As novas directrizes suíças

O tratamento da doença bipolar é um dos desafios clínicos de um psiquiatra. Para além de um tratamento agudo eficiente, é necessária uma estratégia sustentável a longo prazo para cursos crónicos recorrentes. As últimas directrizes das sociedades profissionais de língua alemã representam as provas actuais para a prática clínica. 

As perturbações afectivas bipolares caracterizam-se por episódios depressivos e (hipo)maníacos recorrentes. A doença, que frequentemente começa na idade adulta jovem, está associada a limitações sociais relevantes, a um elevado risco de incapacidade e a alterações neurotróficas do cérebro a longo prazo se não for tratada. A terapia é exigente e requer um conceito integrador: para além de uma psicoeducação profunda, envolve estratégias de tratamento que tanto tratam o episódio agudo como têm um efeito profiláctico. O carácter bipolar da desordem deve ser tido em conta. Tendo em conta o curso de recaída crónica, a terapia a longo prazo requer não só agentes eficazes, mas também agentes com poucos efeitos secundários a longo prazo.

Tanto a Sociedade Suíça de Perturbações Bipolares (SGBS) como a Sociedade Alemã de Perturbações Bipolares (DGBS) publicaram recentemente directrizes actuais para o tratamento profissional das perturbações bipolares [1, 2]. Enquanto as directrizes S3 alemãs incluem recomendações sobre todas as questões de cuidados baseadas num amplo processo de consenso trilógico, as recomendações de tratamento suíço centram-se nos tratamentos de “primeira linha” actualmente baseados em provas. Os autores não sugerem tratamentos em caso de falha das terapias de primeira linha. As principais recomendações das directrizes suíças são reproduzidas abaixo. As discrepâncias com as directrizes alemãs são apontadas em casos individuais.

Fases do tratamento

O tratamento começa com uma avaliação cuidadosa, que deve conduzir a uma avaliação do potencial de risco e à indicação de quaisquer medidas imediatas. A base para o tratamento posterior é o estabelecimento de uma relação terapêutica, a inclusão do ambiente social e a psicoeducação. Deve ser elaborado um conceito de tratamento com o doente que inclua as três fases seguintes (Fig. 1):

1. O objectivo do tratamento agudo é a resolução completa dos sintomas.
2. Segue-se a terapia de manutenção: a continuação da terapia agudamente eficaz durante cerca de seis meses para evitar uma recaída.
3. Finalmente, a prevenção de recaídas tem a ver com a prevenção da ocorrência de episódios futuros.

Dependendo da fase aguda ou dominante, a terapia é dirigida contra fases da doença de natureza oposta: Na mania, o foco está na terapia medicamentosa no início, enquanto que na depressão bipolar são utilizadas abordagens psicoterapêuticas e farmacoterapeuticas desde o início.

Psicoeducação e psicoterapia

Na psicoeducação, é ensinado um modelo bio-psico-social da desordem, que tem em conta factores genéticos, interacções género-ambientais, bem como influências sociais e psicológicas sobre o desencadeamento e curso da desordem. Esta abordagem serve de base a um conceito de terapia multidimensional, idealmente no quadro de um modelo de “cuidados colaborativos” [4]. O objectivo é optimizar a aderência (“conformidade do tratamento”), que deve ser considerada como um factor decisivo para o curso e a taxa de recorrência. Elementos importantes da psicoeducação são o desenvolvimento da percepção da doença, informação sobre os efeitos e efeitos indesejáveis dos medicamentos, o reconhecimento e a reacção aos sinais de alerta precoce e o ritmo de vida. A psicoeducação pode ter lugar num ambiente individual ou em grupo. O envolvimento de familiares já provou o seu valor. A psicoeducação sistemática pode reduzir significativamente o risco de recaída [5].

A terapia do ritmo interpessoal e social, a terapia cognitiva comportamental e a terapia centrada na família provaram ser métodos psicoterapêuticos eficazes [6]. Estes métodos podem melhorar as capacidades interpessoais, a gestão pessoal do stress e a resposta funcional à desordem e ter um impacto positivo nos resultados agudos e a longo prazo. 

Tratamento medicamentoso

Tratamento agudo da mania: Nos últimos anos, os antipsicóticos atípicos enumerados no Quadro 1 provaram ser eficazes no tratamento da mania aguda.

As dosagens correspondem às do tratamento da esquizofrenia. Uma vez que a quetiapina e a olanzapina também demonstraram ter um efeito profilático de fase, estes antipsicóticos oferecem vantagens no que diz respeito à terapia a longo prazo, embora o risco de síndrome metabólico deva ser tido em conta. O lítio mostra um efeito antimânico igualmente bom. No tratamento agudo, poderá ser necessário um nível de plasma >0,8 mmol/L. O Valproate tem vantagens sobre o lítio na mania aguda devido à sua rápida dosagem e início do efeito antimânico. O Valproate também funciona bem para episódios mistos. No entanto, não deve ser utilizado em mulheres com potencial de procriação devido a riscos teratogénicos. Finalmente, as terapias combinadas listadas no Quadro 1 demonstraram ser eficazes. No entanto, uma monoterapia eficaz deve ser preferida principalmente.

Tratamento agudo da depressão bipolar: A Quetiapina ou Quetiapina XR foi demonstrado em vários estudos como sendo o tratamento de primeira linha para a depressão bipolar aguda. A dose recomendada é de 300-600 mg por dia. Além disso, recomenda-se o lítio ou uma combinação com um antidepressivo. O uso de antidepressivos nas desordens bipolares é controverso. A probabilidade de induzir uma mudança para (hipo)mania parece ser menor do que o anteriormente assumido. Antidepressivos como os SSRIs ou bupropion são considerados seguros e eficazes. De acordo com revisões recentes, a eficácia antidepressiva da lamotrigina parece estar comprovada apenas em episódios depressivos graves [7]. A dosagem lenta torna-a impraticável para tratamentos agudos.

Profilaxia de recidiva (Tab. 2): A eficácia do lítio na terapia a longo prazo está bem comprovada. Nas directrizes S3 alemãs, o lítio é a única droga com uma recomendação “A” (classe de recomendação mais elevada) para a profilaxia de recaída. O lítio é superior à monoterapia com valproato como monoterapia e em combinação com valproato [8]. Um nível de plasma de lítio de 0,6-0,8 mmol/L é profilático contra episódios maníacos e depressivos. Outra vantagem do lítio é o seu efeito de prevenção do suicídio.

Dos antipsicóticos atípicos, na Suíça  Recomendações de tratamento A Quetiapina recebeu uma recomendação de “primeira linha” para a profilaxia a longo prazo. As directrizes S3 ainda não têm em conta o último estudo a longo prazo com quetiapina [9], razão pela qual a quetiapina só é recomendada em combinação com lítio ou valproato em caso de resposta na fase de terapia aguda, e ainda não como monoterapia. De acordo com os critérios de decisão das directrizes S3, a monoterapia quetiapina como profilaxia de recaída seria agora também recomendada com base neste estudo. Dos outros antipsicóticos atípicos, aripiprazole, olanzapina e injecções de depósito com risperidona são recomendados em ambas as directrizes, especialmente para a profilaxia contra episódios maníacos. Nas directrizes suíças, a olanzapina só é mencionada com uma recomendação de nível 2 devido ao risco de aumento de peso e efeitos metabólicos.

Valproate só recebeu a recomendação de grau 2 nas directrizes CH devido à comparação acima mencionada com o lítio [8]. Na Alemanha, devido à falta de estudos a longo prazo, o valproato só é recomendado para a profilaxia de recaída no caso de uma boa resposta na mania aguda. O valproato só deve ser dado às mulheres em idade fértil se estritamente indicado, uma vez que pode levar a malformações e à redução da inteligência na criança.

A lamotrigina é mencionada nas directrizes CH com restrições, ou seja, principalmente para a profilaxia da depressão em doentes com hipomania. De acordo com as directrizes alemãs, é também recomendado para “ciclismo rápido”. 

Na profilaxia de recorrência, os tratamentos combinados são uma prática comum, embora as provas para tal não sejam muito elevadas. Há um estudo naturalista positivo sobre um tratamento combinado com lítio ou valproato com quetiapina durante quatro anos [10].

Recomenda-se um período de pelo menos dois a três anos para a duração da profilaxia de recidiva, embora os tratamentos ao longo da vida também possam ser úteis.

Controlos laboratoriais e exames de rotina

Tendo em conta que a terapia medicamentosa para a desordem bipolar é frequentemente um tratamento a longo prazo e que os agentes individuais podem ter efeitos adversos graves a longo prazo, é essencial um exame de base cuidadoso e verificações regulares dos parâmetros de risco. A figura 2 mostra uma compilação dos controlos laboratoriais recomendados [11].

Conclusões

O lítio é o “padrão de ouro” para o tratamento da doença bipolar tanto nas recomendações de tratamento do CH como nas directrizes alemãs S3, com boas propriedades profilácticas antimaníacas, antidepressivas e suicidas e muito boas provas para a prevenção de recaídas. Os antipsicóticos atípicos são utilizados no tratamento agudo da mania, em episódios depressivos (especialmente quetiapina) e na profilaxia de recidivas. Os medicamentos individuais têm uma eficácia diferencial no pólo maníaco ou depressivo. Um conceito de terapia integrativa incl. A psicoeducação, as intervenções psicoterapêuticas específicas e o envolvimento de familiares podem melhorar significativamente o prognóstico a longo prazo.

Thorsten Mikoteit, MD

Literatura:

1. Sociedade Suíça de Perturbações Bipolares. Hasler G, Preisig M, Müller T, Holsboer-Trachsler E, Conus P, Aubry JM, Greil W: Recomendações de tratamento para a desordem bipolar. Swiss Med Forum (2011); 11: 308-313.
2. DGBS e.V. e DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Versão longa 1.0, Maio de 2012.
3. Greil W, Giersch D: Terapias estabilizadoras do humor em perturbações maníaco-depressivas (bipolares). Um livro de referência para as pessoas afectadas, familiares e terapeutas. Stuttgart: Thieme; 2006.
4. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Desordem Bipolar 2005; 7(Suppl 3): 5-69.
5. Rouget BW, Aubry JM: Eficácia das abordagens psico-educacionais sobre as perturbações bipolares: uma revisão da literatura. J Affect Disord 2007; 98: 11-27.
6. Miklowitz DJ: Uma revisão das intervenções psicossociais baseadas em provas para a desordem bipolar. J Clin Psychiatry 2006; 67(Suppl 11): 28-33.
7. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, et al: Lamotrigine no tratamento agudo da depressão bipolar: resultados de cinco ensaios clínicos duplo-cegos, controlados por placebo. Desordem Bipolar 2008; 10: 323-333.
8. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, Azorin JM, Cipriani A, Ostacher MJ, et al: Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for recurpse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): um ensaio aleatório com rótulo aberto. Lancet 2010; 375: 385-395.
9. Weisler RH, Nolen WA, Neijber A, Hellqvist A, Paulsson B; Ensaio 144 Investigadores do Estudo: Continuação da quetiapina versus mudança para placebo ou lítio para tratamento de manutenção da doença bipolar I (Ensaio 144: um estudo controlado aleatório). J Clin Psychiatry 2011; 72: 1452-1464.
10. Altamura AC, Mundo E, Dell’Osso B, Tacchini G, Buoli M, Calabrese JR: Quetiapina e estabilizadores de humor clássicos no tratamento a longo prazo da Desordem Bipolar: um estudo naturalista de seguimento de 4 anos. J Affect Disord 2008; 110: 135-141.
11. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F, et al: The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Desordem Bipolar 2009; 11: 559-595.

InFo Neurologia & Psiquiatria 2013; 11(1): 13-16