Os tratamentos para a psoríase têm sido dados desde a Grécia antiga. Métodos de tratamento bem testados incluem oclusão, curativos com cola de zinco, balneoterapia e terapias combinadas com substâncias de chá, dithranol, psoralen e terapias leves.
Dificilmente em qualquer outro campo da dermatologia como na imunologia da pele se tem desenvolvido tanto nos últimos anos. O conhecimento sobre a psoríase acabou por conduzir a um excesso de novas substâncias terapêuticas. Assim, a biologia moderna é utilizada para inibir especificamente a transmissão de sinais através de citocinas (IL-12, IL-23, IL-17, TNFalpha, etc.). Além disso, cada vez mais os aspectos clínicos, fenotípicos, epidemiológicos, internistas e psicossomáticos estão a ganhar notoriedade através de um grande empenho das clínicas e empresas farmacêuticas. Mas e as opções de tratamento da psoríase já experimentadas e testadas? Afinal de contas, esta doença tem sido tratada desde a Grécia antiga. Foi erroneamente chamada lepra em tempos antigos, mas o estigma ainda é enorme hoje em dia.
Oclusão simples com ou sem ingredientes activos
Se se ocluísse uma placa de psoríase com uma folha de papel de casa, esta desapareceria após quatro a seis semanas. É bem conhecido que a terapia local por oclusão adicional hermética é mais eficaz porque a penetração de substâncias terapêuticas aumenta muitas vezes, mas a oclusão sem substâncias activas é também muito eficaz e um factor independente [1]. Placas que são normalmente utilizadas para terapia de úlceras, filmes plásticos (Fig. 1), até o Gore-Tex pode ser utilizado para curar lesões secas da psoríase, incluindo hiperqueratose e vermelhidão. É necessária alguma ingenuidade para aplicar filmes duráveis sobre as articulações. Se cortar as arestas, isto concede alguma mobilidade. Certamente, focos nas flexões, lesões chorosas e formas pustulares devem ser tratados abertamente devido a possíveis superinfecções e acumulação pesada de exsudado; as lesões psoriásicas também podem ficar infectadas sob oclusão em diabéticos.
Pensos de cola de zinco
As ligaduras húmidas de zinco em particular são fáceis de aplicar nas extremidades (Fig. 2), são flexíveis e ligeiramente dobráveis como um reboco macio, frias e adstringentes. Podem normalmente ser mudados semanalmente pelo paciente, um creme de esteróides, por exemplo, pode ser facilmente aplicado por baixo; normalmente o resultado desejado é alcançado após quatro semanas. Os tratamentos de acompanhamento podem ser aplicados numa base semanal, se necessário. O tratamento é simples, talvez não adequado para os meses mais quentes do ano, mas pode acompanhar bem outras formas de terapia, uma vez que os resultados do tratamento são atrasados, especialmente no caso da parte inferior externa da perna e cotovelo.
Alcatrão de carvão 2% a 20% em vaselina
A formulação Magistral com alcatrão de carvão é uma alternativa ao uso de substâncias esteróides que é altamente eficaz no tratamento da inflamação bem como da tendência proliferativa da pele. O alcatrão é particularmente adequado para as mãos e pés, onde também pode ser aplicado oclusivamente durante doze horas de cada vez (Fig. 3), por exemplo, em luvas de algodão. Para além da praticidade (a remoção do alcatrão é melhor feita com toalhetes de celulose) e do cheiro, as preparações de alcatrão para além dos esteróides tópicos podem sempre ser utilizadas para alcançar melhorias sem o uso de retinóides ou imunossupressores. Por exemplo, deve-se começar com um tratamento em série de 4×12 por semana e depois reduzir para um ou dois tratamentos por semana à medida que as condições de pele melhoram. A carcinogenicidade não é dada para aplicação palmoplantar.
Tratamentos em tecido
Para intensificar a terapia local, os pacientes podem embrulhar-se em folhas durante 50 a 60 minutos após abundante aplicação de unguentos. Promove-se a acção das diferentes substâncias, melhora-se a refundição da gordura e pode-se aplicar uma quantidade adequada de terapia local.
Terapia de banda estreita Dithranol UVB: Esta antralina, um antraceno, é aplicada em concentrações de 0,1-2% numa pasta ou creme e utilizada em combinação com a terapia de banda estreita UVB. Deve ser iniciado com uma baixa concentração para treinar lentamente a sensibilidade à luz. Também funciona com o tempo de exposição, que é inicialmente de apenas um minuto antes de ser novamente limpo. Aumenta enormemente a eficácia da terapia da luz e foi amplamente utilizada no passado, especialmente para tratamentos hospitalares. Não há absolutamente nada contra a utilização desta terapia num ambiente ambulatorial. No entanto, não deve ser utilizado na face ou nos genitais. Geralmente, os derivados do alcatrão são considerados de eficácia mais lenta do que os esteróides locais; isto depende do aumento da concentração. As características mais importantes e convincentes são a ausência de um fenómeno de ricochete como observado duas semanas após os esteróides tópicos. Os efeitos secundários da cortisona são evitados.
Terapia de Göckermann: Esta preparação local de alcatrão foi utilizada pela primeira vez em 1925 [2] juntamente com a terapia da luz e baseia-se no mesmo princípio das propriedades anti-inflamatórias do alcatrão e no aumento da sensibilidade aos UVA e UVB. Devido à maior concentração de 10-20%, o alcatrão de carvão é bastante gorduroso, cheiroso e manchado (os doentes são envolvidos em lençóis durante cerca de uma hora directamente antes do tratamento com luz), razão pela qual cada vez mais pessoas mudaram para o dithranol – especialmente na terapia de psoríase em regime de internamento, que dura umas boas seis semanas. Mas também aqui, as fases de cura duram muito tempo, no máximo até um ano, especialmente em comparação com a terapia climática (quatro semanas) e os esteróides internos tópicos ou (na realidade contra-indicados) (ricochete após duas semanas).
Sistema PUVA
O sistema PUVA é o núcleo da terapia de combinação ambulatorial. Na terapia PUVA sistémica, o fotossensibilizador 8-methoxypsoralen (8-MOP) é administrado por via oral duas horas antes da irradiação. Em combinação com retinóides, esta é a chamada terapia Re-PUVA, que pode ser utilizada com sucesso especialmente no caso de focos fortemente hiperqueratósicos. Uma grande dificuldade é a sensibilidade dos olhos à luz quando se toma psoralen, razão pela qual a ingestão e as irradiações ocorrem à noite, uma vez que o paciente tem de usar óculos de sol durante o dia, o que limita a qualidade de vida.
PUVA/creme PUVA local
Ao preparar a pele 30 minutos antes da irradiação com psoralen, este actua como um amplificador da terapia da luz e da sua imunossupressão da pele. O banho prévio com psoralen ou a aplicação do creme é feito a uma concentração de 8-methoxy-psoralen 0,009-0,012% [3]. Estes tratamentos são particularmente adequados para infestações das mãos e pés ou outras áreas isoladas que podem ser tratadas com um radiador linear UVA (Fig. 4) . A desvantagem é o tempo de irradiação mais longo de 10-20 minutos. Em contraste, é vantajoso que seja uma terapia natural que também pode ser combinada com retinóides ou alcatrão de carvão; se a resposta for boa, pode ser reduzida a uma terapia de manutenção com uma sessão semanal ou a condição pode ser mantida com outras terapias simples.
Balneoterapia
Infelizmente, a balneoterapia tem sido quase completamente abandonada. Em estadias de internamento, uma banheira nem sempre está disponível, é demorada e intensiva em termos de pessoal. Há também uma falta de estudos recentes sobre a eficácia das terapias de banho. No entanto, a forma como funciona é óbvia. Em pouco tempo, a pele pode ser descalcificada, a água tem um efeito adstringente se não demasiado quente; tem um efeito anti-séptico e antiprurítico. Após uma semana de balneoterapia, já assistimos a curas milagrosas em lesões de psoríase altamente superinfectadas.
Que factores desempenham aqui um papel? O facto de muitos psoriásicos terem uma doença genética auto-estimulada é apenas metade da verdade; a carga germinal da pele também não deve ser negligenciada, uma vez que estes estimulam a doença como os chamados superantigénios [4]. Os Staphylococci e Candida em particular foram nomeados como germes estimulantes da pele. E, claro, as infecções internas com estreptococos são bem conhecidas como o principal desencadeador da psoríase. Esta última deve ser activamente procurada e tratada em qualquer psoríase extensiva. Uma sensação de relaxamento, prazer e por vezes a redução da comichão através do banho são factores importantes que contribuem para a melhoria desta doença.
As adições em balneoterapia variam muito e dependem de certa forma das correntes públicas. Provavelmente a mais conhecida é a terapia de banho de salmoura, que simula um banho de mar [5]. Outros aditivos são tensioactivos que limpam a pele, anti-sépticos (por exemplo, sabões contendo triclosan) que também removem a flora da pele. O farelo de trigo pode ser adicionado ao banho para aliviar a comichão. A terapia do banho pode ser combinada muito bem com a terapia da luz.
Climaterapia
No passado, as estadias à beira-mar eram pagas por seguros suplementares em determinadas circunstâncias. Não há dúvida de que tal estadia é eficaz. Banhos de salmoura, helioterapia, uma dieta mediterrânica com bastante óleo de peixe e, se necessário, a possibilidade de tratamento em pano com diferentes pomadas contendo polidocanol (contra a comichão), substâncias de alcatrão (dithranol, alcatrão de carvão 2%), esteróides e/ou vitamina D contribuem efectivamente para o processo de cura. No entanto, a cura é frequentemente caracterizada por recorrência após quatro semanas – quando o paciente regressa a casa e a terapia não é continuada.
Estes serviços já não estão cobertos pelos fundos de seguro de saúde porque são muito pouco controlados, normalizados e demasiado dispendiosos. No entanto, estas terapias são recomendadas.
Nutrição
As recomendações para uma dieta apropriada que supostamente apoia o processo de cura são mais anedóticas do que cientificamente baseadas; por exemplo, a adição de vitamina E ou D, que supostamente são úteis, tem sido descrita como exemplar e não estatisticamente comprovada. Recomenda-se a ingestão de ácidos gordos ómega 3 (óleo de fígado de bacalhau, peixe), uma dieta pobre em hidratos de carbono e baixo teor de álcool e a redução de gorduras animais. Pelo menos isto faz sentido do ponto de vista cardiovascular.
Mensagens Take-Home
- Métodos de tratamento bem testados, que muitas vezes melhoram a qualidade de vida e têm um efeito favorável sobre as doenças concomitantes, caíram parcialmente no esquecimento.
- Especialmente factores de acompanhamento como a comichão e a colonização bacteriana podem ser muito bem resolvidos pela balneoterapia.
- As terapias de oclusão são simples e podem ser realizadas pelo paciente.
- As terapias combinadas com substâncias de alcatrão, dithranol e psoralen com ou sem terapia com luz podem ser utilizadas em doentes polimorbidos. São naturais, baratos, sem riscos – também em comparação com as terapias de sistema.
Literatura:
- Vleuten CJ, Vlijmen-Willems IM, et al: loção de propionato de Clobetasol-17 sob penso hidrocolóide (Duoderm ET) uma vez por semana versus pomada de propionato de clobetasol-17 não incluído duas vezes por dia na psoríase: um estudo imuno-histoquímico sobre remissão e recaída. Arch Dermatol Res 1999; 291(7-8): 390-395.
- Petrozzi JW: Regime Goeckerman para doentes psoriásicos refractários à terapia biológica. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): 195.
- Steinmeyer K, Grundmann-Kollmann M, et al: Tratamento da psoríase tipo placa com terapia de creme-PUVA. Hautarzt 2001; 52(10): 885-887.
- Balci DD, Duran N, et al: Elevada prevalência do cultivo de Staphylococcus aureus e produção de superantigénios em doentes com psoríase. Eur J Dermatol 2009; 19(3): 238-242.
- Gambichler T, Demetriou C, et al: O impacto da água salgada embebe os parâmetros biofísicos e moleculares em equivalentes de epiderme psoriásica. Dermatologia. 2011; 223(3): 230-238.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(5): 13-17
