O pé diabético raramente é a razão para uma consulta com um dermatologista. No entanto, o diabético pode queixar-se de pele seca ou rachada, hiperqueratósica nos pés. A seguir, o nosso autor descreve como deve proceder neste caso.
A síndrome do pé diabético com úlcera é o ponto final de muitos anos de negligência tanto da parte do doente como da equipa de cuidados. Uma amputação (Fig. 1) é muito cara para as companhias de seguros de saúde. A formação em profilaxia e detecção precoce pode prevenir úlceras diabéticas e, portanto, muito sofrimento, incapacidade e custos em tempo útil.
Quando um diabético se apresenta à sua clínica com problemas dermatológicos, deve, portanto, definir o curso através de uma anamnese detalhada e, se necessário, encaminhar o paciente para um diabetologista ou para uma consulta de diabetologia do pé.
O pé está em risco?
Em princípio, pode-se dizer que se um paciente diabético tiver uma ferida, vermelhidão local, bolha ou úlcera, existe um pé diabético com todas as complicações possíveis. Mas mesmo que o seu paciente possa responder às seguintes perguntas com “sim”, o pé está em risco:
- A diabetes está presente há mais de 10 anos?
- Há algum problema circulatório?
- Existem perturbações neuropáticas?
- Há alguma carga incorrecta?
Deve sempre verificar por si próprio se suspeita de síndrome do pé diabético e não apenas perguntar (Fig. 2) .
A pessoa afectada não sente nada (neuropatia) (Fig. 3) ou não vê nada (retinopatia, mobilidade limitada).
As perturbações circulatórias e neuropáticas são brevemente explicadas abaixo.
Perturbações circulatórias
A diminuição do fluxo sanguíneo arterial tem os seguintes sinais clínicos:
- Falta de crescimento do cabelo no dorso dos dedos
- Pulsos Aa em falta. tibialis posterior/Aa. dorsalis pedis
A circulação sanguínea do pé deve ser clarificada angiologicamente no caso de uma lesão.
Deve ser dada especial atenção clínica a um possível juízo errado na mediasclerose (sem pulsos perceptíveis). Esta situação não é clinicamente avaliável. Além disso, evitar diagnósticos errados devido a manobras arteriovenosas no pé causadas por denervação autonómica. Isto resulta numa pele pálida no antepé, mas bastante quente, pele avermelhada e enchimento venoso no meio do pé. Há aqui perigo.
Perturbações neuropáticas
A neuropatia dolorosa leva geralmente à consulta devido ao desconforto. Devido a esta dor, a redução da sensibilidade é muitas vezes mal avaliada (devido à dor, pensa-se que existe uma sensibilidade normal) – o pé corre um grande risco de desenvolver uma úlcera!
Existem três formas relevantes de neuropatia: neuropatia sensorial simétrica distal, neuropatia autonómica e neuropatia motora.
A neuropatia sensorial simétrica é silenciosa. A pessoa não sente nada e o examinador não vê nada! A pessoa em questão deve, portanto, ser activamente sensibilizada para o risco e para a necessidade de controlos regulares por parte de terceiros.
A neuropatia autonómica manifesta-se por uma pele muito seca. A denervação simpática pode levar a um julgamento errado do fluxo de sangue da pele até aos pés. A disfunção eréctil também está quase sempre presente.
A neuropatia motora leva à paresia e à atrofia dos músculos dos pés. Perturbações da arquitectura do pé com mobilidade reduzida nas articulações e carregamento incorrecto são as consequências.
Clinicamente, os calos de pressão, a falta de queixas quando as mudanças são visíveis e as lesões em áreas sob pressão são indicações que precisam de ser levadas a sério.
A discriminação da temperatura (Neurotherm), a sensibilidade epicrítica (Spitzrad spitz/umpf sensation) e a sensação de vibração (Riedel Seiffer’sche Stimmgabel), bem como a percepção táctil com um monofilamento de 10 g, podem ser examinadas. Uma redução da sensibilidade significa perigo. Por conseguinte, recomenda-se um acompanhamento rigoroso, bem como o uso de calçado apropriado com palmilhas adaptadas para aliviar a pressão em áreas vulneráveis.
Consequências terapêuticas
A primeira consequência terapêutica quando se identifica um risco para o pé de uma pessoa com diabetes é educar o paciente. O parceiro deve ser envolvido. Os controlos regulares do pé pelo parceiro são necessários porque normalmente existe retinopatia e o auto-controlo da planta do pé já não é muitas vezes possível. Além disso, devem ser iniciadas medidas profilácticas. Isto inclui o encaminhamento para uma equipa de diabéticos ou consulta de pés diabéticos, verificação ou prescrição de calçado/insolas apropriadas, e cuidados de pele (possivelmente Remoção de hiperqueratoses, a reabilitação de rhagades de calcanhar, Fig. 4).
A propósito, uma úlcera curada não significa que a síndrome do pé diabético tenha sarado. Fica! (Fig. 5)
Os controlos de acompanhamento permanecem. Infelizmente, um diabético com síndrome do pé diabético muitas vezes não muda o seu comportamento de negligência, ele não tem dores! O metabolismo deve ser optimizado pela insulinoterapia e as doenças concomitantes (tensão alta, insuficiência renal, PAVK, CHD, insuficiência cardíaca) também devem ser tratadas.
Frank Achermann, MD
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Se um paciente diabético tiver uma ferida, vermelhidão local, bolha ou úlcera, há um pé diabético com todas as complicações possíveis.
- O princípio básico é: verifique sempre por si mesmo e não se limite a perguntar.
- A circulação sanguínea do pé deve ser clarificada angiologicamente no caso de uma lesão.
- A neuropatia sensorial simétrica distal, a neuropatia autonómica e a neuropatia motora são relevantes para a vulnerabilidade dos pés.
- Uma úlcera sarada não significa que a síndrome do pé diabético tenha sarado.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(7): 18-20
