As recomendações actualizadas do CES foram integradas na diretriz PAAD

Tanto os doentes assintomáticos como os sintomáticos com DAP têm um risco cardiovascular acrescido. O diagnóstico, a prevenção e o tratamento precoces são, por conseguinte, cruciais. As recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) foram actualizadas em 2024. Recentemente, a DAP tornou-se um subcapítulo de um documento de orientação abrangente sobre a doença arterial e aórtica periférica (DAP).

A prevalência global da doença arterial e aórtica periférica (DAAP) é de 1,5% e aumenta com a idade, afectando 15-20% das pessoas com mais de 70 anos e 20-30% das pessoas com mais de 80 anos [1,2]. Os doentes com doença da aorta têm um risco acrescido de doença vascular periférica e vice-versa. Uma proporção significativa de doentes é assintomática, razão pela qual o rastreio da DAAP com base em factores de risco como a idade, a história familiar e outros factores predisponentes é crucial. A DAAP pode ser diagnosticada através de testes vasculares não interventivos ou de imagiologia. As orientações (caixa) sublinham que a gestão da hipertensão, da hiperlipidemia e da diabetes é fundamental para prevenir complicações graves. Para além dos factores relacionados com o estilo de vida, podem também ser indicadas intervenções medicamentosas (por exemplo, terapêutica hipolipemiante/hipolipemiante/antidiabética/antitrombótica) para prevenir complicações. O colesterol LDL (colesterol de lipoproteínas de baixa densidade) é um fator chave na arteriosclerose, sendo que a diabetes e o consumo de tabaco aumentam o risco de DAP por um fator de 2 a 4. [3,21] Cerca de 20-30% dos diabéticos sofrem de DAP.

O índice tornozelo-braço é significativo

A diretriz salienta que a “doença arterial periférica” (DAP) ou a “doença arterial oclusiva periférica” (DAOP) se refere apenas à doença aterosclerótica das extremidades inferiores. “Dr. Thomas Zeller, University Heart Centre, Freiburg-Bad Krozingen (Alemanha) [3]. A DAP pode ser sintomática ou assintomática e pode ou não estar associada a feridas nos membros. Todos os doentes com DAP têm um risco elevado de um evento cardíaco adverso grave (MACE) e de doença cerebrovascular. A incidência cumulativa de mortalidade cardiovascular a 5 anos é de 9% na DAP assintomática e de 13% nos doentes sintomáticos. O índice tornozelo-braquial (ITB) é o primeiro teste de diagnóstico não invasivo proposto para confirmar o estado de redução do fluxo sanguíneo nos membros inferiores e deve ser comunicado separadamente para cada perna. Um ABI ≤0,90 confirma o diagnóstico de DAP.

O rastreio da doença coronária é obrigatório

Para além de avaliar a perfusão do membro, o ITB serve como um marcador substituto para a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Um sintoma típico da DAP é a dor ao caminhar, que diminui em repouso. A avaliação da incapacidade de caminhar e do estado funcional é obrigatória. E todos os doentes com DAP devem ser rastreados quanto à presença de doença coronária. “O rastreio da doença coronária é essencial nestes doentes”, afirma o Prof. Zeller [3]. A ecografia duplex pode ser utilizada para diferenciar lesões ateroscleróticas (incluindo subclínicas) de lesões não ateroscleróticas. A Cardio-TC é considerada o procedimento de imagem mais importante para o diagnóstico, prognóstico e planeamento do tratamento das doenças da aorta (para a síndrome da aorta aguda, a sensibilidade é de 100% e a especificidade de 98%). A cardio-RM é adequada para uma avaliação abrangente da aorta, incluindo a forma, o diâmetro e as caraterísticas dos tecidos. Em doentes com DAP com diabetes e/ou infecções coexistentes, deve ter-se em conta que a cicatrização de feridas pode ser prejudicada, o que está associado a um risco acrescido de amputação. Por conseguinte, o risco de amputação nestes doentes deve ser sistematicamente avaliado utilizando a classificação para feridas, isquémia e infecções do pé.

Recomenda-se um treino de marcha estruturado

Foi recentemente publicado no European Heart Journal um documento de consenso sobre o exercício e a DAP [15]. A atividade física é uma importante intervenção no estilo de vida na DAP para melhorar os sintomas e promover a qualidade de vida. Em doentes com DAP sintomática, foram demonstradas melhorias na distância de caminhada de seis minutos (DTC6), na qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) e na aptidão cardiorrespiratória. De acordo com o orador [3], o treino regular de marcha, possivelmente num grupo sob orientação especializada, é o mais adequado. O treino de marcha estruturado três vezes por semana durante 30–60 minutos provou ser eficaz para a claudicação intermitente. Os doentes sintomáticos devem ser submetidos a um exame médico antes de iniciarem o exercício e, se possível, completar sessões de treino supervisionadas por um médico. Além disso, recomenda-se que os fumadores deixem de fumar e que os doentes hipertensos reduzam a sua pressão arterial. Para a maior parte dos adultos, deve ter como objetivo um valor-alvo sistólico de 120-129 mm Hg, desde que a terapêutica seja bem tolerada. Se este valor-alvo não parecer ser atingível, pode ser aplicado o princípio ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”). Existe uma recomendação IIa para a utilização de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) em primeira linha. <No que diz respeito à gestão dos lípidos, a atual diretriz aconselha a que se procure um valor de colesterol LDL de 55 mg/dl (1,4 mmol/l), se possível.

Considere a terapia antitrombótica para a DAP sintomática

Em doentes com DAP sintomática, a terapêutica antitrombótica melhora o prognóstico cardiovascular [4–8]. Para estes doentes, existe uma recomendação classe Ia para a terapêutica antiplaquetária com aspirina (75–160 mg, 1× dia) ou clopidogrel (75 mg, 1× dia) para reduzir o risco de MACE [4–6]. Estudos sugerem que o clopidogrel pode ter uma vantagem modesta sobre a aspirina [9,10]. No ensaio EUCLID (Examining Use of tiCagreLor In peripheral artery Disease) , a monoterapia antitrombótica com ticagrelor não demonstrou um benefício superior na redução de MACE ou de eventos hemorrágicos major em comparação com o clopidogrel. A terapêutica antitrombótica dupla com aspirina e rivaroxabano (2,5 mg, 2× dia) é mais eficaz do que a aspirina isolada em doentes com DAP, uma vez que reduz a incidência de acidente vascular cerebral (MACE) e isquémia aguda dos membros; no entanto, está associada a um risco acrescido de hemorragia grave. A terapêutica antitrombótica não deve ser administrada de forma sistemática a doentes com DAP assintomática. [11,12] Embora os doentes com DAP tenham um risco cardiovascular muito elevado, um estudo que investigou o efeito dos agentes antiplaquetários em doentes assintomáticos com um ITB ≤0,95 não mostrou qualquer efeito no MACE ou na revascularização. [13] Outro estudo em doentes com um ITB ≤0,99 e diabetes também não mostrou qualquer diferença em termos de MACE ou amputações. No entanto, estes dados não foram concebidos para analisar subgrupos e não excluem a possibilidade de a aspirina poder ter um benefício em doentes com risco aumentado de eventos cardiovasculares.

Verifique a indicação para revascularização

Em doentes com DAP sintomática e qualidade de vida relacionada com a DAP comprometida, a revascularização pode ser considerada após três meses do melhor tratamento medicamentoso possível e de terapia de exercício (recomendação IIb). Recomenda-se que o modo e o tipo de revascularização sejam adaptados à localização anatómica da lesão, à morfologia da lesão e ao estado geral do doente. Para os doentes submetidos a revascularização endovascular, recomenda-se a realização de exercício físico supervisionado como medida de acompanhamento. [16,17] Existem provas, provenientes de estudos individuais, de que a dupla inibição plaquetária durante um período de 1–3 meses é benéfica após a terapêutica de revascularização endovascular. Uma combinação de aspirina 100 mg e rivaroxabano (2,5 mg, 2× dia) após a revascularização mostrou uma incidência moderada mas significativamente mais baixa de MALE e MACE em comparação com a aspirina isolada, sem um aumento da hemorragia major devido à trombólise no enfarte do miocárdio, mas com um aumento da hemorragia major de acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostase [6,18,19], especialmente quando o clopidogrel foi administrado durante 1 mês. Recomenda-se que os doentes com DAP sejam submetidos a exames de acompanhamento regulares, ou seja, pelo menos uma vez por ano, para avaliar o estado clínico e funcional, bem como a adesão à terapêutica, os sintomas dos membros e todos os factores de risco cardiovascular, utilizando, se necessário, a ecografia duplex. A DAP é um dos factores de risco clínicos incluídos na pontuação CHA₂DS₂-VASc- uma ferramenta de diagnóstico para avaliar o risco de AVC em doentes com fibrilhação auricular (FA) [20]. A prevalência de FA em doentes com DAP é de cerca de 12%.

Congresso: swissESCupdate.24

Literatura:

1. “Novas diretrizes da ESC combinam pela primeira vez as doenças arteriais periféricas e aórticas, realçando a interconectividade de todo o sistema arterial”, Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), 30 Ago 2024.
2. Mazzolai L, et al; Grupo de Documentos Científicos da ESC. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024; 45(36): 3538-3700.
3. “2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases”, Prof. Dr. Thomas Zeller, Swiss ESC Update 2024, Basileia, 05.09.2024
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Meta-análise colaborativa de ensaios randomizados de terapia antiplaquetária para prevenção da morte, enfarte do miocárdio, e AVC em doentes de alto risco. BMJ 2002; 324: 71-86.
5. De Carlo M, et al: Eficácia e segurança das terapias antiplaquetárias na doença arterial periférica sintomática: uma revisão sistemática e meta-análise em rede. Curr Vasc Pharmacol 2021; 19: 542-555.
6. Willems LH, et al: Terapia antitrombótica para doença arterial periférica sintomática: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Drugs 2022; 82: 1287-1302.
7. Katsanos K, et al: Comparative efficacy and safety of different antiplatelet agents for prevention of major cardiovascular events and leg amputations in patients with peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0135692.
8. Basili S, et al: Comparação da eficácia dos tratamentos antiplaquetários em doentes com claudicação. A meta-analysis. Thromb Haemost 2010; 103: 766-773.
9. Comité Director do CAPRIE. Um ensaio aleatório, cego, de clopidogrel versus aspirina em doentes com risco de eventos isquémicos (CAPRIE). Comité Director do CAPRIE. Lancet 1996; 348: 1329-1339.
10. 10. Berger JS, et al: Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomised trials (Aspirina para a prevenção de eventos cardiovasculares em doentes com doença arterial periférica: uma meta-análise de ensaios aleatórios). JAMA 2009;301: 1909-1919.
11. Dorn A, et al: O índice tornozelo-braquial baixo e alto estão ambos associados à mortalidade em residentes de lares de idosos alemães – o acompanhamento de cinco anos da Coorte “allo-study”. J Clin Med 2023; 12: 4411. doi: 10.3390/jcm12134411
12. Fowkes FG, et al: Aspirina para prevenção de eventos cardiovasculares numa população geral rastreada por um índice tornozelo-braquial baixo: um ensaio controlado aleatório. JAMA 2010; 303: 841-848.
13. Belch J, et al: Ensaio de prevenção da progressão da doença arterial e da diabetes (POPADAD): ensaio fatorial aleatório controlado por placebo de aspirina e antioxidantes em doentes com diabetes e doença arterial periférica assintomática. BMJ 2008; 337: a1840.
14. Bowman L, et al: Efeitos da aspirina para prevenção primária em pessoas com diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529-1539.
15. Mazzolai L, et al: Terapia de exercício para doença arterial periférica sintomática crónica. Eur Heart J 2024; 45: 1303-1321.
16. Strobl FF, et al: Twelve-month results of a randomised trial comparing mono with dual antiplatelet therapy in endovascularly treated patients with peripheral artery disease. J Endovasc Ther 2013; 20: 699-706.
17. Tsai SY, et al: Terapia antiplaquetária mono ou dupla para o tratamento de doentes com doença arterial periférica após revascularização dos membros inferiores: uma revisão sistemática e meta-análise. Pharmaceuticals (Basel) 2022; 15:596. https://doi.org/10.3390/ph15050596.
18. Bonaca MP, et al: Rivaroxaban na doença arterial periférica após revascularização. N Engl J Med 2020; 382:1994-2004.
19. Hiatt WR, et al: Rivaroxabano e aspirina na revascularização da extremidade inferior da doença arterial periférica: impacto do clopidogrel concomitante na eficácia e segurança. Circulation 2020; 142: 2219-2230.
20. Olesen JB, et al: Am J Med 2012;125: 826.e13-23.
21. Criqui MH, Aboyans V: Circ Res 2015;116: 1509-1526.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 28-29 (publicado em 22.11.24, antes da impressão)