Assumindo que a beleza anda de mãos dadas com proporções harmoniosas, é compreensível que a mamoplastia de aumento seja uma forte tendência entre as mulheres. Os implantes preenchidos com silicone ou soro fisiológico são o método mais comum. Mas cada vez mais as mulheres têm medo de implantes claramente visíveis ou palpáveis e pedem por uma alternativa “natural”. O lipofilling per se, bem como especificamente do peito feminino, tem sido um dos 5 principais procedimentos cirúrgicos estéticos a nível mundial durante muitos anos e estabeleceu-se há muito tempo entre as operações cosméticas.
O desejo de se sentir bem no próprio corpo é provavelmente uma das necessidades básicas de cada ser humano. Mas porque é importante para nós conformarmo-nos com o “ideal comum de beleza”? Sabemos por estudos de psicologia do desenvolvimento que mesmo os bebés sorriem mais frequentemente para “pessoas bonitas”. Na nossa sociedade actual, equiparamos pessoas bonitas a atributos tais como: Saúde, atractividade, maior desempenho, sobrevivência mais segura e maior reprodução. Confiamos neles para terem melhores empregos, mais riqueza e um melhor nível de vida.
Mas o que é fundamentalmente belo? Afinal de contas, o ideal de beleza varia de país para país e mudou maciçamente ao longo dos últimos milénios. Um cálculo matemático dá-nos “a proporção de ouro” de Leonardo Da Vinci, que calculou o padrão universal de beleza com a proporção 1:1.618. Assumindo que a beleza anda de mãos dadas com proporções harmoniosas, é compreensível que a mamoplastia de aumento seja uma forte tendência entre as mulheres. Os implantes preenchidos com silicone ou soro fisiológico são o método mais comum de alterar permanentemente as proporções. Mas cada vez mais as mulheres têm medo de implantes claramente visíveis ou palpáveis e pedem por uma alternativa “natural”. O desejo de fazer os seus próprios seios parecerem meio copo a um copo maior e o seu plumper pode ser realizado de forma simples e fácil: aumento permanente dos seios com a sua própria gordura!
A lipofilling per se, bem como especificamente do peito feminino, tem estado entre os 5 procedimentos cirúrgicos estéticos de topo a nível mundial há muitos anos e há muito que se estabeleceu entre as operações cosméticas.
História
A história da lipofilling começou em 1893 com o cirurgião alemão Dr. Gustav Neuber. 2 anos mais tarde, foi o Dr. Vincenz Czerny que transplantou um lipoma para reconstrução mamária pela primeira vez, seguido por outros numerosos colegas que desenvolveram ainda mais o procedimento de revestimento de gordura autóloga. Em 1985, o Dr Jeffrey Klein introduziu a anestesia local tumescente, que é considerada uma das maiores realizações no desenvolvimento da lipoaspiração.
No entanto, quando o Dr Mel Bircoll publicou as suas experiências e resultados em 1987, o enxerto autólogo de gordura para aumento dos seios foi proibido pela Sociedade Americana de Cirurgia Plástica durante anos (1987-2008). Isto deveu-se, por um lado, aos resultados infelizmente pouco espectaculares na altura, e, por outro lado, aos limites radiológico-diagnósticos de ser capaz de distinguir claramente a necrose gordurosa do cancro da mama. Foram necessários 20 anos e o trabalho de muitos outros colegas de renome (Dr. R. Khouri, Dr. S. Coleman, Dr. S. Spear ou Dr. G. Rigotti e muitos mais) para levantar esta proibição e desenvolver a reconstrução mamária com gordura autóloga num procedimento estabelecido, normalizado e seguro. Uma das publicações mais importantes é “Fat grafting to breast revisited: safty and efficancy” de Coleman [1]. Os numerosos estudos foram a base da Task Force 2009 da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, que concluiu que os resultados da lipofilling variam com a técnica e experiência do cirurgião, mas não há provas de um risco acrescido de cancro da mama associado à lipofilling mamária.
Os resultados radiológicos após lipofilling do peito foram listados numa publicação da Carvial e Patino, entre outros [2]. As descobertas mais comuns incluem microcalcificações bilaterais benignas dispersas, quistos de óleo radiolúcidos. Em 3 de 20 pacientes, as microcalcificações agrupadas levaram a uma classificação BIRADS III. Existem agora centenas de estudos que classificam o procedimento como inofensivo. Confundir uma calcificação com um carcinoma intraductal, por exemplo, está hoje em dia excluída pela possibilidade de sonografia, mamografia, ressonância magnética e exames de TAC e quaisquer biópsias necessárias. Não foi apenas a técnica de implantação de gordura autóloga que mudou da simples injecção de bolo com necroses centrais maciças que pôde ser visualizada radiologicamente para a técnica de ventilador tridimensional. Naturalmente, o equipamento nas práticas e institutos de radiologia também melhorou significativamente e tornou o diagnóstico de tumores benignos e malignos da mama mais fiável. O facto de a reconstrução mamária com gordura autóloga (Fig. 1) ser agora rotineiramente realizada para reconstruir a mama após doenças tumorais é também um indicador da segurança do procedimento, embora isto deva ser sempre feito em estreita consulta com o radiologista e oncologista do tratamento.
Fatos: Tecido gorduroso
Os adipócitos estão entre as maiores células do corpo com 50-150 μ de diâmetro, com 500-1000 adipócitos em 1 mm3 de tecido adiposo. Quando transplantamos tecido adiposo, é importante lembrar que não estamos a transplantar células gordas isoladas e puras, mas sim um “tecido dinâmico” que é composto adicionalmente por fibroblastos, células endoteliais, pré-adipócitos, células estaminais, etc. Isto explica basicamente o elevado potencial regenerativo da lipofilling, que podemos agora estabelecer sem dúvida em substituição de volume (atrofias, etc.) ou também para a melhoria funcional (por exemplo, injecção nas articulações (fora do rótulo) ou tratamento de cicatrizes).
Alíquotas até 1 mm de diâmetro podem sobreviver no peito após o enchimento labial – ligam-se ao sistema vascular e “crescem sobre”. Se forem injectados pedaços maiores de tecido (mais de 2 mm de diâmetro), por outro lado, ocorrem necroses centrais e efeitos secundários, que podem ser representados radiologicamente, por exemplo, como cistos, calcificações e necroses.
Por outro lado, ainda há controvérsia sobre os locais a partir dos quais obtemos a gordura autóloga para a transplantar. Na minha opinião, depende fortemente da figura da paciente – tenho uma mulher à minha frente com basicamente várias “áreas problemáticas” e, portanto, suficiente gordura própria ou é a paciente delicadamente construída e quase se tem de procurar a própria gordura nas diferentes áreas.
No primeiro caso, deve ter-se o cuidado de assegurar que, como mencionado no início, as proporções do paciente estejam na melhor harmonia possível após o procedimento. Para isso, uma conversa e análise consultiva de todo o organismo são essenciais. Se o paciente beneficia da lipoaspiração das calças de equitação ou antes das ancas e do abdómen deve, portanto, ser considerado caso a caso.
Indicação
Para aqueles que não querem implantes para aumento dos seios mas gostariam de uma estrutura mamária natural, este desejo pode muitas vezes ser realizado com implante de gordura autóloga. O lipofilling é utilizado para o aumento ligeiro a moderado de um seio pequeno ou de um seio que tenha caído após a perda de peso. Naturalmente, uma assimetria existente pode também ser compensada ou as fronteiras emergentes do implante podem ser ocultadas com gordura autóloga. Se um implante tiver de ser removido por várias razões, o preenchimento labial pode ser utilizado para restaurar o volume necessário ao seio. Nestes casos, contudo, são frequentemente necessários 3-4 procedimentos para um bom resultado.
Como já foi mencionado, a reconstrução mamária com gordura autóloga foi há muito estabelecida para reconstrução após ressecção tumoral ou ablação da mama.
Vantagens e desvantagens
A maior vantagem do preenchimento labial é que é material autólogo e portanto um “filler” com propriedades ideais e sem potencial alergénico. Ao mesmo tempo, a lipoaspiração de uma “área problemática” melhora as proporções corporais do paciente a longo prazo.
O procedimento em si é minimamente invasivo, pode ser facilmente realizado em regime ambulatório e cura-se quase sem cicatrizes visíveis (Figs. 2 e 3). A gordura autóloga só é inserida no peito com uma cânula fina de cerca de 1 mm e os locais de incisão para extracção de gordura são normalmente apenas alguns mm estreitos. Isto é apreciado pela maioria das mulheres, uma vez que as sessões repetidas são geralmente necessárias para satisfazer as expectativas da maioria dos pacientes. Assumindo que metade a um tamanho de copo pode ser alcançado por procedimento, os nossos pacientes ficam geralmente satisfeitos com o resultado a longo prazo após o segundo procedimento e agradecem por não terem de aceitar uma anestesia geral.
Mas não há procedimento cirúrgico sem desvantagens: É claro que também há pacientes com vontade de aumentar os seios em que dificilmente conseguimos obter gordura suficiente da sua própria gordura para realizar eficazmente a lipofilling devido à falta de depósitos de gordura no corpo, ou as expectativas da paciente são irrealistas.
Além disso, como em qualquer procedimento cirúrgico, existe uma curva de aprendizagem e o procedimento, realizado sob TLA (anestesia local tumescente), é bastante intensivo em termos de tempo e trabalho. Mas mesmo que já tenham sido realizadas numerosas operações, os exames de acompanhamento radiológico revelam sempre as imagens e os resultados acima descritos. Para algumas mulheres, isto pode tornar-se um fardo psicológico, apesar da informação prévia.
A “taxa de crescimento” da própria gordura injectada depende de vários factores. No entanto, não se pode dar ao doente uma previsão exacta da quantidade de gordura que realmente irá crescer. Isto é, evidentemente, uma séria desvantagem em comparação com a utilização de implantes. Os pacientes que, por exemplo, consomem nicotina ou iniciam uma dieta directamente após a operação irão, de acordo com a experiência, alcançar um resultado pior. Por conseguinte, recomendamos vivamente a abstenção da nicotina no período que antecede o procedimento!
Resultados
Uma e outra vez somos confrontados com a opinião de que os resultados da intervenção são variáveis e imprevisíveis. A comparação não é de facto fácil, se olharmos para a literatura a este respeito: Uma taxa de sobrevivência dos adipócitos é dada aqui com 15-83% (!). No entanto, é difícil comparar as publicações individuais porque o resultado depende de vários factores: a aspiração em si, o processamento, o tipo de reinjecção ou, por exemplo, os diferentes pré- e pós-tratamento dos pacientes.
Já na primeira etapa cirúrgica, a lipoaspiração, existem numerosos métodos diferentes de lipoaspiração. Enquanto a lipoaspiração assistida por jacto de água (WAL) é preferida em algumas clínicas, centros ou cirurgias, muitos colegas utilizam a lipoaspiração assistida por jacto de água (PAL). Para além dos diferentes métodos, o médico assistente também tem à sua disposição vários dispositivos de sucção estabelecidos no mercado. Para regiões pequenas, também se pode recorrer à aspiração manual utilizando a aspiração por seringa. Assumindo, portanto, que nenhum método específico de sucção foi estabelecido, mas que a reconstrução mamária com gordura autóloga é realizada de forma diferente em práticas diferentes e que os resultados são satisfatórios, a experiência e curva de aprendizagem do praticante é obviamente o factor mais importante para um bom resultado.
Além disso, deve sempre ter-se o cuidado de minimizar os danos das células adiposas em todas as etapas! O baixo stress mecânico durante a extracção de gordura através do ajuste do vácuo de sucção, a utilização de cânulas de sucção suave, tais como várias cânulas multi-furos de pequeno lúmen, processamento cuidadoso e uma reinjecção tridimensional uniforme, em forma de leque, das células adiposas deve ser sempre a principal prioridade.
O referido ponto de “processamento cuidadoso” da gordura autóloga ao enchê-la em seringas esterilizadas também oferece outra ampla discussão. Olhando para a literatura, 31% dos colegas apoiaram-se numa separação por gravidade pura das células gordas aspiradas, a partir, por exemplo, da anestesia local co-succionada e do material celular destruído. Cerca do mesmo número de colegas (30%) centrifugam a gordura autóloga extraída antes da reinjecção e cerca de um quarto lavam e filtram o lipoaspirate antes do tratamento. O resto é composto por outras técnicas ou nenhuma manipulação. Na Áustria, o processamento enzimático de rotina para obter uma maior quantidade de células estaminais não se estabeleceu ou é oferecido apenas esporadicamente pelos colegas. Por um lado, isto deve-se ao factor de custo significativamente mais elevado para o paciente e, por outro lado, o quadro legal para a manipulação e reinjecção de tecido tornou-se mais rigoroso e dificilmente pode ser aplicado numa ordenação/prática. No entanto, os resultados do procedimento são muito satisfatórios mesmo sem adição adicional de células estaminais (Fig. 4 e 5)!
Onde podemos obter a gordura própria “mais duradoura” é, como já foi mencionado, também discutida regularmente entre peritos. Muitos tendem a preferir a remoção do interior dos joelhos ou da gordura do abdómen. Pessoalmente, no entanto, não tenho preferência, mas sim, baseio a minha decisão nas circunstâncias do paciente. A grande vantagem da proporção corporal harmoniosa é, para além do objectivo principal do aumento dos seios, para mim um dos maiores benefícios do procedimento. Se os pacientes tiverem “áreas problemáticas”, discutiremos com eles qual a parte da lipoaspiração corporal que deve ser realizada. Se isto é a barriga, a cintura, os braços ou as pernas depende individualmente de mulher para mulher. Se houver gordura autóloga suficiente para dois procedimentos, a paciente pode ansiar por uma melhoria permanente de toda a sua figura.
Vemos um caso especial em pacientes que sofrem de “lipohyperplasia dolorosa”. Na minha prática, especializámo-nos no tratamento cirúrgico desta condição. Neste caso de hiperplasia e hipertrofia das células gordas (coloquialmente chamada “lipedema”), as mulheres sofrem de uma dispersão dolorosa das extremidades cada vez maior, causada por um aumento genético do tecido adiposo nas extremidades com uma parte superior do corpo extremamente magra. Em vários procedimentos, os pacientes têm frequentemente 2-8 litros de gordura aspirada para aliviar os sintomas (dor de pressão, dor ao tocar, tendência para hematoma, movimentos restritos, etc.). Durante um congresso internacional de “lipedema” em Viena em 2017, a questão de saber se esta gordura “doente” pode ou deve também ser utilizada para a reconstrução mamária foi abertamente discutida. Apenas um colega se pronunciou contra a sua utilização na altura; a grande maioria de cerca de 100 colegas, como eu, não vê qualquer contra-indicação para a utilização desta gordura na reconstrução dos seios.
Levantamento/explicação diagnóstica
Se a paciente vier para uma consulta sobre “reconstrução mamária com gordura autóloga”, a indicação e as expectativas devem, evidentemente, ser esclarecidas com precisão. Como em qualquer procedimento médico, o historial médico e quaisquer contra-indicações possíveis são esclarecidos. Especialmente no caso de operações estéticas, que na Áustria estão sujeitas à ÄsthOpG (Lei de Operações Estéticas, desde Janeiro de 2013), deve ser fornecida uma explicação particularmente detalhada, idealmente com fichas de informação normalizadas. Na nossa cirurgia, todos os pacientes recebem o chamado formulário Diomed, bem como um “folheto informativo” especial e muito completo, que é adaptado exactamente ao procedimento e no qual todos os detalhes são novamente discutidos de acordo com o procedimento, bem como o “passaporte OP”, que é obrigatório na Áustria.
Tratamento
Como mencionado, o desempenho do lipofilling varia entre colegas. Por conseguinte, discutirei aqui o procedimento tal como é realizado na nossa clínica numa base ambulatorial.
A preparação pré-operatória para doentes com ASA1 inclui uma mamografia recente, resultados de sangue (contagem de sangue vermelho e branco, coagulação) e rotina por os rastreio com um antibiótico (Augmentin® penicilina e ácido clavulânico) durante uma semana, começando na noite antes da cirurgia. (A profilaxia da trombose é iniciada no primeiro dia pós-operatório com uma heparina subcutânea de baixo peso molecular).
Imediatamente antes do procedimento, após verificação de todas as descobertas e consentimentos, apenas por os sedação com 6mg de Lexotanil, a documentação fotográfica exacta e a colocação de um acesso venoso são efectuados. Posteriormente, o local de extracção de gordura e o peito são marcados, que também é precisamente foto-documentado, esterilizado e coberto. O procedimento é realizado no meu consultório como paciente externo sob anestesia local pura (TLA). Utilizamos a mistura Klein, sem cortisona (1000 ml NaCl mais 50 ml Xylanest purum 1%® mais 1 ml Suprarenin® mais 10 ml NaBic 8,4%). A injecção da anestesia demora cerca de 30-60 minutos e é realizada na minha prática por uma enfermeira de teatro especialmente treinada utilizando uma bomba de infiltração e uma agulha de 20G. Após um tempo de exposição de cerca de 30 minutos, aspiro a gordura autóloga com o sistema PAL (power assisted liposuction) (Microair®) utilizando cânulas multi-furos de 3 mm.
A gordura autóloga extraída é deixada durante cerca de 20 minutos para se separar do anestésico local que foi parcialmente aspirado ao mesmo tempo, lavada com soro fisiológico e depois enchida em 20 seringas Luer Lock de 5 ml. A utilização de pequenas seringas reduz a pressão sobre as células de gordura durante a reinjecção e permite uma aplicação uniforme.
Isto é feito na minha prática com uma cânula Tulip® de1 ,2 mm usando uma técnica de túnel tridimensional para replantar uniformemente a gordura autóloga. A vantagem é, sem dúvida, a técnica sem cicatriz da injecção. Para inserir a cânula romba, só é necessária uma punção da pele com uma agulha de 20G.
Dependendo do tamanho do peito, cerca de 100-500 ml de gordura são injectados por lado. Os acessos são colocados aqui de ambos os lados do mamilo. A partir daqui, os dois quadrantes superiores do peito podem ser bem revestidos. O preenchimento labial do quadrante inferior exterior do peito e da área sob a glândula mamária é realizado a partir de uma abordagem lateral imediatamente acima da dobra inframamária. A última abordagem é geralmente medial para tratar o quarto inferior medial.
Após o tratamento, os locais de punção no peito são vestidos com gessos estéreis, compressas e leve compressão. A região de lipoaspiração é tratada de forma semelhante, mas com velo mais absorvente e vestuário de compressão durante 4 semanas, como quando se usa TLA, o anestésico local injectado vaza sobre os locais de incisão muito mais do que no seio. Os pacientes podem, portanto, ter de voltar a fazer a banda várias vezes em casa, mas isto pode normalmente ser feito sem qualquer problema.
Complicações
Os doentes devem esperar hematomas, inchaço e uma pequena quantidade de dor na ferida. Basicamente, porém, todas as complicações gerais (infecção, trombose, etc.) devem ser explicadas, como as conhecemos de outros procedimentos cirúrgicos. Em qualquer caso, o radiologista deve ser informado sobre a lipofilling durante os seguintes exames de rotina de controlo radiológico da mama. Microcalcificações benignas, quistos de óleo ou necroses poderiam ser mal interpretadas.
Em regra, os pacientes estão novamente em plena forma para a vida social após alguns dias. O desporto pode ser retomado de forma leve após 1 semana, a sauna e tratamentos semelhantes devem ser dispensados durante 3 semanas. Vestuário de compressão como qualquer lipoaspiração no local de extracção de gordura durante algumas semanas ou um sutiã desportivo para apoiar os seios são completamente suficientes e dificilmente perturbam os pacientes na sua rotina diária.
Conclusão
Os pacientes aproveitam com prazer o procedimento minimamente invasivo no meu consultório e estão muito satisfeitos com os resultados a longo prazo. Cerca de dois terços dos pacientes têm 2 procedimentos realizados em intervalos de cerca de 3 meses, um terço já está satisfeito após o primeiro lipofilling. O aumento do peito com gordura autóloga não só leva a uma melhoria duradoura na proporção corporal, mas também a um aumento da auto-estima. Conclusão: Pequenas intervenções podem fazer uma grande diferença, porque se se sente bem no seu corpo, irradia-se isto!
Mensagens Take-Home
- O lipofilling tem sido um dos 5 melhores procedimentos cirúrgicos estéticos a nível mundial durante muitos anos e há muito que se estabeleceu entre as operações cosméticas.
- A lipofilling envolve trabalhar com material autólogo e, portanto, com um “enchimento” com propriedades ideais e sem potencial alergénico. Ao mesmo tempo, a lipoaspiração de uma “área problemática” melhora as proporções corporais do paciente a longo prazo.
- O procedimento em si é minimamente invasivo, pode ser realizado em regime ambulatório e cicatriza quase sem cicatrizes visíveis. A gordura autóloga é inserida no seio com uma cânula que é apenas cerca de 1 mm de espessura e os locais de incisão para extracção de gordura são normalmente apenas alguns mm estreitos.
- No entanto, há também doentes em que, devido à falta de depósitos de gordura no corpo, dificilmente é possível extrair o suficiente da sua própria gordura para criar uma
- O lipofilling eficaz, ou as expectativas do paciente são irrealistas.
- Em regra, os pacientes estão novamente em plena forma para a vida social após alguns dias. O desporto pode ser retomado de forma leve após uma semana, a sauna e tratamentos semelhantes devem ser dispensados durante 3 semanas.
Literatura:
- Coleman S, et al: Lipoenxerto de gordura ao peito revisitado: safty e eficácia. PRS 2007; 119(3): 775-785.
- Carvial J, Patino J: Descobertas mamográficas após a mamoplastia de aumento com gordura autóloga. Revista de Estética Sugerida 2009; 28(2): 153-162.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(3): 14-19
