Atingir o objetivo com tratamento adaptado à fase e educação dos doentes

A diretriz actualizada em língua alemã para o tratamento da dermatite atópica (DA) baseia-se na diretriz EuroGuiDerm e foi alargada para incluir algumas novidades importantes. Uma vez que a DA é uma doença inflamatória crónica com um curso frequentemente recorrente e que o tratamento adequado requer um certo grau de adesão à terapêutica, a informação e a instrução dos doentes é de grande importância.

“É importante explicar os mecanismos patogénicos aos doentes para que estes compreendam o significado e o objetivo das medidas terapêuticas”, afirma a Prof. Dra. Dagmar Simon, médica chefe do Departamento de Dermatologia do Inselspital Bern [1]. Dependendo da idade das crianças em causa, é importante envolver os pais/encarregados de educação. Os dois mecanismos patológicos mais relevantes para o tratamento da dermatite atópica (DA) são o defeito da barreira e a inflamação de tipo 2. “A dermatite atópica continua a ser um diagnóstico clínico”, afirma o Prof. Simon [1]. Os critérios de classificação há muito estabelecidos de Hanifin e Rajka ou os critérios do Grupo de Trabalho do Reino Unido continuam a ser fidedignos [4,5]. As manifestações clínicas da DA incluem lesões cutâneas eczematosas recorrentes, xerodermia, eritema, liquenificação e descamação. Escoriações e também lesões lacrimejantes. Os sintomas cutâneos podem variar muito de pessoa para pessoa e podem ser pronunciados de forma diferente consoante a fase e a idade. Embora a face seja frequentemente afetada na infância, as lesões cutâneas espalham-se para as extremidades e para a zona do tronco à medida que a doença progride. Nos bebés e nas crianças em idade pré-escolar, o eczema desenvolve-se frequentemente nas dobras dos joelhos, nos cotovelos e no pescoço, mas também no pescoço, no rosto (especialmente nas pálpebras), no dorso dos pés e nas mãos. Na idade adulta, a face e o pescoço são as principais áreas afectadas, para além das grandes curvas das articulações [1].

Resposta imunitária dominada pelo tipo 2 e círculo de comichão e arranhão

A fisiopatologia da doença de Alzheimer caracteriza-se por uma complexa interação orquestrada de factores genéticos, defeitos de barreira, uma doença de tipo 2 resposta imunitária dominada e influências ambientais [6]. A desregulação imunitária deve-se principalmente às células T helper 2 (Th2)

e as citocinas que produzem, nomeadamente a interleucina (IL)-4 e a IL-13. A reação Th2 está associada a um aumento dos níveis de IgE e a respostas imunitárias eosinofílicas [7]. Além disso, as citocinas Th2 reforçam ainda mais a barreira cutânea, que já está comprometida na DA, o que pode favorecer a penetração de irritantes, entre outras coisas. Estudos mostram que o microbiota da pele contribui para a regulação das respostas imunitárias [8]. Um aumento da incidência de Staphylococcus aureus está correlacionado com a gravidade da DA [9]. Por sua vez, a TSLP pode estimular os neurónios sensoriais envolvidos na indução de comichão [10]. Isto pode formar um ciclo de feedback em que os danos mecânicos causados pelo arranhar induzem uma regulação positiva da expressão de TSLP [11]. “O prurido é um sintoma importante na doença de Alzheimer”, sublinhou o orador [1]. Os sintomas de prurido podem levar a perturbações do sono. Além disso, os doentes com DA sofrem frequentemente de comorbilidades atópicas [2,3].

Risco de “marcha atópica”

Por definição, a atopia é uma hipersensibilidade da pele e das membranas mucosas a factores ambientais ou a influências mecânicas, químicas e imunológicas quotidianas [12–14]. Na maioria dos casos, a DA precede outras doenças atópicas. Para além da rinite/rinoconjuntivite alérgica e da asma brônquica, esta última inclui frequentemente alergias alimentares mediadas por imunoglobulina (Ig)E e esofagite eosinofílica [12–14]. Os doentes com DA pediátrica (DA de “início precoce”) estão particularmente expostos ao risco de uma “marcha atópica”. Os mecanismos exactos que levam ao desenvolvimento de comorbilidades atópicas em doentes com DA ainda não estão totalmente esclarecidos. No entanto, sabe-se agora que muitas das subpopulações de células T e citocinas envolvidas na fisiopatologia da DA também desempenham um papel importante noutras doenças atópicas [15–17]. A este respeito, a inflamação da pele pode contribuir para a sensibilização alérgica sistémica em [18,19].

Tratamento de acordo com o esquema passo-a-passo

O tratamento da DA deve ser adaptado individualmente à idade, à evolução da doença, à localização das lesões e ao nível de sofrimento do doente [20]. Recomenda-se a realização de uma terapia faseada adaptada à gravidade clínica. Também é aconselhável evitar factores desencadeantes individuais [20,21]. “A educação dos doentes é muito importante”, sublinhou o Prof. Simon [1]. Foi demonstrado que a adesão pode ser melhorada através de planos de tratamento e de instruções orientadas para o doente.

Cuidados básicos: Para além de evitar os factores de provocação e os alergénios relevantes, o tratamento básico da DA consiste principalmente na aplicação regular de agentes externos tópicos hidratantes e reabastecedores de lípidos, que contêm glicerina ou ureia, por exemplo [20]. Os emolientes devem ser sempre aplicados, especialmente depois do duche ou do banho. “A terapia básica é muito importante – mesmo que os doentes estejam a receber terapia sistémica, os emolientes devem ser aplicados regularmente”, explicou o orador [1].

Terapia anti-inflamatória tópica: Os corticosteróides tópicos (TCS) são a primeira escolha para o eczema ligeiro a moderado. Simon recomenda a utilização de SCT de classe II (por exemplo, metilprednisolona, prednicarbato) ou de classe III (por exemplo, mometasona) [1]. Inicialmente com uma frequência de 1× por dia e quando os sintomas tiverem melhorado, proceda de acordo com o esquema de redução gradual (1× de dois em dois dias, 1× de três em três dias) ou passe diretamente para a terapêutica de manutenção (2×/semana). Os TCS têm um início de ação mais rápido do que os inibidores tópicos da calcineurina (TCI). Por conseguinte, os SCT são considerados uma terapêutica de primeira linha para as exacerbações agudas. No entanto, a SCT deve ser utilizada durante um período de tempo limitado ou como terapia de intervalo para evitar a atrofia da pele como um possível efeito secundário [20]. O TCI (tacrolimus, pimecrolimus) pode ser utilizado em segunda linha como alternativa tópica. Em regiões sensíveis, a TCI pode ser preferível à TCS. A frequência de aplicação recomendada para o TCI é inicialmente 2×/dia. Como parte de uma terapia de manutenção pró-ativa, o tratamento pode então ser mudado para 2×/semana, como no caso da TCS. “A terapia tópica é suficiente para a maioria dos doentes, mas a terapia sistémica deve ser considerada em casos mais graves”, disse o orador [1].

Fototerapia: De acordo com as directrizes, o tratamento com fototerapia (UVA-1, UVB de banda estreita) pode ser considerado para doentes >com 18 anos de idade com lesões moderadas ou graves da DA nas fases agudas da doença.

Tratamento sistémico: Se o eczema não puder ser tratado adequadamente com terapias tópicas/luminoterapia, deve ser considerada a utilização de terapêutica sistémica [20]. Na Suíça, é necessária a utilização de um agente terapêutico sistémico convencional antes de se poder mudar para o tratamento com produtos biológicos ou inibidores da JAK (JAK-i), para que os custos sejam cobertos pelo seguro de saúde.

Terapêutica sistémica convencional: A Ciclosporina é o representante mais frequentemente utilizado deste grupo de medicamentos [20,22]. A azatioprina e o metotrexato são utilizados com menor frequência. De acordo com a diretriz, os imunossupressores convencionais só devem ser utilizados como terapia de curto prazo ou de intervalo e após ponderação dos possíveis riscos de efeitos secundários.
Biológicos: Estão atualmente disponíveis dois anticorpos monoclonais para o tratamento da DA moderada a grave. O dupilumab (Dupixent®) está autorizado na Suíça desde 2019 [22,23]. Por conseguinte, existe já uma grande experiência com este agente imunomodulador. O dupilumab liga-se à subunidade alfa do recetor da IL-4 (IL-4Rα), bloqueando assim a ligação ao recetor da IL-4 e da IL-13 [24,25]. O medicamento biológico é geralmente muito bem tolerado e pode agora ser utilizado também em adolescentes e crianças (a partir dos 6 meses) [22]. Os efeitos secundários mais frequentes são reacções locais no local da injeção e conjuntivite. O orador salienta que estes problemas podem geralmente ser bem tratados com gotas oculares; se necessário, deve ser considerada uma consulta com um oftalmologista [1]. O tralokinumab (Adtralza®), que foi autorizado na Suíça em 2022, é outro produto biológico disponível para a indicação AD [22,23]. A boa eficácia e segurança do tralokinumab foi agora também confirmada a longo prazo. Embora este produto biológico também possa ser utilizado em adolescentes na UE, a autorização oficial na Suíça está atualmente limitada a doentes com DA com mais de 18 anos (estado da informação 04.03.2024) [22,23].
Inibidores da JAK: Os JAK-i inibem a sinalização intracelular de citocinas pró-inflamatórias com uma seletividade variável, impedindo assim a sinalização de vários receptores a montante. O primeiro representante da classe JAK-i aprovado para a DA foi o baricitinib (Olumiant®) [22]. O upadacitinib (Rinvoq®) e o abrocitinib (Cibinqo®) foram posteriormente aprovados [22]. As três substâncias inibem a JAK-1 e o baricitinib também inibe a JAK-2. Até à data, a JAK-i só foi aprovada para doentes adultos com DA [22]. Trata-se de medicamentos com um início de ação muito rápido, embora o perfil de segurança geral dos JAK-i seja objeto de um debate controverso. É consensual que devem ser observadas determinadas medidas de precaução. Especialmente em doentes com determinadas doenças pré-existentes (por exemplo, doenças cardiovasculares) ou factores de risco (por exemplo, risco aumentado de tromboembolismo venoso) e no grupo etário com mais de 65 anos, devem ser consideradas terapias alternativas e devem ser excluídas doenças infecciosas crónicas antes de iniciar a terapêutica. No entanto, é também salientado que as advertências na informação para os profissionais de saúde se baseiam em dados de estudos em doentes com artrite reumatoide e só são transferíveis para a indicação AD até certo ponto. As medidas completas de rastreio e monitorização são descritas em pormenor nas directrizes [20].

Congresso: Atualização sobre Alergia e Imunologia

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