Felizmente, a osteoporose e as suas consequências já não têm de ser aceites como um destino intratável. Graças à investigação intensiva neste campo, muitas possibilidades de prevenção, detecção precoce e terapia estão hoje disponíveis. Vários estudos publicados no segundo semestre de 2012 centraram-se em aspectos específicos do tratamento da osteoporose.
O risco vitalício de sofrer uma fractura osteoporótica é de 51,3% para as mulheres suíças com 50 anos e 20,2% para os homens [1, 2]. As fracturas osteoporóticas trazem consigo não só restrições na qualidade de vida e na capacidade de funcionar na vida quotidiana, mas também um aumento da mortalidade. Além disso, cada fractura aumenta o risco de mais fracturas.
Os bisfosfonatos sempre em conjunto com vitamina D?
Praticamente todas as directrizes recomendam a suplementação simultânea de cálcio e vitamina D durante a terapia com bisfosfonatos. Além disso, a vitamina D foi administrada na maioria dos estudos de bisfosfonatos. Isto apesar do facto de pouco se saber sobre o papel da vitamina D no tratamento da osteoporose com bisfosfonatos. O efeito destes medicamentos é apoiado pela vitamina D, ou será que precisam mesmo de vitamina D para serem eficazes?
A fim de esclarecer estas questões, um grupo espanhol investigou até que ponto a diminuição dos marcadores de reabsorção óssea sob bisfosfonatos depende do nível sanguíneo de Vi-tamina D em 140 pacientes consecutivos pós-menopausa na sua consulta de osteoporose [3]. Durante três meses, as mulheres receberam ou aldendronate mais 25OHD3 (ALN+VitD) ou alendronate (ALN) sozinhas. Como esperado, os níveis de vitamina D3 aumentaram significativamente no grupo ALN+VitD e permaneceram inalterados no grupo ALN, enquanto que os níveis de marcadores de reabsorção óssea diminuíram significativamente mais no grupo ALN+VitD do que no grupo ALN. Contudo, quando as mulheres com um nível de vitamina D de base >20 ng/ml e aquelas com um nível <20 ng/ml foram consideradas separadamente, notou-se que neste último, os marcadores de perda óssea diminuíram significativamente mais no grupo ALN+VitD do que no grupo ALN, enquanto que não foram encontradas diferenças entre ALN+VitD e ALN nas mulheres com níveis normais de vitamina D. Os autores concluem que a suplementação com vitamina D não é obrigatória durante o tratamento com bisfosfonatos, uma vez que as mulheres com níveis normais de vitamina D não beneficiam da suplementação. Em contraste, nas mulheres com deficiência de vitamina D, a diminuição dos marcadores de perda óssea é cerca de 25% maior quando a vitamina D é administrada para além dos bifosfonatos.
A terapia da osteoporose influencia a cura das fracturas?
Uma vez que os bisfosfonatos e o anticorpo monoclonal inibem a reabsorção óssea osteoclástica, um início precoce do tratamento da osteoporose após uma fractura poderia – a partir de considerações teóricas – ter um efeito desfavorável na cicatrização da fractura. Dois estudos publicados no final de 2012 mostram que este não é o caso.
Gong et al. estudou 50 mulheres com fractura do rádio distal que necessitaram de tratamento osteossintético e foram diagnosticadas com osteoporose [4]. No grupo 1, o tratamento com bisfosfonato foi iniciado duas semanas após a cirurgia, no grupo 2 apenas três meses após a cirurgia. Os controlos clínicos e radiológicos às duas, seis, dez, 16 e 24 semanas de pós-operatório não mostraram diferenças na cura das fracturas entre os dois grupos. Por este motivo, os autores recomendam fortemente o início precoce da terapia com bisfosfonatos após a fractura osteoporótica. Na análise planeada do estudo FREEDOM de 3 anos controlado por placebo, que investigou denosumab em mulheres com osteoporose na pós-menopausa, havia 667 pacientes com fracturas não vertebrais [5]. Mais uma vez, não houve diferenças na cura da fractura entre os grupos verum e placebo, a partir das quais os autores concluem que o denosumabe na dose de 60 mg a cada seis meses não prejudica a cura da fractura nem conduz a complicações acrescidas, mesmo quando administrado no momento da fractura ou pouco antes ou depois.
Como muitas mulheres só são diagnosticadas com osteoporose quando têm uma fractura, é particularmente importante que os cirurgiões ortopédicos que tratam a osteoporose não retirem o tratamento comprovadamente eficaz com denosumab ou um bisfosfonato a estas mulheres por receio de prejudicar a cura da fractura, mas considerem o tratamento com medicação de osteoporose como parte integrante do tratamento da fractura.
Terapia de longo prazo
A osteoporose pós-menopausa é uma condição crónica e requer tratamento a longo prazo para manter o risco de fractura sob controlo. Uma revisão da literatura conduzida pela Sociedade Europeia para os Aspectos Clínicos e Económicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) e pela Fundação Internacional da Osteoporose (IOF) mostra que existem apenas alguns bons estudos que fornecem informações sobre a terapia a longo prazo da osteoporose [6]. Os autores resumem os seguintes resultados:
- O cálcio e a vitamina D são eficazes na prevenção de fracturas. No entanto, nada pode ser dito sobre os benefícios e riscos após três anos, com base nos dados actuais.
- Para os moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERM), nada pode ser dito sobre a eficácia em termos de prevenção da fractura após mais de cinco anos de tratamento, mas a densidade óssea parece continuar a aumentar. A segurança a longo prazo dos SERMs é boa, e eles também protegem contra o cancro da mama.
- Foi demonstrado que os bisfosfonatos reduzem o risco de fractura em três anos, e existem também dados correspondentes de 4 e 5 anos para o alendronato e o risedronato. A densidade óssea parece continuar a aumentar quando a terapia é continuada durante mais de cinco anos. A segurança dos bisfosfonatos, com excepção da fractura subtrocantérica atípica do fémur, parece ser garantida mesmo durante um período de tempo mais longo.
- Para o denosumabe, existem dados de 5 anos que mostram que o anticorpo monoclonal aumenta constantemente a densidade óssea ao longo do tempo com boa segurança.
Tratamento da osteoporose induzida por corticosteróides
A osteoporose induzida por esteróides é a forma secundária mais comum e a forma mais comum de osteoporose em adultos jovens. A reabsorção óssea começa pouco depois do início da administração de esteróides e depende da dose e da duração. O tratamento preventivo da osteoporose é portanto indicado em todos os pacientes que recebem uma dose diária equivalente de ≥7.5 mg de prednisona durante pelo menos três meses. De acordo com estudos actuais, tanto os bisfosfonatos como a hormona anabólica paratiróide teriparatide são adequados para este fim. O cálcio e a vitamina D só devem ser suplementados em casos de deficiência. As medidas gerais de prevenção da osteoporose para pacientes que iniciam pelo menos três meses de terapia com esteróides estão resumidas no quadro 1.
Um grupo finlandês investigou a eficácia e segurança do ibandronato na prevenção da osteoporose induzida por esteróides em mulheres na pós-menopausa com doenças reumáticas inflamatórias num ensaio aleatório duplo-cego controlado por placebo [8]. No grupo ibandronato, a densidade óssea dos corpos vertebrais lombares era significativamente mais elevada seis e doze meses após o início da terapia do que na linha de base, e após doze meses também no trocanter, no colo do fémur e em toda a anca. Ao mesmo tempo, os marcadores de perda óssea diminuíram no grupo verum em comparação com o grupo placebo. Os efeitos secundários ocorreram com igual frequência em ambos os grupos, embora a proporção de efeitos secundários graves tenha sido ligeiramente mais elevada com o ibandronato. Assim, a administração mensal de ibandronato oral é uma medida eficaz e segura para a prevenção da osteoporose em mulheres na pós-menopausa com doses baixas de esteróides.
Osteoporose nos homens
A osteoporose é também uma importante causa de morbidade e mortalidade nos homens. A nível mundial, 40% das pessoas com mais de 50 anos que sofrem uma fractura osteoporótica são homens. Além disso, a mortalidade após fracturas osteoporóticas é mais elevada nos homens do que nas mulheres. Estes números mostram como é importante estudar os medicamentos para a osteoporose também nos homens. Para este fim, Boonen e colegas de trabalho realizaram um grande ensaio aleatório, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo de ácido zoledrónico em 1199 homens de 50-58 anos de idade, com osteoporose primária ou associada ao hipogonadismo [9]. No grupo verum, a taxa de novas fracturas vertebrais morfométricas durante os 24 meses de estudo foi de 1,6%, no grupo placebo de 4,9%. Isto corresponde a uma redução de risco de 67% com ácido zole-drónico. Os homens do grupo verum também sofreram significativamente menos fracturas vertebrais moderadas a graves e significativamente menos perda de altura do que o grupo placebo. Além disso, houve menos fracturas vertebrais e não vertebrais clínicas no grupo do zoledronato, mas a diferença em relação ao grupo do placebo não foi significativa devido ao pequeno número de casos. Com o ácido zoledrónico, a densidade óssea aumentou significativamente mais e os marcadores de perda óssea diminuíram significativamente mais do que com placebo. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos no que diz respeito à mortalidade e efeitos secundários graves. O ácido zoledrónico é, portanto, também adequado para reduzir o risco de fracturas em homens com osteoporose.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Os pacientes com níveis normais de vitamina D no sangue não beneficiam adicionalmente quando os bisfosfonatos são suplementados com suplementação de vitamina D.
- A terapia da osteoporose (bisfosfonatos, anticorpos monoclonais) não tem influência negativa na cura da fractura, razão pela qual não deve haver atrasos no início do tratamento após uma fractura osteoporótica.
- Os doentes que recebem doses baixas de corticosteróides durante pelo menos três meses necessitam de profilaxia da osteoporose.
- A osteoporose não é apenas um problema para as mulheres na menopausa. 40% das fracturas osteoporóticas em pessoas com mais de 50 anos afectam os homens.
Literatura:
- Lippuner K, et al.: Probabilidades de fractura osteoporótica remanescentes e absolutas de 10 anos de vida em homens e mulheres suíços. Osteoporos Int 2010; 21: 381-3898.
- Rizzoli R, et al: Osteoporose na Suíça em 2008: um apelo à acção. Schweiz Med Forum 2008; 8(Suplemento.45): 1-11.
- Olmos JM, et al: Efeitos da terapia com 25-hidroxivitaminas D3 nos marcadores de rotação óssea e níveis de PTH em mulheres osteoporóticas pós-menopausa tratadas com alendronato. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4491-4497.
- Gong HS, et al: A iniciação precoce do bisfosfonato não afecta a cura e os resultados da fixação da placa volar das fracturas radiais distais osteoporóticas. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1729-1736.
- Adami S, et al: O tratamento com Denosumab em mulheres com osteoporose pós-menopausa não interfere com a cura da fractura: resultados do ensaio FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2113-2119.
- Cooper C, et al: Tratamento a longo prazo da osteoporose em mulheres na pós-menopausa: uma revisão da Sociedade Europeia para os Aspectos Clínicos e Económicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) e da Fundação Internacional da Osteoporose (IOF). Curr Med Res Opinião 2012; 28: 475-491.
- Briot K, Roux C.: Ostéoporosis cortico-induite. Rev Med Med Interne 2012. Epub antes da impressão.
- Hakala M, et al: O ibandronato oral uma vez por mês proporciona uma melhoria significativa da densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas com glucocorticóides para doenças reumáticas inflamatórias: um ensaio de 12 meses, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Escândalo J Rheumatol 2012; 41: 260-266.
- Boonen S, et al: Risco de fractura e terapia com ácido zoledrónico em homens com osteoporose. N Engl J Med 2012; 367: 1714-1723.
