As feridas crónicas são um grande desafio para os prestadores de cuidados primários. As razões para isto são as diversas causas das feridas, o desejo do paciente de um rápido sucesso no tratamento e, por último mas não menos importante, a pressão económica, uma vez que os tratamentos são frequentemente morosos. Independentemente disto, é necessário fornecer a cada paciente uma avaliação e terapia completas, porque só assim há uma hipótese de que a ferida crónica acabe por sarar.
Uma ferida é um defeito de substância do tecido. Fala-se de uma ferida crónica se a cura não tiver tido lugar após três meses [1]. As pessoas afectadas geralmente sofrem de dor, dificilmente ousam sair de casa, especialmente se as feridas estiverem a chorar ou a cheirar mal. A constituição física e a psique sofrem com isso. Antes de determinar um plano de tratamento, deve ser determinada a causa da ferida, caso contrário, a terapia é dada no escuro. O médico de família normalmente já dispõe de muitos dados chave.
Diagnósticos
As úlceras desenvolvem-se frequentemente com base na insuficiência venosa, o que já é evidente na inspecção. Um exame ultrassonográfico duplex reduz esta causa. Outras causas são as oclusões arteriais periféricas (PAVK) (Tab. 1). Na prática, um distúrbio de perfusão da extremidade inferior pode ser facilmente determinado por meio do índice tornozelo-braquial. A pressão de oclusão sistólica no braço e tornozelo na área da artéria tibial anterior e posterior é determinada com o paciente deitado utilizando um Doppler manual (Fig. 1). A pressão no tornozelo é dividida pela pressão do braço superior. Um valor de 0,9 ou inferior já indica PAVK, mesmo que os sintomas estejam ausentes. Um valor de 1,0 é normal. Os diabéticos podem ter valores superiores a 1,3 por causa da mediasclerose. No caso de todos os valores patológicos, recomenda-se uma clarificação angiológica em relação a uma revascularização potencialmente possível [2]. Em processos pouco claros, uma biópsia leva frequentemente ao diagnóstico. Um ponche de biopsia (fig. 2) é adequado para isto ; é aconselhável ter à mão alguma lã de algodão hemostático (alginato).
Avaliação de feridas
A caracterização da ferida determina o tratamento local, a terapia da dor e o planeamento das trocas de curativos (tab. 2). O paciente pode mudar ele próprio o penso, precisa de Spitex ou é necessário chamar o paciente regularmente (Fig. 3)? Os aspectos económicos são tão importantes como a manutenção da qualidade de vida e o tratamento direccionado. Recomenda-se a documentação inicial da ferida utilizando uma câmara digital. Os ficheiros de imagem podem normalmente ser anexados ao registo médico electronicamente. Servem o médico para controlar o curso do tratamento, mas são também cada vez mais exigidos pelas companhias de seguros de saúde, a fim de eventualmente justificar uma terapia mais longa e mais dispendiosa.
Tratamento de feridas
Então qual é a associação mais simples e mais eficiente? Os critérios da terapia de feridas hidroactivas, também chamada tratamento moderno de feridas, devem ser observados. No entanto, “moderno” não é muito preciso, porque os antigos egípcios já conheciam este princípio de tratamento. No tratamento tradicional de feridas secas, a ferida é selada por uma sarna. Este princípio simples é muito eficaz mas falha em feridas complexas e crónicas. Nem todo o material de penso possível está disponível num consultório de GP. É aconselhável ter alguns materiais em stock para a moderna terapia de feridas. Estes podem ser cobrados através de TARMED.
Um princípio de todos os curativos de feridas é a absorção vertical. Todas as bactérias e detritos celulares são retidos nos curativos, as secreções são absorvidas. A gaze de algodão resulta em alternância entre a absorção pelo penso e o sloughing sobre a ferida e deve ser mudada diariamente. Isto só faz sentido se o paciente puder fazer ele próprio as mudanças de penso. Se as feridas estiverem demasiado secas, os curativos podem ser humedecidos, por exemplo com solução de Ringer ou um hidrogel; para feridas húmidas, a aplicação é seca com curativos de cobertura absorventes apropriados. As vantagens dos pensos hidroactivos são intervalos mais longos entre as trocas de penso, redução rápida da dor e um ambiente fisiológico. O desbridamento local é importante antes para remover a fibrina e a necrose. O desbridamento pode ser feito com uma tesoura, bisturi ou cureta de anel (Fig. 4) . Um gel de lidocaína a 2% pode normalmente fornecer analgesia suficiente dentro de dez minutos.
Preste também atenção ao biofilme. Estas são comunidades de microrganismos que consistem numa matriz mucosa de substâncias poliméricas extracelulares. Estes organismos são resistentes a influências externas e decompõem-se novamente através de proteínas de comunicação. O biofilme pode ser “rachado” por meio de desbridamento mecânico em combinação com antissépticos.
Anti-sépticos
Os anti-sépticos adequados são, por exemplo, a octenidina (Octenisept®), excepto para as fístulas. O poli-hexanida (Prontosan®) contém tensioactivos que quebram o biofilme, é pouco tóxico e tem um baixo defeito proteico, mas o tempo de exposição é relativamente longo (dez minutos). Contudo, a octenidina e o Prontosan® não têm um efeito virucidativo. Estudos indicam que a água superoxidada é antibacteriana e quebra o biofilme e é virucida (Microdacyn®). O Betadine® não é adequado para feridas crónicas devido à sua toxicidade para o leito da ferida.
Associações
Para cobertura de feridas resp. Os produtos de enchimento de feridas são numerosos e é fácil sentir-se sobrecarregado pela vasta gama oferecida pela indústria (separador 3). O curativo deve
- manter a ferida húmida,
- têm uma capacidade de sucção adequada ao grau de exsudação,
- ser inodoro,
- estabilizar o valor de pH na gama ácida para regular a colonização bacteriana e contrariar as proteases destrutivas,
- Criar espaço para fibroblastos e macrófagos,
- Absorver detritos celulares.
Terapia adjuvante
Insuficiência venosa: A insuficiência venosa requer sempre terapia de compressão, a menos que o PAVK também esteja presente. A compressão pode ser fornecida por ligaduras de pequeno alongamento ou por sistemas de meia de compressão apropriados com subestoque lavável.
PAVK: Na doença oclusiva arterial, a reologia deve ser restaurada, o que é normalmente possível com medidas de intervenção radiológica. Caso contrário, qualquer terapia de feridas local é inútil.
Diabetes mellitus: A situação é mais complexa para os diabéticos. Devido aos factores neuropatia, perturbou a circulação sanguínea e a insuficiência imunitária, existe uma dinâmica especial. No entanto, as amputações importantes são raramente necessárias, mas o tempo de cicatrização das feridas é significativamente mais longo. Um HbA1c inferior a 7,5% é enormemente importante para a cura. A falta de sensibilidade leva geralmente a lesões na planta do pé. Para a profilaxia, para além da inspecção regular dos pés, é necessário um bom cuidado com os sapatos (sapatos com uma caixa larga para os pés e cama macia). No caso do malum perforans, deve ser fornecido alívio de pressão, por exemplo, com gesso de contacto total, órtese ou VACO®diapedido.
Infecção: Em caso de infecção, a antibioticoterapia sistémica é sempre necessária após a toma do esfregaço. O uso de antibióticos locais não é recomendado, pois conduzem a um desequilíbrio da flora mista predominante da úlcera e à resistência.
Desnutrição: Muitos pacientes sofrem de desnutrição. Sem proteínas resp. os seus componentes, os aminoácidos, nenhum tecido conjuntivo pode ser regenerado. A vitamina C é importante para a estabilização do colagénio, especialmente no contexto da revascularização. Uma vez que não é armazenado no corpo e há uma necessidade acrescida, deve ser substituído. O zinco é um dos elementos vestigiais mais importantes na síntese de proteínas. Antes do tratamento, o nível de zinco no plasma deve ser analisado. Três vezes a dose diária normal é recomendada para substituição (Tab. 4) [4].
Literatura:
- Streit M, et al: Definição de feridas: Feridas agudas e crónicas. ZfW 2008; 3: 159-166.
- Birrer M: Determining the Ankle Brachial Index: Uma ferramenta de diagnóstico fiável para avaliar o risco cardiovascular. Swiss Med Forum 2007; 7: 254-258.
- McKenna M, Wolfson S, Kuller L: A relação entre a pressão arterial do tornozelo e do braço como um preditor independente da mortalidade. Aterosclerose 1991; 87: 119-128.
- Lippert Hans, ed.: Wundatlas: Kompendium der komplexen Wundbehandlung 2006/2: 36.
Leitura adicional:
- Ott K, et al: Wound Manual Luzerner Kantonsspital Wolhusen / Sursee. 3ª edição revista 2011.
- Voggenreiter G, et al: Wundtherapie: Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Thieme Verlag 2004: 27-34.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 24-28
