A fim de tratar adequadamente o prurido, a causa da comichão deve ser conhecida. A classificação do prurido clínico do Fórum Internacional para o Estudo do Itch (IFSI) distingue três grupos clínicos de prurido crónico. Para o tratamento sintomático do prurido, segue-se um plano passo a passo, que na primeira fase inclui a hidratação e hidratação da terapia básica juntamente com os anti-histamínicos H1. Numa segunda fase, é aplicada uma terapia sintomática orientada para as causas e numa terceira fase, para além da fototerapia, são aplicados tratamentos medicamentosos com anticonvulsivos, antidepressivos e agentes anti-inflamatórios.
O prurido (comichão) é considerado o sintoma mais comum da pele: numa população geral, a comichão crónica foi encontrada em quase um em cada seis inquiridos. O Pruritus não é apenas comum, tem também muitas causas: A comichão pode ocorrer em doenças de pele, numa variedade de doenças internas, durante a gravidez ou como resultado da ingestão de medicamentos [1].
A multiplicidade de causas explica porque não existe uma terapia geralmente válida e uniforme para o tratamento do prurido. A regra é que, para tratar a comichão adequadamente, deve conhecer a causa . Se esta causa for tratada, a comichão desaparece normalmente. Muito frequentemente, porém, os pacientes sofrem de prurido crónico, cuja causa não é conhecida mesmo após um longo esclarecimento e que deve ser tratada de forma sintomática. Como proceder com prurido, especialmente com prurido crónico, e o que é recomendado para tratamento é descrito em pormenor em na directriz alemã AWMF sobre prurido crónico [2], recentemente publicada este ano e em cuja criação o autor deste artigo esteve envolvido.
Classificação clínica do prurido
Uma vez que a terapia eficaz do prurido só pode ser realizada quando a etiologia é conhecida, um prurido existente deve ser correctamente reconhecido, definido e classificado antes de qualquer tratamento.
Uma primeira distinção é a do prurido agudo do crónico. Isto é definido pela duração da comichão: Uma comichão que dura menos de 6 semanas é chamada prurido agudo. Se a comichão persistir durante mais de 6 semanas, é chamada prurido crónico. Estas últimas podem ter uma grande variedade de etiologias que, em contraste com o prurido agudo, muitas vezes não são óbvias e requerem mais esclarecimentos. Em 2007, o Fórum Internacional para o estudo da coceira (IFSI) propôs uma classificação de prurido crónico que está agora amplamente estabelecida internacionalmente [3]. A classificação IFSI permite – em forma de algoritmo baseado na aparência clínica do paciente – uma subdivisão em três grupos clínicos. Para cada paciente com prurido, o primeiro passo é esclarecer se a comichão começou em pele normal ou principalmente alterada. Isto permite a atribuição aos seguintes grupos:
- Prurido na pele principalmente doente (inflamada): Quando ocorreu a comichão, estavam presentes alterações cutâneas que levaram à comichão. A comichão é encontrada nos locais da pele inflamada. A causa da comichão é uma comichão cutânea que (ainda) precisa de ser diagnosticada.
- Prurido em pele principalmente normal (não inflamada): Quando o prurido ocorreu, não houve mudanças na pele, a comichão começou na pele normal. Quaisquer alterações da pele que possam ser visíveis são de natureza secundária e são apenas causadas pelo coçar. As causas de prurido são doenças internas [1] (por exemplo, insuficiência renal terminal, doença hepática colestática, doenças linfoproliferativas como a doença de Hodgkin, policitemia vera, etc.) ou medicamentos. Em pele principalmente inalterada, a comichão também pode ocorrer durante a gravidez. Por último, mas não menos importante, devem ser consideradas doenças de pele que se podem manifestar sem lesões cutâneas iniciais (por exemplo, prurido da velhice no contexto da xerose cutânea, formas mínimas de dermatite atópica, zoster ou doença bolhosa auto-imune sem bolhas…). No laboratório, é necessário um exame de rastreio para não se perder uma doença interna desencadeante. No historial de medicação precisamente registado, é necessário procurar medicamentos cuja nova ingestão pode estar ligada à ocorrência da comichão. Os parâmetros da atopia (por exemplo, uma pontuação atópica) devem ser sempre registados.
- Prurido crónico com lesões de arranhões = Prurido com lesões crónicas de arranhões secundários: A comichão persistiu durante anos. As lesões secundárias de arranhões predominam nas descobertas. Não é possível uma classificação no primeiro ou segundo grupo. O quadro clínico é o de líquen simplex chronicus ou prurigo simplex/nodularis [4].
Tratamento de prurido com causa conhecida
No caso de prurido em pele principalmente inflamatória , o tratamento da doença de pele subjacente é geralmente também o tratamento da comichão.
Na dermatite atópica , são utilizados esteróides e inibidores da calcineurina de 2ª linha para tratamento tópico, acompanhados de anti-histamínicos sistémicos não sedativos de 2ª geração (cetirizina, loratadina…). Numa outra etapa, pode ser utilizada fototerapia. Em casos graves, será necessário um tratamento sistémico, sendo a ciclosporina a terapêutica de primeira linha.
Na psoríase, o tratamento tópico e a fototerapia também serão experimentados primeiro. Sistemicamente, além de metotrexato e ciclosporina, são também utilizados biólogos (inibidores de TNF-alfa, inibidores de IL12/23 e IL-17).
Para a urticária, os anti-histamínicos são a primeira escolha logo desde o início. Existem directrizes específicas para o tratamento das mais importantes dermatoses inflamatórias que provocam comichão [5,6,7].
O prurido em pele principalmente não inflamatória deve ser tratado para doenças internas se se descobrir que é causador. Se os medicamentos forem culpados pela comichão, devem ser omitidos. De facto, abordar a causa da comichão leva frequentemente a uma rápida melhoria do prurido. O Pruritus, por exemplo, subsidia rapidamente após o tratamento da doença de Hodgkin, bem como após a descontinuação de um fármaco se este fosse responsável pela comichão. Contudo, muitas vezes, uma doença interna, mesmo que tenha sido identificada como o desencadeador da comichão, não pode simplesmente ser tratada. Nesta situação, são sempre recomendadas medidas sintomáticas como primeiro passo (ver secção seguinte) e, dependendo do quadro clínico, certos agentes terapêuticos são recomendados como segundo passo, que foram comprovados em estudos ou casuística para o tratamento do prurido neste quadro clínico.
Para o prurido nefrogénico, a nova directriz AWMF avalia a gabapentina como a primeira escolha antes da utilização da pré-gabalina e antes da fototerapia UVB (Tab. 4) . O carvão activado, que foi recomendado primeiro na última directriz, ainda é uma alternativa e ainda pode ser utilizado facilmente.
Para o prurido colestático, a colestiramina é a droga de primeira escolha (tab. 5). Num passo seguinte, recomenda-se a rifampicina, seguida da naltrexona opiácea e depois a sertralina. O ácido ursodeoxicólico é agora utilizado apenas para prurido de gravidez, principalmente em pele inalterada. Note-se que para as preparações de ácido ursodeoxicólico disponíveis na Suíça, a gravidez é considerada uma contra-indicação na informação técnica!
Para neoplasias hematológicas , recomenda-se a mirtazepina, paroxetina ou fluoxetina (tab. 6) . A gabapentina é mencionada antes da mirtazepina para linfomas cutâneos.
O prurido neuropático pode ser tratado topicamente com capsaicina ou sistemicamente com gabapentina ou pré-gabalina.
No prurido com lesões crónicas de arranhões, a actual directriz recomenda que os esteróides (especialmente os oclusivos) e o pimecrolimus devem ser considerados primeiro e a capsaicina e o tacrolimus segundo. Sistemicamente, a primeira escolha é a fototerapia (principalmente UVB 311nm, mas também PUVA). As opções de medicação incluem gabapentina ou pré-gabalina, e outras opções de medicamentos incluem ciclosporina, metotrexato ou naltrexona. Naturalmente, outras modalidades de tratamento estabelecidas na Suíça, tais como esteróides intralesionais (Kenacort) ou crioterapia, também podem ser muito bem utilizadas para a doença de prurigo. No entanto, não há provas suficientes documentadas para tal em estudos e relatórios de casos .
Tratamento de prurido de causa desconhecida
No caso de prurido crónico em pele principalmente não inflamatória, onde a causa é (ainda) pouco clara, o tratamento será inicialmente sintomático. Recomenda-se uma abordagem gradual para a terapia sintomática (tab. 3):
Na primeira fase, devem ser feitas recomendações que possam ser transmitidas a cada paciente com comichão, independentemente da doença interna subjacente:
- Os pacientes com Pruritus devem evitar tudo o que leva à desidratação da pele (especialmente demasiadas lavagens e banhos) e que irrita a pele (roupa, tópicos irritantes). O stress negativo também deve ser reduzido.
- Recomenda-se a utilização de cremes e loções hidratantes como terapia básica (tendo em conta a condição individual da pele). Ureia, polidocanol, cânfora e mentol são muitas vezes úteis como aditivos em tópicos para combater a comichão.
Para além da terapia básica de reposição de lípidos e hidratação, o primeiro passo da terapia antiprurítica é a administração de um anti-histamínico H1. De acordo com a nova directriz, só são recomendados anti-histamínicos não sedativos, até uma dose de 4 vezes se não houver resposta à dose padrão – como na alergologia. Os velhos anti-histamínicos sedantes, como a hidroxizina, já não são explicitamente recomendados.
Isto é notável porque estes últimos são muito comuns e populares na Suíça para o tratamento do prurido e – também na experiência e opinião do autor deste artigo – trabalham frequentemente melhor em pacientes com prurido do que a segunda geração de anti-histamínicos. Curiosamente, este ponto é avaliado de forma bastante diferente nas directrizes europeias de prurido. Aqui, a hidroxizina está listada como o anti-histamínico de primeira escolha de uma maioria de dermatologistas para o tratamento do prurido [8]. No actual grupo de peritos da directriz alemã, contudo, foi afirmado que não tinha sido fornecida uma prova realmente boa da eficácia dos anti-histamínicos sedantes, mas que, por outro lado, o efeito sedante foi frequentemente listado como um efeito secundário negativo nos estudos.
A segunda fase do tratamento sintomático inclui todas as terapias adaptadas a uma possível causa do prurido.
Se a causa do prurido permanecer pouco clara apesar de todos os esclarecimentos ou se o prurido permanecer refractário à terapia, existem outras opções terapêuticas na terceira fase, desde que os tratamentos propostos ainda não tenham sido realizados (Tab. 7):
A medicação pode sempre começar com gabapentina. Num próximo passo, recomenda-se a utilização de antidepressivos (paroxetina ou mirtazapina). A fototerapia com UVB 311nm é a opção seguinte. Finalmente, a naltrexona também pode ser experimentada.
Recomendações seleccionadas sobre a terapia pruritus na nova directriz AWMF
Na nova directriz AWMF pruritus crónica, são feitas recomendações para praticamente todas as terapias utilizadas para o prurido, que foram dadas como recomendações fortes, moderadas ou fracas por um grupo de peritos num procedimento de consenso. As recomendações baseiam-se nos sucessos de tratamento documentados em estudos. Algumas terapias relevantes devem ser mencionadas aqui:
Aditivos no tratamento básico: Mentol, cânfora, lidocaína e polidocanol são aqui listados para tratamento tópico. A sua utilização pode ser considerada.
Esteróides tópicos: Estes são normalmente o tratamento de escolha para as dermatoses inflamatórias. Podem também ser recomendados para prurido que não tenha ocorrido no contexto de uma doença cutânea inflamatória, para utilização a curto prazo em lesões secundárias de arranhões inflamatórios. Da mesma forma, os inibidores de calcineurina tópicos também podem ser utilizados como segunda escolha.
Anti-histamínicos sistémicos: Como mencionado acima, apenas são agora recomendados anti-histamínicos não sedativos, mas a sua utilização pode ser considerada até 4 vezes a dose padrão, se necessário. Faltam provas em estudos a este respeito. Além disso, a administração tem lugar em utilização fora do âmbito do rótulo. O uso de anti-histamínicos sedantes já não é – como já foi mencionado – recomendado.
Esteróides sistémicos: Estes têm frequentemente de ser utilizados durante meses em certas dermatoses inflamatórias que também podem causar comichão, tais como o pemfigoide bolhoso ou a síndrome do Vestido. Podem também ser utilizados para o tratamento de prurido crónico grave sem doença de pele subjacente, mas apenas como parte de uma terapia de curto prazo. O grupo de peritos gostaria de se abster deliberadamente de uma utilização prolongada por causa dos efeitos secundários dos esteróides. No entanto, é indiscutível que em casos excepcionais, os esteróides sistémicos devem ser utilizados se o nível de sofrimento do paciente for muito elevado.
Fototerapia: É útil para dermatoses inflamatórias com comichão, bem como para doenças internas que levam à comichão e também para doenças prurigo (ou lesões crónicas de arranhões). Para todas as formas, o tratamento com UVB 311nm, que é mais comummente realizado na Suíça, pode ser bem utilizado. No entanto, o grupo de consenso só conseguiu chegar a uma fraca recomendação sobre o uso da fototerapia.
Gabapentina e pré-gabalina: Aqui, é dada uma forte recomendação para utilização em prurido nefrogénico e neuropático, mesmo que a utilização (na Alemanha) esteja fora do rótulo. Ambos os medicamentos também podem ser recomendados para prurido de outras etiologias.
Antidepressivos: Foi feita uma recomendação média forte para estes medicamentos. Os inibidores da recaptação de serotonina (especialmente paroxetina, sertralina e fluvoxamina) demonstraram um bom efeito nos estudos e, com base na documentação do estudo, parecem ter um melhor efeito no tratamento do prurido do que os antidepressivos tetra ou tricíclicos mirtazapina e doxepina, que podem, no entanto, ser também utilizados para prurido de diferentes etiologias.
Antagonistas dos receptores de opiáceos: Na Suíça, a naltrexona pode ser utilizada oralmente aqui. Com base em dados de estudos individuais, a naltrexona pode ser recomendada ou pelo menos considerada em certas situações. No entanto, os efeitos secundários, que quase sempre ocorrem, não são muito convidativos para o tratamento. Na experiência do autor, a naltrexona acabou por ter de ser descontinuada em todos os pacientes devido a efeitos secundários, embora em casos individuais tivesse havido realmente uma melhoria na comichão.
Conclusão: As recomendações sobre o uso da terapêutica do prurido sistémico, em particular, mostram claramente onde residem os limites de uma orientação baseada em provas: Basear as recomendações em provas de estudos leva à recomendação de tratamentos cuja eficácia tenha sido demonstrada em estudos individuais recentes. Devido aos efeitos secundários, porém, as terapias dificilmente podem ser utilizadas na prática clínica diária e são frequentemente irrazoáveis para os pacientes. Pelo contrário, são omitidos métodos de tratamento que têm funcionado bem durante décadas mas para os quais não se podem encontrar dados de estudos mais recentes ou onde os estudos antigos já não satisfazem os requisitos dos actuais desenhos de estudo. Por conseguinte, o mesmo se aplica aqui: Nem tudo o que é bom em estudos é sempre bom para os pacientes na prática clínica diária!
Literatura:
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- Ständer S, et al: Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007; 87(4):291-4.
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- Werfel T, et al: S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. Allergo J Int. 2016;25: 82-95.
- Nast A, et al: Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG); Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD): Directrizes baseadas em provas (S3) para o tratamento da psoríase vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5 Suppl 3: 1-119.
- Zuberbier T, et al: European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization: The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Alergia. 2014; 69(7): 868-87.
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