No congresso anual das Sociedades Alemã, Austríaca e Suíça de Hematologia e Oncologia Médica (DGHO) em Basileia, várias medidas de apoio foram colocadas sob o microscópio durante um simpósio. Mais exercício durante a quimioterapia não só melhora a qualidade de vida, como pode mesmo ter uma influência favorável no curso da doença. Em contraste, as transfusões de sangue estão cada vez mais a ser tratadas de acordo com o lema “menos é mais”.
O exercício e o desporto beneficiam a saúde de muitas maneiras. Mas será que isto também se aplica aos doentes com cancro? No passado, os doentes com cancro eram aconselhados a descansar e a recuperar em vez de fazer exercício. Contudo, estudos actuais mostram que o desporto durante a terapia do cancro não só reforça o bem-estar psicológico e físico, como também pode ter um efeito positivo no curso da terapia. O Dr. med. Florian Strasser, Hospital Cantonal St. Gallen, apresentou alguns estudos e formulou as consequências para a prática diária.
Formação física: uma nova “droga” na terapia adjuvante?
No estudo canadiano START, cerca de 250 doentes com cancro da mama foram aleatorizados em três grupos: O grupo 1 foi submetido a treino aeróbico durante a quimioterapia, o grupo 2 a treino de força, e o grupo 3 foi o grupo de controlo, sem exercício adicional. No seguimento após oito anos, 82,7% dos pacientes dos grupos de formação estavam livres de doenças, no grupo 3 era de 75,6% [1]. A formação mostrou um efeito mais forte em mulheres com excesso de peso, em mulheres com tumores de fase II e III e em pacientes que tinham completado mais de 85% da quimioterapia planeada, entre outros. Este estudo é o primeiro com dados randomizados que mostram um efeito potencialmente positivo do treino físico no curso da doença do cancro da mama.
Um estudo holandês mostrou que o exercício moderado a intensivo durante a quimioterapia teve um efeito benéfico em vários parâmetros: aptidão cardiorrespiratória, fadiga, carga de sintomas (náuseas, dor) e regresso ao trabalho [2]. No grupo que completou a formação, mais pacientes completaram toda a quimioterapia programada do que no grupo sem formação. Assume-se que esta taxa mais elevada de “desistentes da terapia” levou a um melhor resultado no grupo de formação.
Promover a actividade normal, oferecer activamente formação desportiva
Contudo, é bastante difícil recrutar pacientes para ensaios de exercício: 25-50% recusam-se a participar [3]. É mais provável que sejam pacientes com uma boa educação e um emprego que queiram seguir um programa desportivo durante a terapia do cancro. Os pacientes que não querem participar tendem a ter pior qualidade de vida, menos apoio social e maior preconceito contra o exercício físico. Por conseguinte, devem ser criadas estruturas para reduzir tais barreiras e para comunicar os benefícios da actividade física aos pacientes.
O que significam estes resultados de estudo para o aconselhamento de doentes na clínica? O orador formulou três mensagens take-home:
- Oferecer proactivamente aos doentes um programa de exercícios: É importante ensinar-lhes que não precisam de bater nenhum recorde, mas que qualquer exercício, mesmo de baixa intensidade, é melhor do que nenhum exercício.
- Incentivar a actividade “normal”, por exemplo, no lar ou nos tempos livres. Os pacientes precisam frequentemente de garantias de que lhes é permitido estar activos apesar da quimioterapia e que o exercício não os prejudicará, mas que os ajudará no controlo dos sintomas.
- Oferecer uma escolha de diferentes actividades, por exemplo, programas de exercício em casa ou actividades só depois da terapia do cancro.
A transfusão desencadeia em oncologia
Nos últimos anos, tem havido discussões contínuas em oncologia sobre os estímulos transfusionais para plaquetas, mas há poucos dados sobre quando as transfusões de concentrados de glóbulos vermelhos (hemácias) são apropriadas. O tópico é muito relevante por várias razões, salientou o PD Dr. Ulrich Schuler, Hospital Universitário Carl Gustav Carus, Dresden (D), entre outras porque as transfusões aumentam a taxa de infecção, presumivelmente como resultado da modulação imunitária (Tab. 1) .
Vários estudos recentes indicam que os pacientes com múltiplas transfusões têm uma taxa de infecção mais elevada do que os pacientes sem transfusões. Em estudos em que os pacientes foram transfundidos com um gatilho mais profundo, ocorreram correspondentemente menos infecções. Contudo, não é claro se estes resultados podem ser transferidos para doentes hematológico-oncológicos que, de qualquer forma, correm um elevado risco de infecção.
Tradicionalmente, o limite de transfusão foi fixado em 10 g/dL, mas os ensaios controlados aleatoriamente têm demonstrado vantagens para uma estratégia mais restritiva. As directrizes de escolha sensata recomendam a transfusão da menor quantidade possível de CE, e apenas para tratar sintomas de anemia ou para trazer um doente estável não cardíaco de volta a um nível seguro de hemoglobina (7-8 g/dl). Na Suíça, a prática transfusional não é homogénea; o valor de Hb a que um paciente recebe uma transfusão depende fortemente das circunstâncias. Por exemplo, no hospital de Uster, pacientes em medicina interna receberam uma transfusão de CE de um Hb médio de 7,3 g/dl, e pacientes em cuidados intensivos de 7,83 g/dl [4].
Menos é quase sempre mais
Em várias directrizes, recomenda-se um gatilho de transfusão de 7 g/dl e inferior para situações agudas; nas directrizes da Associação Médica Alemã, por exemplo, o gatilho é feito depender da capacidade do doente para compensar a anemia e dos factores de risco(Tab. 2) [5]. Na anemia crónica, a situação é mais complexa, com desencadeadores muito diferentes a serem nomeados em função da doença subjacente. O estudo FOCUS mostrou que a sobrevivência a longo prazo foi tão boa com o gatilho de 8 g/dl como com o gatilho de 10 g/dl [6]. Contudo, não pode ser feita qualquer declaração sobre um gatilho de 7-8 g/dl em doentes cardiovasculares.
Infelizmente, os doentes oncológicos quase nunca são objecto de tais exames. Num estudo de coorte suíço de pacientes com leucemia tratados com quimioterapia ou transplante de células estaminais, foi demonstrado que a transfusão de apenas um CE em vez de dois poupou 25% das transfusões [7]. No entanto, um pré-requisito para este procedimento são os cuidados intensivos e a monitorização diária dos pacientes.
Dois factores importantes ainda não foram suficientemente investigados: Como é que níveis baixos de Hb nos muito velhos afectam as capacidades cognitivas? E que importância tem a qualidade de vida dos pacientes? Por exemplo, mais exercício e desporto são definitivamente desejáveis em doentes oncológicos, mas isto não é exactamente encorajado por baixos valores de Hb.
Fonte: Reunião Anual das Sociedades Alemã, Austríaca e Suíça de Hematologia e Oncologia Médica, 9-13 de Outubro de 2015, Basileia
Literatura:
- Courneya KS, et al: Efeitos do exercício durante a quimioterapia adjuvante nos resultados do cancro da mama. Med Sci Sports Exerc 2014; 46(9): 1744-1751.
- Van Waart H, et al: Efeito da actividade física de baixa intensidade e do exercício físico de moderada a alta intensidade durante a quimioterapia adjuvante sobre a aptidão física, fadiga e taxas de conclusão da quimioterapia: Resultados do ensaio clínico aleatório PACES. J Clin Oncol 2015 Jun; 33(17): 1918-1927.
- Van Waart H, et al.: Porque é que as pacientes escolhem (não) participar num ensaio de exercício durante a quimioterapia adjuvante para o cancro da mama? Psicofoncologia 2015 Ago. doi: 10.1002/pon.3936. [Epub ahead of print].
- Surial B, et al: Adherence to transfusion guidelines: estamos preparados para a iniciativa Smarter Medicine ou Choosing Wisely? Swiss Med Wkly 2015 Jan; 145:w14084.
- www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf
- Carson JL, et al: Liberal versus estratégia restritiva de transfusão de sangue: 3 anos de sobrevivência e causa de morte resultam do ensaio aleatório controlado FOCUS. Lancet 2015; 385(9974): 1183-1189.
- Berger MD, et al: Redução significativa das necessidades de transfusão de glóbulos vermelhos ao mudar de uma política de transfusão de unidades duplas para uma política de transfusão de unidades únicas em pacientes que recebem quimioterapia intensiva ou transplante de células estaminais. Haematologica 2012; 97: 116-122.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(1): 51-53
