Aspectos temáticos da psoríase sob uma nova luz

No Dia Anual da Psoríase Suíça em Basileia, foram discutidos os benefícios dos registos internacionais e nacionais de psoríase. Outro tópico foi a possibilidade de optimizar a terapia para a psoríase severa e moderada da placa bacteriana. Se não houver preocupações de segurança, a passagem de medicamentos convencionais e biológicos para terapias subsequentes não envolve necessariamente um período de washout. O vasto campo das comorbilidades, especialmente as condições cardiovasculares e artríticas, foi também o tema da série de palestras.

O Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburgo, falou sobre o benefício dos registos europeus de psoríase. Um registo de doentes é um sistema organizado,

que funciona de acordo com os métodos de um estudo observacional.
que recolhe dados uniformes (clínicos e outros).
que avalia os resultados especificados.
que se refere a uma população definida por uma doença, uma condição de saúde específica ou uma terapia.
que serve um propósito científico, clínico ou político pré-determinado.

“Um registo deve, portanto, ser capaz de avaliar e comparar a eficácia clínica ou o custo financeiro de uma ou mais terapias diferentes. A segurança a longo prazo ou a nocividade de medicamentos ou tratamentos específicos é assim avaliada a fim de melhorar a qualidade dos cuidados. Além disso, um registo pode ser avaliado para dados de incidência e prevalência, bem como tendências da doença ao longo do tempo”, resumiu o Prof. Augustin. (Tab. 1).

Os registos têm a vantagem de incluir doentes que não se teriam transformado em ensaios clínicos (RCTs). Por um lado, isto naturalmente limita o significado dos registos em termos de investigação, mas corresponde mais à vida clínica quotidiana real [1]. Por exemplo, poderia ser demonstrado que o risco de desenvolver efeitos secundários graves da terapia do sistema psoriásico biológico e não biológico era mais elevado para os doentes que estavam em registos mas que não eram elegíveis para os TCR [2]. Os registos fornecem assim uma visão da segurança e eficácia dos medicamentos no mundo real.

“Assim, as condições nos RCTs nem sempre correspondem à prática clínica diária. No entanto, as recomendações baseadas no consenso de especialistas não se baseiam em dados empíricos e as directrizes são geralmente mais orientadas para o paciente sem complicações. São precisamente estas lacunas que os registos podem preencher, por exemplo, analisando dados do mundo real e testando terapias usando pontos finais fixos como a pontuação PASI”, explicou o Prof. Augustin. Um desses registos internacionais de psoríase é o chamado PSOLAR, que inclui um total de 12 035 doentes, 1038 dos quais são da Europa.

“Cada vez mais, estes registos fornecem dados que são resumidos em publicações. Um exemplo é o Biobadaderm espanhol [2]. E, no entanto, deve ser notado: Ao tentar reunir os registos, por exemplo numa rede europeia (PsoNet), as diferenças dos países e dos sistemas de saúde individuais não devem ser esquecidas. Representam um desafio para a interpretação dos dados [3]. O número de pacientes tratados por dermatologista, a terapia anterior, o uso de produtos biológicos – existem grandes diferenças a nível internacional”, explicou o Prof. Augustin.

Optimizações terapêuticas

Como pode ser optimizado o tratamento da psoríase de placa moderada a grave? Esta questão foi discutida pelo Prof. Dr. Ulrich Mrowietz, Kiel: “A psoríase é uma doença sistémica inflamatória que tem de ser abordada tendo em conta a comorbidade e os factores desencadeantes. Os programas contra a obesidade e o tabagismo fazem aqui qualquer sentido. O objectivo da gestão da psoríase deve ser a melhoria dos sintomas cutâneos, mas também as doenças concomitantes. Para não esquecer a comorbidade na área psicológica: os doentes com psoríase sofrem frequentemente da mesma”.

As directrizes prevêem a terapia sistémica em formas graves, quer convencionalmente “primeira linha” com ciclosporina, ésteres do ácido fumárico, metotrexato, fototerapia e retinóides, ou com adalimumab “segunda linha” biológica, etanercept, infliximab e ustekinumab.

Algoritmo de alvos terapêuticos: Se o ∆PASI é <50 em comparação com a linha de base, a terapia deve ser ajustada. Se for ≥75, pode ser retido e continuado. Na gama intermédia (∆PASI ≥50 <75), o DLQI é decisivo. Se este for >5, a terapia deve ser ajustada; se for ≤5, pode ser continuada [4]. “As possibilidades de ajustamento da terapia incluem um aumento ou diminuição da dose em intervalos de dosagem, combinações com medicamentos tópicos ou sistémicos, ou finalmente uma mudança de terapia ou medicação. Os cenários de mudança variam (ver caixa) e existem poucas provas bibliográficas [5].

Em qualquer caso, os medicamentos podem ser alterados em caso de eficácia insuficiente (falha da terapia primária/secundária), intolerância ou por razões de segurança (ocorrência de efeitos secundários)”, diz o Prof. “No entanto, não existe uma definição estabelecida de resposta clínica inadequada. Em ensaios clínicos publicados com antagonistas de TNF, a não-resposta primária foi definida como o fracasso em alcançar um PASI 50”.

Mudança de medicamentos convencionais

Acitretin: Nenhum sucesso de tratamento com acitretin após 24 semanas, apesar do aumento da dose. A mudança para anti-TNF ou ustekinumab pode ser feita sem um período de washout. A acitretina pode também ser utilizada sobreposta ou simultaneamente com estes produtos biológicos.

Ciclosporina: nenhum sucesso de tratamento com ciclosporina após 16 semanas, apesar do aumento da dose. A mudança para anti-TNF ou ustekinumab pode (sem dúvida) ser feita sem um período de washout. Segundo os conhecimentos actuais, uma curta sobreposição com ciclosporina parece reduzir o risco de um retrocesso terapêutico.

Metotrexato: nenhum sucesso de tratamento com metotrexato após 24 semanas, apesar do aumento da dose. A mudança para anti-TNF ou ustekinumab pode ser feita sem um período de washout. O metotrexato também pode ser utilizado sobrepostos ou simultaneamente com estes produtos biológicos.

Mudança da biologia

Eficácia: Em princípio, a experiência mostra que a primeira biologia continua a ser a mais eficaz. Se, contudo, for necessária uma mudança para outra biológica porque a primeira não é suficientemente eficaz, a mudança é feita na hora normalmente prevista de entrada sem um período de washout. Isto primeiro com a dose de indução, depois com a dose de manutenção.
Se a medicação inicial for adalimumab, o tempo até à próxima ingestão normalmente programada ou até a mudança é normalmente de duas semanas. Se for etanercept, é uma semana. Com o infliximab, uma troca pode ser considerada logo duas a quatro semanas após a última dose de infliximab, especialmente em casos de falha de tratamento. Mesmo com ustekinumab, onde um intervalo de oito a doze semanas resultaria de facto, é possível uma troca tão cedo quanto duas a quatro semanas após a última dose (mais uma vez, em caso de falha do tratamento).
Segurança: Se uma mudança para outra biológica for decidida devido a considerações de segurança, poderá ser necessário um intervalo sem terapia até que o respectivo parâmetro de segurança se tenha normalizado ou estabilizado.
Re-tratamento com a mesma biologia: “Basicamente, pode dizer-se que podem ser alcançados melhores resultados de eficácia com terapia biológica contínua durante um período de tempo mais longo do que com terapia interrompida. Após uma interrupção terapêutica, pode ocorrer uma perda de eficácia com um tratamento renovado com a mesma biologia”, diz o Prof. Mrowietz.

Comorbidade

“A psoríase raramente vem sozinha”, disse o Prof. Wolf-Henning Boehncke, MD, do Hospital Universitário de Genebra, apresentando a sua palestra. “Da multiplicidade de comorbidades, gostaria de destacar dois grupos, nomeadamente as condições cardiovasculares/metabólicas e as artríticas. A artrite psoriásica (PsA) é em si mesma uma doença extremamente complexa e tem várias manifestações. Se a PsA tiver de ser tratada, é importante perceber que não é simplesmente uma irmã mais nova para a artrite reumatóide (AR). Esta forma está mais difundida do que se pensava inicialmente e deve ser diagnosticada precocemente se houver alterações dermatológicas”.

O rastreio de PsA pode ser complementado, por exemplo, com questionários simples em que o paciente faz tic-tac quais e quantas articulações lhe causam desconforto. O PsA periférico é inicialmente tratado com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides; os DMARD podem ser utilizados para artrite/sinovite persistente, e os inibidores de TNF-alfa para entesite ou dactilite. Estas terapias TNF com adalimumab [6], etanercept [7] e infliximab [8] mostram altas taxas de resposta em PsA. Os resultados de um estudo de fase III sobre ustekinumab foram também apresentados na EULAR 2012, que também são promissores: Tal como as terapias TNF, a droga melhorou os sintomas cutâneos e articulares [9].

“Durante muito tempo, pensava-se que as doenças cardiovasculares em doentes com psoríase eram causadas unicamente pelos factores de risco comuns dos dois complexos de doença: por exemplo, obesidade e síndrome metabólico [10]. Actualmente, existem conceitos que vêem a psoríase juntamente com a obesidade como a origem de uma via da doença que pode levar à inflamação sistémica, resistência à insulina, disfunção endotelial, aterosclerose e enfarte do miocárdio. Isto dar-nos-ia uma ideia de como a psoríase contribui para as comorbilidades cardiovasculares [11]. Mais provas precisam de ser recolhidas aqui”, diz o Prof. Boehncke. Isto também teria consequências para a escolha da terapia: Os insulino-agonistas têm possivelmente um efeito anti-psoríaco [12]?

Também é importante conhecer as comorbidades porque em certos casos os fármacos anti-psoríase sistémica podem estar contra-indicados: Ciclosporina A em hipertensão, metotrexato em doença hepática, acitretino em dislipidemia. Em resumo, pode dizer-se o seguinte:

As comorbidades influenciam a escolha da terapia.
Os dermatologistas têm a capacidade de diagnosticar o PsA cedo.
A psoríase é um factor de risco cardiovascular independente.
Muitas comorbidades continuam a ser subestimadas, especialmente os distúrbios de ansiedade e depressão.

Fonte: Dia Anual da Psoríase Suíça, 31 de Outubro de 2013, Basileia

Literatura:

Zink A, et al: Arthritis & Rheumatism 2006; 54(11): 3399-3407. DOI 10.1002/art.22193.
Garcia-Doval I, et al: Arch Dermatol 2012 Abr; 148(4): 463-470. DOI: 10.1001/archdermatol.2011.2768.
Ormerod AD, et al: Dermatologia 2012; 224(3): 236-43. DOI: 10.1159/000338572. epub 2012 Jun 1.
Mrowietz U, et al: Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.
Mrowietz U, et al: J Eur Acad Dermatol Venerol 2013 Fev 26.
Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2005 Oct; 52(10): 3279-3289.
Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2004 Jul; 50(7): 2264-2272.
Antoni C, et al: Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-1157. DOI:10.1136/ard.2004.032268.
McInnes IB, et al: EULAR 2012, Abstract #OP0158.
Gisondi P, et al: British Journal of Dermatology 2007; 157(1): 68-73.
Boehncke WH, et al: BMJ 2010 Jan 15; 340: b5666. DOI: 10.1136/bmj.b5666.
Hogan AE, et al: Diabetologia 2011 Nov; 54(11): 2745-54. DOI: 10.1007/s00125-011-2232-3. Epub 2011 Jul 9.