As comorbidades como um componente importante da doença

A psoríase é uma das doenças inflamatórias da pele mais comuns. Mas é apenas nos últimos trinta anos que a investigação neste campo se tem tornado cada vez mais intensiva. Como se verificou, várias comorbidades podem acompanhá-lo e influenciar não só o curso mas também o tratamento.

O crescente conhecimento sobre a patogénese da doença não só levou a enormes progressos no tratamento da psoríase, como também mostrou que a psoríase está associada a uma série de comorbilidades que desempenham um papel importante na gestão da doença”, disse o Prof. Giampiero Girolomoni, MD, Verona, no Congresso do SGDV em Montreux. (Tab. 1) [1–4].

Artrite psoriásica

A artrite psoriásica afecta cerca de 10-40% dos doentes psoriásicos. Ocorre geralmente nos finais dos anos 20 a 40, em pacientes jovens, e geralmente após as primeiras manifestações cutâneas. O envolvimento das articulações começa geralmente por oligoarticular, mas pode evoluir para artrite poliarticular grave ao longo do tempo. O dermatologista desempenha um papel crucial tanto no diagnóstico precoce da artrite psoriásica como na identificação de pacientes com uma forma agressiva, bem como no reconhecimento de pacientes com risco acrescido de artrite. Os factores de risco para o desenvolvimento de artrite são: Obesidade [5–8], tabagismo (especialmente nas mulheres) [9], envolvimento do couro cabeludo psoriásico e lesões interglúteos/perianais [10], distrofias das unhas [10] e entesopatias subclínicas (verificar espessura do tendão do quadríceps) [11, 12]. Para além dos métodos de imagem, estão disponíveis vários questionários validados para o diagnóstico da artrite.

Psoríase e doença cardiovascular

Os psoriásicos têm um risco significativamente mais elevado de desenvolver síndrome metabólico do que a população normal (OR 2,26; 95% CI 1,70-3,01), com a prevalência da síndrome metabólica correlacionada com a gravidade da psoríase [13]. Relativamente ao risco de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral, apenas os doentes com psoríase grave têm um risco significativamente aumentado (enfarte do miocárdio: RR 3.04; 95%-CI 0.65-14.35; mortalidade cardiovascular RR 1.37; 95%-CI 1.17-1.60; acidente vascular cerebral RR 1.59; 95%-CI 1.34-1.89) [14]. “A questão de saber se o tratamento da psoríase pode reduzir o risco cardiovascular ainda é controversa. Na minha opinião, no entanto, há mais dados a favor do que contra que o risco possa ser reduzido com uma terapia correcta”, disse o Professor Girolomoni. Por exemplo, na coorte Kaiser, o risco cardiovascular foi significativamente reduzido pelo tratamento com inibidores de TNF em comparação com o tratamento tópico [15]. E, numa coorte dinamarquesa, os pacientes tratados com biologia ou metotrexato tiveram significativamente menos eventos cardiovasculares do que os tratados com outros tratamentos [16].

Psoríase e obesidade

A obesidade é o factor de risco extracutâneo mais importante nos doentes com psoríase e afecta gravemente o tratamento. Por exemplo, pacientes com um IMC elevado respondem menos bem à terapia sistémica a curto prazo [17]. As doses fixas biológicas como etanercept, adalimumab e ustekinumab podem ter uma eficácia limitada em doentes obesos [18, 19]. Além disso, a obesidade aumenta o risco de toxicidade do fígado ou dos rins com metotrexato e ciclosporina [20, 21]. “Também os doentes com psoríase poderiam beneficiar da perda de peso?” perguntou o orador. A resposta: “Sim”, disse ele. A perda de peso pode melhorar significativamente tanto a resposta ao tratamento como os sintomas clínicos [22, 23]. Por estas razões, a perda de peso deve ser definitivamente orientada para a terapêutica.

Fonte: 95ª Reunião Anual do SGDV, 19-21 de Setembro de 2013, Montreux.

Literatura:

1. Smith CH, Barker JN: Psoríase e a sua gestão. BMJ 2006; 333: 380-384.
2. Ludwig RJ, et al: Psoríase: um possível factor de risco para o desenvolvimento da calcificação das artérias coronárias. Br J Dermatol 2007; 156: 271-276.
3. Vena GA, et al: O tratamento precoce com produtos biológicos pode modificar a história natural das comorbilidades? Dermatol Ther 2010; 23: 181-193.
4. Menter A, et al: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic artritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 826-850.
5. Tam LS, et al: Perfil de risco cardiovascular dos pacientes com artrite psoriásica em comparação com os controlos – o papel da inflamação. Reumatologia 2008; 47: 718-723.
6. Bhole VM, et al: Diferenças no índice de massa corporal entre indivíduos com psA, psoríase, AR e a população em geral. Reumatologia 2012; 51: 552-556.
7. Soltani-Arabshahi R, et al: Obesidade no início da vida adulta como factor de risco para a artrite psoriásica. Arch Dermatol 2010; 146: 721-726.
8. Love TJ, et al: Obesity and the risk of psoriatic artritis: a population-based study. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1273-1277.
9. Li W, et al: Tabagismo e risco de incidentes de artrite psoriásica em mulheres americanas. Ann Rheum Dis 2012; 71: 804-808.
10. Wilson FC, et al: Incidência e preditores clínicos de artrite psoriásica em doentes com psoríase: um estudo de base populacional. Arthritis Rheum 2009; 61: 233-239.
11. Gisondi P, et al: Entesopatia dos membros inferiores em doentes com psoríase sem sinais clínicos de artropatia: um estudo de caso-controlo com base hospitalar. Ann Rheum Dis 2008; 67: 26-30.
12. Tinazzi I, et al: Provas preliminares de que a entesopatia subclínica pode prever a artrite psoriásica em doentes com psoríase. J Rheumatol 2011; 38: 2691-2692.
13. Armstrong AW, et al: Psoríase e síndrome metabólica: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 654-662.
14. Samarasekera EJ, et al: Incidência de doença cardiovascular em indivíduos com psoríase: uma revisão sistemática e meta-análise. J Invest Dermatol 2013; 133: 2340-2346.
15. Wu JJ, et al: Associação entre a terapia inibidora do factor de necrose tumoral e o risco de enfarte do miocárdio em doentes com psoríase. Arch Dermatol 2012; 148: 1244-1250.
16. Ahlehoff O, et al: Taxas de eventos de doenças cardiovasculares em doentes com psoríase grave tratados com medicamentos anti-inflamatórios sistémicos: um estudo de coorte do mundo real dinamarquês. J Intern Med 2013; 273: 197-204.
17. Naldi L, et al: Impacto do índice de massa corporal e da obesidade na resposta clínica ao tratamento sistémico da psoríase. Provas do projecto Psocare. Dermatologia 2008; 217: 365-373.
18. Clark L, Lebwohl M: O efeito do peso sobre a eficácia da terapia biológica em doentes com psoríase. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 443-446.
19. Puig L: Obesidade e psoríase: o peso corporal e o índice de massa corporal influenciam a resposta ao tratamento biológico. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 1007-1011.
20. Rosenberg P, et al: Os doentes com psoríase com diabetes tipo 2 correm um risco elevado de desenvolver fibrose hepática durante o tratamento com metotrexato. J Hepatol 2007; 46: 1111-1118.
21. Thaçi D, et al: Dosagem independente do peso do corpo da microemulsão ciclosporina e regime de manutenção três vezes por semana na psoríase grave. Um estudo randomizado. Dermatologia 2002; 205: 383-388.
22. Gisondi P, et al: A perda de peso melhora a resposta de doentes obesos com psoríase crónica de placa moderada a grave à terapia de ciclosporina de baixa dose: um ensaio clínico aleatório, controlado e cego pelo investigador. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1242-1247.
23. Jensen P, et al: Effect of weight loss on the severity of psoriasis: a randomized clinical study. JAMA Dermatol 2013; 149: 795-801.

Prática de Dermatologia 2013, No. 5