A osteoartrite é frequentemente descrita como “doença geral das articulações” ou “desgaste das articulações”. Quão compatível é este “desgaste conjunto” com o desporto? Como é que um tornozelo, joelho, anca ou articulação do ombro sobrecarregados ou mesmo já usados (por exemplo, na ginástica artística) ainda podem ser feitos para funcionar?
A osteoartrite é a doença articular mais comum nos países ocidentais. Em princípio, pode ocorrer em qualquer articulação, mas na maioria das vezes na anca, joelho, mãos e coluna vertebral. Na osteoartrite, praticamente todas as partes da articulação são afectadas de alguma forma em algum momento: as duas superfícies articulares com os seus revestimentos de cartilagem, a cápsula e, na articulação do joelho, os dois meniscos. As substâncias abrasivas causam geralmente inflamação da cápsula articular com formação de efusão, o que leva a mais distúrbios e finalmente a uma ruptura dos músculos estabilizadores das articulações.
O que acontece com a cartilagem?
Basicamente, a cartilagem desempenha um papel central na osteoartrose. A cartilagem é um tecido duro mas ao mesmo tempo elástico que cobre as extremidades dos ossos e assegura que as duas superfícies articulares podem deslizar harmoniosamente uma contra a outra durante os movimentos. Por várias razões tais como idade, excesso de peso, danos noutras estruturas articulares (meniscos, ligamentos, por exemplo, devido a actividades desportivas excessivas), mal posicionamento dos membros inferiores ao nível da anca ou dos joelhos (joelhos de batida ou pernas arqueadas) ou doenças específicas, desenvolvem-se fissuras microscópicas nestes revestimentos de cartilagem, que podem aumentar gradualmente de tamanho. Mais tarde, a cartilagem tende a fragmentar-se e pequenos fragmentos articulares que entram na cavidade articular tornam-se a causa da inflamação, logo também da dor, o que mantém o círculo vicioso e promove assim a cronificação. Com o desgaste progressivo, a cartilagem pode mesmo desaparecer completamente, de modo a que os ossos da articulação se pressionem directamente uns contra os outros. Estas novas tensões levam a reacções ósseas (por exemplo, osteófitos, também chamados “gânglios”), que agravam toda a sintomatologia, especialmente a dor.
Sintomas e curso
Os sintomas da osteoartrite são inicialmente dores nas articulações e em torno delas, o que é predominantemente dependente da carga: A dor é, portanto, pior depois do esforço do que em repouso, em que uma melhoria é fingida, especialmente na fase inicial, por um suposto “aquecimento”. Devido às inflamações descritas, podem ocorrer efusões, que são sentidas como inchaço e deformação da articulação. Dependendo da severidade, a rigidez também ocorre.
O curso natural da osteoartrite varia de articulação para articulação e de pessoa para pessoa, mas quase sempre progride, felizmente não demasiado depressa.
Diagnósticos
É necessário um interrogatório preciso do paciente para o diagnóstico. O exame da articulação com as deformidades e restrições de mobilidade associadas é outro passo importante. No entanto, o exame de raio-X permanece central, se possível numa forma carregada (não deitado no sofá de exame, mas de pé, exemplar para as extremidades inferiores). A ressonância magnética, que é popular hoje em dia, também pode, evidentemente, ser utilizada. Fornece informação sobre tecidos moles que não são visíveis no raio-X.
E o que pode ser feito a esse respeito?
Ao contrário de muitas afirmações, a osteoartrite é uma condição tratável. É feita uma distinção grosseira entre medidas conservadoras de tratamento não cirúrgico e medidas de tratamento cirúrgico.
As medidas não cirúrgicas que são mais frequentemente utilizadas, pelo menos nas fases iniciais, incluem tratamentos medicamentosos e não medicamentosos. No caso destes últimos, gostaríamos de fazer uma menção especial à orientação muscular, estabilização e amortecimento das articulações para aqueles que são activos no desporto. Foi provado muitas vezes que as articulações que têm bom controlo muscular desenvolvem basicamente menos osteoartrite. Mas aqueles já afectados pela osteoartrite também podem beneficiar muito da fisioterapia com treino muscular. Como paciente, pode aprender programas de ginástica específica para as articulações com fisioterapeutas experientes e executá-los independentemente em casa, sem qualquer esforço, mas com a disciplina apropriada.
Infelizmente, não é invulgar que estes tratamentos conservadores sejam insuficientes, caso em que a intervenção cirúrgica pode ser indicada. Escusado será dizer que estas operações devem ser coordenadas individualmente. No entanto, no conjunto, podem ser distinguidas as seguintes opções cirúrgicas:
- As chamadas sanitas artroscópicas articulares (cada vez mais controversas)
- Correcções axiais com realinhamentos (especialmente frequentes na articulação do joelho)
- Próteses conjuntas.
Lavagem conjunta
A lavagem artroscópica da articulação é uma limpeza da articulação em que as várias irregularidades afectadas dos revestimentos de cartilagem e as outras estruturas articulares são alisadas e restauradas em certa medida. Ao mesmo tempo, a junta é também lavada sem as várias abrasões que se acumularam. Em formas não demasiado avançadas de artrose, tais operações relativamente seguras e não demasiado dispendiosas podem levar a uma melhoria temporária.
Correcções dos eixos com conversões
No caso de correcções e realinhamentos de eixos, que ainda são muito comummente executados na articulação do joelho, todo o eixo da perna é corrigido por uma operação que envolve a remoção de uma parte óssea na parte superior ou inferior da perna, de tal forma que o peso é deslocado para uma camada de cartilagem preservada. Assim, só se pode realizar uma tal operação no joelho se parte da articulação ainda estiver razoavelmente intacta. Isto acontece frequentemente em ligação com lesões desportivas, por exemplo do menisco, onde normalmente apenas um lado é afectado (na maioria das vezes o lado interior). Especialmente os pacientes mais jovens, que são basicamente demasiado jovens para uma substituição total da articulação, recebem uma correcção do eixo.
Substituição das articulações/próteses
A terceira opção é a substituição de articulações ou prótese, que pode ser total ou hemipélvica. A experiência com esta técnica cirúrgica foi adquirida durante uns bons 50 anos, primeiro na zona da anca, mas agora frequentemente na zona do joelho, na articulação do tornozelo e nas articulações das extremidades superiores (por exemplo, ombro). As partes danificadas das juntas em ambos os ossos que formam as juntas são removidas e substituídas por material artificial.
Na decisão cuidadosamente tomada de ter uma articulação artificial implantada, o cirurgião está normalmente mais preocupado do que o paciente com a questão: a prótese envelhecerá mais do que o paciente ou vice-versa? O ideal é que a articulação artificial sobreviva ao doente. Quanto mais velho for o paciente no momento da operação, mais realizável é este objectivo. A investigação mostra que após 15 anos, 90-95% das próteses do joelho e da anca ainda estão intactas. Para os jovens activos, contudo, a esperança de vida das próteses é um pouco mais baixa. Quanto mais activo for o utilizador da prótese, maior será o desgaste das várias partes da prótese. Os pares de materiais utilizados nas juntas podem ser muito diferentes (metal, polietileno, cerâmica). O deslizamento destes diferentes componentes uns sobre os outros cria as chamadas abrasões, que são actualmente o maior problema das articulações artificiais modernas. Foi demonstrado que, na articulação da anca, até 500 000 micropartículas são esfoladas do copo de polietileno num único passo. Se considerarmos que uma pessoa dá cerca de 1 milhão de passos por ano, podemos bem imaginar que as camadas que deslizam umas sobre as outras se tornam cada vez mais finas e podem quebrar-se. Este desgaste é, evidentemente, também proporcional às forças que actuam na articulação. Assim, o stress desportivo é per se um certo perigo. Assim, levanta-se sempre a questão de saber quais os desportos que são permitidos ou não. Na mesma respiração, contudo, é preciso perceber que um osso carregado se torna mais sólido através das tensões musculares que actuam sobre ele, e que uma musculatura bem treinada funciona como um elemento amortecedor. Por isso, é evidente que é necessário encontrar um compromisso razoável.
Vários estudos demonstraram que os desportos com movimentos de torção stressantes, movimentos descontrolados (aceleração, travagem, mudanças rápidas de direcção), com fortes cargas axiais (ao aterrar após os saltos) e com um aperto rápido e forte da perna jogada são bastante desfavoráveis. Nestes estudos, o esqui de fundo ou mesmo o esqui alpino são considerados possíveis para pessoas qualificadas.
Pode-se afirmar sem mais delongas que certas actividades desportivas ainda são possíveis mesmo após a instalação de uma junta artificial. No entanto, tudo é uma questão de moderação e deve ser bem discutida com o cirurgião. Como é habitual, uma reabilitação bem construída e seriamente executada é a melhor garantia contra afrouxamento precoce ou abrasão excessiva.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 4-5
