Seria um sonho: reconhecer os pacientes nas fases iniciais da artrite reumatóide (pré-RA) e prevenir a manifestação da doença através de contramedidas eficazes. Será isto também realista? Num simpósio durante o congresso da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) em Madrid, em Junho de 2017, foram discutidas as oportunidades em diferentes grupos de risco.
“A previsão exacta do desenvolvimento da doença é considerada o Santo Graal da investigação do factor de risco”, disse a Dra. Diane van der Woude da Clínica de Reumatologia da Universidade de Leiden, na Holanda. Com uma doença comparativamente rara como a artrite reumatóide (AR), com uma prevalência de cerca de 1%, a previsão, pelo menos na população em geral, torna-se um feito que dificilmente pode ser bem sucedido. Nos participantes do Estudo de Saúde dos Enfermeiros, foram feitas tentativas para estimar o risco de AR com base em factores genéticos e ambientais, bem como de auto-anticorpos no sangue, relatou van der Woude, mas com sucesso limitado. “Com um risco muito baixo de doença, é preciso um biomarcador incrivelmente bom”, salientou o reumatologista. Por conseguinte, as estratégias de prevenção centram-se actualmente em grupos de pessoas com sinais e sintomas de uma doença reumatológica.
A EULAR distingue seis fases no desenvolvimento da AR [1] (Quadro 1) . As fases A e B indicam um risco acrescido devido a factores genéticos e ambientais. Mais de 100 factores de risco genético para AR foram identificados até agora, especialmente variantes no sistema HLA (antígeno leucocitário humano), informou o Dr. René Toes, também a trabalhar em Leiden. A contribuição genética para o início da AR está estimada em cerca de 40%, segundo van der Woude. Segundo ela, não são apenas os riscos de certas variantes genéticas que precisam de ser tidos em conta, mas também os efeitos protectores. Entre os factores ambientais, o tabagismo tem o maior significado, especialmente em pacientes seropositivos. A influência do tabagismo no risco global é estimada em %-35%. Outros factores que podem aumentar o risco de AR são o baixo nível de educação, o elevado peso à nascença, obesidade, poluição ambiental, factores hormonais e periodontite. O consumo moderado de álcool e o aleitamento materno podem ter um efeito protector [2].
Em particular, uma publicação sobre a possível ligação entre periodontite e RA no ano passado causou uma grande agitação [3]. Suspeitou-se que a bactéria Aggregatibacter actinomycetemcomitans, que se encontra frequentemente na cavidade oral dos pacientes com periodontite e segrega a leucotoxina A (LtxA), poderia desencadear processos auto-imunes, relatou van der Woude. De facto, já foram detectados anticorpos anti-LtxA em doentes com AR; contudo, de acordo com o último estudo, mais uma vez não é claro se o LtxA desempenha realmente um papel no desenvolvimento da auto-imunidade.
A autoimunidade sistémica caracteriza a fase C do desenvolvimento da AR. Autoanticorpos tais como ACPA (Anti-Citrullinated Protein Antibodies) podem muitas vezes ser detectados anos antes dos sintomas de AR se desenvolverem, dedos dos pés relatados, mas são também demasiado inespecíficos para prever AR. Existem provavelmente duas etapas associadas a autoanticorpos no desenvolvimento de AR. Na primeira fase, a formação de ACPA pode ocorrer devido a factores ambientais. Só na segunda fase, que é desencadeada por uma interacção com moléculas HLA, é que a continuação da progressão para RA é então posta em marcha. É de notar que os auto-anticorpos, incluindo o factor reumatóide, só são detectados em %–70% pacientes de AR.
Os esforços de prevenção parecem promissores em doentes que já têm sintomas reumatológicos (fase D) ou que desenvolveram artrite que ainda não é classificável (fase E) está presente e que frequentemente desenvolve RA manifesta no curso seguinte (fase F).
Se houver suspeita clínica de artralgia, os seguintes critérios indicam um elevado risco de progressão, segundo a EULAR, diz van der Woude:
- Sintomas nas articulações metacarpofalângicas
- (juntas MCP) ou sensibilidade à pressão
- Rigidez matinal >60 minutos
- Sintomas mais fortes pela manhã
- Dificuldade em fazer um punho
- Parentes de primeiro grau com RA.
Um modelo de previsão de AR, que foi desenvolvido nos Países Baixos e se baseia em 9 biomarcadores, incluindo sobretudo critérios clínicos (início dos sintomas <12 meses, sintomas nas extremidades superiores e inferiores, intensidade da dor VAS >50 mm, articulações inchadas) e parâmetros laboratoriais (factor reumatóide -, ACPA-positivo), também se revelou bem sucedido. Os pacientes com pontuações elevadas tinham um risco muito elevado de desenvolver RA manifesta nos próximos um a cinco anos, informou o Dr. Kevin Deane da Universidade da Califórnia em Aurora. Recomendou uma intervenção precoce em tais pacientes para evitar ou pelo menos atrasar o desenvolvimento da AR.
Intervenções no estilo de vida como a cessação do tabagismo estão no topo da lista, e a ingestão de ácidos gordos ómega 3 também pode ter um efeito benéfico, diz Deane. Os estudos já estão a investigar o uso de drogas clássicas de AR, como o metotrexato (MTX) e a hidroxicloroquina, e mesmo os biológicos, em doentes com um risco significativamente aumentado de AR. Uma meta-análise de dados de 7 ensaios controlados aleatórios num total de 800 pacientes com artrite indiferenciada ou artralgias ACPA-positivas documentou o benefício de um ano de terapia com MTX, metilprednisona, com um bloqueador TNF, abatacept ou rituximab. O risco de AR no final do estudo após um ano foi reduzido em média 28% nos grupos de verum em comparação com placebo [4].
Nos EUA, o ensaio StopRA está actualmente em curso em doentes com pelo menos dois níveis elevados de APCA e um risco estimado de 50% de desenvolvimento de AR nos próximos três anos. Os doentes do grupo verum são tratados com hidroxicloroquina durante um ano, após o qual o risco de AR é observado durante mais dois anos em comparação com o grupo de controlo. Há esperança de se conseguir um restabelecimento do sistema imunitário através da imunoterapia temporária, disse Deane. Os dados iniciais são esperançosos, mas são necessários mais estudos e mais conhecimentos sobre a fisiopatologia da AR.
Fonte: EULAR 2017, Madrid; Sessão “Do pré-RA ao RA estabelecido”, 16 de Junho de 2017
Literatura:
- Gerlag DM et al: recomendações EULAR para terminologia e investigação em indivíduos em risco de artrite reumatóide: relatório do Grupo de Estudo dos Factores de Risco para a Artrite Reumatóide. Ann Rheum Dis 2012; 71: 638-641.
- Karlsson EW et al: Estratégias para prever o desenvolvimento da artrite reumatóide em populações em risco. Reumatologia 2016; 55(1): 6-15.
- Konig MF et al: Aggregatibacter actinomycetemcomitans-induced hypercitrullination liga a infecção periodontal à auto-imunidade na artrite reumatóide. Sci Transl Med 2016; 8(369): 369ra176.
- Hilliquin S et al: A intervenção terapêutica precoce para pacientes com artrite pré-arreumatóide (pré-ra) reduz significativamente o risco de ra. EULAR 2017; Abstract OP0011.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 40-41
