Actualmente, o tratamento da asma infantil baseia-se no apoio próximo ao doente, incluindo a educação para a autogestão. Mas será de todo asma? Uma pergunta que deve ser feita primeiro. As taxas de sobrediagnóstico são elevadas.
Uma análise retrospectiva de quatro centros académicos nos Países Baixos revelou que a asma em crianças dos seis aos 18 anos foi sobrediagnosticada em mais de metade dos casos – com o consequente tratamento desnecessário e impacto na qualidade de vida [1]. “Na prática diária, há sempre casos em que não é inteiramente claro se os sintomas são realmente causados pela asma ou se existem outras causas. Talvez uma criança esteja sem fôlego rapidamente durante os desportos escolares simplesmente porque tem excesso de peso, ou há ruídos respiratórios devido a uma disfunção da corda vocal”, explicou o Prof. Nicolas Regamey, MD, Pneumologia, Hospital Infantil de Lucerna. Esta última é causada pelo facto de as crianças, paradoxalmente, fecharem as suas cordas vocais quando respiram, ou seja, inalam “incorrectamente”. Na clínica, isto leva a um estridor inspiratório de início agudo com dispneia sobre o esforço físico, stress, odores ou alergénios. Ao fim de alguns minutos, os sintomas baixam subitamente. As jovens adolescentes do sexo feminino são particularmente afectadas. Em termos terapêuticos, a educação combinada com exercícios de voz ou terapia da fala é geralmente suficiente.
Diagnóstico da asma
O primeiro passo no diagnóstico da asma é procurar sinais clínicos (visão geral 1), mais evidência de broncoobstrução variável/reversível (clínica, espirometria). Os testes de alergia ou a medição da inflamação alérgica das vias aéreas (FeNO) são úteis, mas nem específicos nem sensíveis.
A provocação com metacolina é boa para descartar a asma, menos para a confirmar. Os testes de esforço podem ser utilizados para este fim. Estes podem ser realizados (“teste de corrida livre”), ou seja, o jovem paciente anda uma vez pela casa ou sobe escadas e o médico recolhe sinais subjectivos, examina clinicamente (falta de ar, tosse, pieira, pulso, tensão arterial), faz uma medição de SpO2 e espirometria antes/depois. “Na LUKS, fazemos um teste de exercício normalizado chamado Teste de Athma induzido pelo exercício” disse o orador. Aqui, os pacientes são exercitados em ar seco com humidade inferior a 50% durante seis a oito minutos através de passadeira, seguido de espirometria após 5, 10, 15, (30) minutos. Uma gota de FEV1 de 10% (15%) é um diagnóstico de asma de esforço. “Muitas vezes os jovens fecham no período de arrefecimento”, explicou o Prof. Regamey.
Os diagnósticos diferenciais na asma são múltiplos. Como mencionado, pode simplesmente haver descondicionamento físico (por exemplo, obesidade) ou disfunção da corda vocal/descoordenação da respiração. Além disso, deve-se pensar em infecções banais repetidas das vias respiratórias (visita a um berço, exposição ao fumo do tabaco). O gotejamento pós-nasal, a síndrome de hipersensibilidade à tosse (tosse prolongada não específica) e o refluxo gastro-esofágico são também diagnósticos diferenciais importantes.
Objectivos da terapia
“Então agora a asma é diagnosticada, o que quero e devo tratar agora?” é a segunda pergunta. A farmacoterapia deve ser tão eficaz, segura e simples quanto possível.
Eficácia: “Não podemos curar a asma, temos de comunicar isso claramente aos pais”, aconselhou o Prof. Regamey. Basicamente, a terapia visa controlar os sintomas, evitar exacerbações (uma vez que episódios repetidos levam à remodelação das vias aéreas) e assim evitar obstruções fixas – tudo com o menor número possível de efeitos secundários. “De forma alguma aconselhar uma criança com asma a desistir dos desportos escolares. É importante que as actividades não sejam limitadas”, explicou o orador. O controlo dos sintomas deve ser ajustado em conformidade para que não ocorram sintomas diários ou menos de duas vezes por semana. À noite, o objectivo é ser livre de sintomas para que não ocorram despertares nocturnos. A utilização dos chamados “aliviadores” deve ser limitada a um máximo de duas utilizações por semana.
Neste contexto, o regime SMART (Symbicort® as Maintenance And Reliever Therapy) – um esteróide (budesonida) combinado com uma LABA com um início de acção rápido (formoterol) – deve ser mencionado. A dose básica relativamente baixa (geralmente 2×/d) é suplementada por doses adicionais conforme necessário (até 6×/d a partir de 6 anos e 10×/d a partir de 12 anos). Tudo isto também é possível com Flutiform®.
No entanto, isto é apenas no nível 3, de acordo com o esquema de níveis das directrizes GINA (que também se aplica às crianças). Antes disso, o SABA, conforme necessário, no nível 1, combinado com a ICS de baixa dose a partir do nível 2, são considerados como controladores. O antagonista oral do leucotrieno montelukast é uma alternativa em crianças pequenas e medo de esteróides. Para além do regime SMART, as directrizes recomendam doses médias de ICS para crianças a partir da fase 3 (especialmente entre os seis e onze anos de idade). Nas fases superiores (a partir da fase 4), a dose de ICS combinada com a LABA é então aumentada ainda mais se o efeito for insuficiente.
A asma infantil mal controlada é um factor de risco para uma função pulmonar deficiente na idade adulta. Estes pacientes já começam, portanto, a sua vida posterior com uma desvantagem: O declínio fisiológico da função pulmonar com o aumento da idade, mas claro que também influências nocivas como o fumo, etc., têm um efeito desproporcionalmente mais fatal sobre eles do que sobre aqueles que começam a sua vida adulta com a função pulmonar normal (Fig. 1).
Segurança: Os corticosteróides, em particular, não gozam geralmente de boa reputação entre a população. No entanto, os benefícios da terapia excedem as desvantagens/efeitos secundários em muitos casos. Um possível efeito secundário frequentemente discutido na infância são as perturbações de crescimento com a consequente redução do tamanho do corpo, embora, de acordo com um estudo com budesonídeos, estas sejam relativamente menores (aproximadamente. -1,2 cm, especialmente nas raparigas) [2]. A terapia oral sem esteróides com montelukast pode inicialmente parecer mais atractiva aqui, e de facto a adesão pode ser melhor em certos pacientes que têm profundas reservas sobre a ICS (também no que diz respeito ao manuseamento). No entanto, os efeitos secundários neuropsiquiátricos devem ser aqui tidos em conta [3]. Uma consideração sem preconceitos das diferentes opções de tratamento com os pais e as crianças é, portanto, de grande importância.
Simplicidade: Os inaladores doseados devem ser sempre administrados com uma câmara de primário para crianças (com uma máscara para as mais pequenas). Isto facilita a coordenação. O aerossol é desacelerado após a activação e permanece na câmara até à inalação. Os depósitos indesejados do princípio activo orofaríngeo são reduzidos, mas a utilização destes dispositivos é bastante incómoda e requer uma limpeza regular (devido a uma possível contaminação bacteriana). A regra é: Inalação lenta e profunda desde a pré-câmara durante várias respirações.
Para crianças ligeiramente mais velhas, mas não num ataque grave de asma, inaladores de pó seco podem ser considerados. Exemplos são Diskus®, Turbuhaler® ou Ellipta®. A coordenação não é um problema aqui. O manuseamento é relativamente fácil, mas é necessário um fluxo de inalação mais elevado e mesmo uma pequena exalação no sistema pode levar a uma aglomeração. A regra básica é: respirar forte e profundamente, depois suster a respiração.
“A inalação correcta requer uma boa formação e um controlo regular. De qualquer modo, ajuda enormemente se as crianças forem educadas sobre a sua condição, como lidar com ela adequadamente e como se gerirem a si próprias. Neste contexto, os cursos de formação aha! devem ser recomendados”, disse o orador.
Prevenção e acompanhamento
Para além da farmacoterapia e da educação do paciente, a gestão óptima da asma inclui também a prevenção, ou seja, alergénio e prevenção do gatilho. Os diagnósticos de alergias não devem, portanto, ser esquecidos. O maior papel é desempenhado pelos ácaros, que podem ser melhor tratados com remediação direccionada do que com dessensibilização. Noutros casos, no entanto, isto pode muito bem ser indicado.
A revisão de estratégias não relacionadas com a droga e factores ambientais faz parte do controlo trimestral da asma (Fig. 2). Aqui o curso da terapia é registado e avaliado. Se houver potencial para melhorar, a terapia medicamentosa/não medicamentosa pode ser ajustada e isto pode ser registado no plano de tratamento escrito. Este último é útil porque as crianças normalmente só ouvem “com metade do ouvido” durante a consulta e talvez os adultos também se distraiam com o comportamento dos seus filhos. Como lembrete, o plano de tratamento escrito pende no frigorífico, por exemplo, e dá informações sobre terapia básica, reserva de esforço físico, ajustes para infecções das vias aéreas e terapia de emergência.
Fonte: 11º Ciclo da Primavera, 7-9 de Março de 2018, Lucerna
Literatura:
- Looijmans-van den Akker I, van Luijn K, Verheij T: Overdiagnosis of asthma in children in primary care: a retrospective analysis. Br J Gen Pract 2016 Mar; 66(644): e152-157.
- Kelly HW, et al: Efeito dos glucocorticoides inalados na infância na altura adulta. N Engl J Med 2012 Set 6; 367(10): 904-912.
- Ernst P, Ernst G: Efeitos adversos neuropsiquiátricos de montelukast nas crianças. Eur Respir J 2017 Ago 17; 50(2). pii: 1701020.
- Stocks J, Hislop A, Sonnappa S: Desenvolvimento pulmonar precoce: efeito vitalício na saúde respiratória e na doença. Lancet Respir Med 2013 Nov; 1(9): 728-742.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(4): 45-47
