esquecidas, a utilização de vacinas combinadas, determinação do título após a vacinação contra a hepatite B, bem como questões sobre a vacinação contra o HPV em raparigas durante a puberdade e a vacinação MMR em mulheres grávidas.
1. o meu paciente foi vacinado duas vezes contra o TBE há alguns anos atrás. Infelizmente, porém, a terceira vacinação foi esquecida, de modo que a imunização permaneceu incompleta. Agora que já passaram alguns anos, tenho de recomeçar a série de vacinação?
Resposta: Não. A memória imunológica recorda as vacinações administradas anteriormente. Pode portanto continuar a série de vacinação que iniciou onde foi interrompida, mesmo que tenha passado muito tempo desde a última dose de vacinação. Ou dito de outra forma: há intervalos mínimos entre as doses individuais de uma série de vacinação, mas não há intervalos máximos. Este princípio aplica-se a todas as vacinações.
2. Quais as vacinas que posso administrar ao mesmo tempo, e para que vacinas é necessário um intervalo mínimo?
Resposta: Em princípio, todas as vacinações – quer vivas ou inactivadas – podem ser administradas ao mesmo tempo, mas não na mesma seringa e não no mesmo local de injecção. Se não quiser administrar as vacinas todas ao mesmo tempo, então só deve ser observado um intervalo mínimo (1 mês) numa situação: no caso de duas vacinações com vírus vivo (por exemplo, MMR e febre amarela). Duas vacinas contra o vírus vivo podem ser dadas ao mesmo tempo ou então com um intervalo mínimo de um mês. Esta característica especial é particularmente importante para as indicações de medicamentos de viagem e deve ser tida em conta se a vacinação contra a febre amarela (juntamente com o MMR) tiver de ser administrada por um médico de viagem.
3. A minha paciente só foi vacinada contra o sarampo quando era criança, agora quer apanhar a vacina contra a rubéola e a papeira. Contudo, aparentemente não existem vacinas monovalentes contra a rubéola e a papeira. O que é que posso fazer nesta situação?
Resposta: Pode utilizar uma vacina MMR sem qualquer problema, mesmo que nem todos os três componentes sejam realmente necessários, porque os vírus vivos atenuados contidos na vacina MMR são neutralizados imediatamente se já estiverem presentes anticorpos contra o(s) componente(s) correspondente(s) da vacina. Por esta razão, a sobre-vacinação não ocorre com vacinas de vírus vivos, como acontece com o tétano, por exemplo.
4. O meu novo assistente de prática já estava vacinado contra a hepatite B quando criança, mas nenhuma determinação de titulação foi efectuada nessa altura. Quando agora quis fazer esta determinação para determinar a sua imunidade, o título anti-HBs era <5 mU/ml. O que devo fazer agora? Outra série completa de vacinas contra a hepatite B e depois uma nova determinação do título?
Resposta: O título negativo na sua assistente de treino não significa necessariamente que ela não esteja protegida contra a hepatite B, porque os títulos anti-HBs caem continuamente após a vacinação e já não são detectáveis mais cedo ou mais tarde (dependendo do título inicial). No entanto, a imunidade celular (células de memória) existe na maioria das pessoas vacinadas, conferindo uma protecção duradoura, desde que a pessoa vacinada tenha demonstrado um título anti-HBs superior a 100 mU/ml um a dois meses após a vacinação. Uma vez que isto não estava determinado no seu assistente de prática na altura, deve agora administrar uma única dose de hepatite B que aumenta a imunidade celular e, assim, provoca um forte aumento do título de anti-HBs. Pode então medir isto um mês mais tarde: Anti-HBs >100 mU/ml = protecção vitalícia.
5. Um dos meus pacientes adultos já não sabe se, com que frequência e contra o que foi vacinado em criança. Tenho agora de administrar uma série completa de vacinas com todas as vacinas recomendadas, mesmo que o meu paciente tenha sido provavelmente vacinado em criança?
Resposta: Se puder assumir que o seu paciente já foi vacinado anteriormente, então vale a pena vacinar uma única dose de dTpa (Boostrix®) e vacina contra a hepatite B e determinar os títulos contra o tétano e a hepatite B um mês mais tarde. Se o título do tétano for superior a 500-1000 UI/l e o título da hepatite B for superior a 100 mU/ml, então tem imunidade actualizada com estas vacinações individuais. Se os títulos estiverem abaixo disso, devem ser administradas doses adicionais (imunização básica).
6. um dos meus pacientes tem um título de anticorpos anti-HB incomensurável, apesar de ter tido três vacinações contra a hepatite B. O que é que tenho de fazer agora?
Resposta: O que se deve fazer primeiro nesta situação é excluir a hepatite B crónica (assintomática), uma vez que estes pacientes normalmente não respondem (não podem) à vacinação contra a hepatite B: Determinar anticorpos anti-HBc e antigénio HBs, que são positivos para a hepatite B crónica. Se excluiu a hepatite B crónica, então o seu paciente é um hipo ou não responde. Nestes pacientes, recomenda-se administrar uma segunda série de vacinação contra a hepatite B (3 doses) e depois realizar novamente uma determinação do título. Se o título anti-HBs ainda for negativo, então o seu paciente é um não-responsável e deve ser avisado de que não está protegido em caso de exposição e, portanto, deve ser passivamente imunizado após a exposição. Se o título anti-HBs for positivo mas inferior a 100 mU/ml, o paciente é um hiporesponderante que só está protegido enquanto o título anti-HBs puder ser medido. Nestes doentes, doses adicionais de vacina contra a hepatite B resultam geralmente num título superior a 100 mU/ml, o que está correlacionado com a protecção a longo prazo. Alguns peritos recomendam a utilização da vacina combinada HepA/HepB Twinrix® para a segunda série de vacinas, uma vez que parece ser ligeiramente mais imunogénica do que apenas as vacinas monovalentes contra a hepatite B.
7. ouvi dizer que se deve confirmar serologicamente o sucesso da vacinação após uma vacinação contra a hepatite B. Mas nunca o fiz até agora.
Resposta: Uma determinação do título após a vacinação só é necessária se o paciente tiver uma indicação individual para a vacinação contra a hepatite B (por exemplo, recém-nascidos de mães HBs positivas, pacientes com risco familiar, profissional ou outro risco de exposição). Após uma vacinação geral, como é recomendada principalmente para adolescentes na Suíça, não é indicada uma determinação de título anti-HBs.
8. a vacinação contra o HPV foi recentemente recomendada na Suíça para raparigas dos 11-14 anos com um calendário de 2 doses, e para raparigas mais velhas com um calendário de 3 doses. Que esquema se aplica a um jovem com menos de 15 anos de idade na primeira dose, mas com mais de 15 anos de idade na segunda ou terceira vacinação? Existe uma situação semelhante com a vacinação contra a hepatite B, em que se recomenda um calendário de 2 doses aos 11-15 anos de idade, seguido de um calendário de 3 doses.
Resposta: A idade na primeira dose é sempre decisiva para a escolha do regime. Isto significa que mesmo com a administração atrasada das doses subsequentes, pode ser utilizado um calendário de 2 doses se a pessoa vacinada tiver entre 11 e 14 anos (HPV) ou 11 e 15 anos (hepatite B) na primeira dose.
9. Quanto tempo deve a contracepção ser mantida após a vacinação com MMR numa mulher com potencial de procriação para evitar uma potencial infecção da criança com os vírus da vacina? Quão perigoso é se se verificar, após uma vacinação MMR, que a mulher estava grávida no momento da vacinação?
Resposta: Devido ao risco (puramente) teórico de embriopatia vacinal, é recomendado evitar a gravidez durante um mês. Depois disso, a viraemia vacinal já não é de esperar – e, consequentemente, já não há qualquer risco de infecção para a criança. No entanto, para tranquilizar, pode dizer-se que existem agora milhares de observações de casos em que o MMR foi administrado involuntariamente durante a gravidez. Não foram observadas embriopatias após a vacinação MMR, razão pela qual não são necessárias medidas nesta situação, em particular nenhuma interrupção.
10) Quem posso contactar se eu tiver uma pergunta específica sobre vacinas?
Resposta: Com o apoio da FOPH, da Sociedade Suíça de Pediatria, da Sociedade Suíça de Infecciologia, da Sociedade Suíça de Alergologia e Imunologia e da Universidade de Genebra, InfoVac (www.infovac.ch) opera um sistema especializado que responde de forma competente às perguntas por e-mail da profissão médica sobre vacinas e a sua correcta aplicação no prazo de 48 horas. Além disso, InfoVac publica um boletim com informação actualizada sobre vacinação dez vezes por ano. Para uma contribuição para as despesas do P. 25,- por ano (Fr. 50,- durante 2 anos) pode participar activamente neste sistema. Inscreva-se em: www.infovac.ch.
Daniel Desgrandchamps, MD
PRÁTICA DO GP 2013; 8 (10): 21-23
