O ulcus cruris venosum é a forma mais grave de insuficiência venosa crónica. Apesar da terapia padrão de ouro utilizando compressão e tratamento de feridas hidroactivo adaptado à fase, não é invulgar que os doentes com uma perna aberta desenvolvam uma evolução refractária. O desenvolvimento e a avaliação de novos métodos e abordagens terapêuticas podem contribuir para melhorar a situação dos cuidados e do tratamento.
Uma das manifestações mais comuns das feridas crónicas na Europa são as úlceras nas pernas (Fig. 1) [1]. Em termos terapêuticos, o desbridamento é essencial para a maioria dos doentes, a fim de remover o tecido avulsionado. A isto deve seguir-se um tratamento moderno e adaptado às fases da ferida e uma terapia de compressão [1]. Para os doentes com estagnação da cicatrização de feridas, recomenda-se que os médicos de clínica geral ou os prestadores de cuidados primários envolvam especialistas especializados ou um centro de feridas interdisciplinar e interprofissional ou clínicas especializadas em medicina vascular ou flebologia no tratamento numa fase inicial [2].
Estudo POET: a educação dos doentes compensa
Uma equipa multiprofissional do Hospital Universitário de Erlangen e do Hospital Martha Maria, em Nuremberga, com a participação da PD Dra. Cornelia Erfurt-Berge, apresentou um poster no Congresso de Feridas sobre um projeto em que foi desenvolvido e avaliado um livro individual do doente sobre úlceras venosas da perna [3,4]. Foi dada especial ênfase à formulação centrada no paciente e à estruturação significativa, a fim de motivar os pacientes a participarem ativamente no processo de tratamento. O livro do paciente, que está dividido em vários capítulos, contém informações básicas sobre os benefícios da terapia de compressão, por exemplo, e aborda os tópicos de exercício, nutrição e cuidados com a pele.
O estudo POET testou a seguinte hipótese de fevereiro de 2021 a março de 2022: A participação autodeterminada no tratamento das úlceras venosas de perna e a prestação de informações compreensíveis a este respeito podem ajudar os doentes a compreender melhor a patogénese da doença, a compreender o significado do tratamento e a melhorar a gestão da sua doença. Foi efectuado um inquérito aos doentes, duas vezes, a 24 indivíduos testados, com intervalos de seis semanas. Foram analisados os seguintes componentes:
- Dados relativos à saúde
- Verificar a ligadura de compressão utilizada
- Questionário sobre o livro do paciente
- QdV da ferida
- Questionário de feedback sobre a graduação
Os resultados mostraram melhorias significativas no tamanho da ferida, na pontuação total da ligadura de compressão, no conhecimento da patogénese e na compreensão da utilidade do tratamento. A qualidade de vida relacionada com a doença também melhorou. Em média, os doentes declararam que tinham lido o livro do doente três vezes.
Escleroterapia assistida por cateter da próxima geração
O Dr. Savvas Apostolidis, da Clínica de Cirurgia Vascular e Endovascular das Clínicas da Cruz Vermelha em Frankfurt, apresentou os primeiros resultados a médio prazo da escleroterapia baseada em cateter de última geração e demonstrou o seu contributo para a terapia moderna das úlceras [5]. O novo procedimento endovenoso não térmico permite tratar as varizes sem anestesia, sem incisões e sem anestesia tumescente. Pode ser utilizado em todos os doentes sem interrupção da anticoagulação e independentemente da distância entre a veia a tratar e a pele, em regime ambulatório. É dada especial atenção aos doentes com úlceras. A chave do sucesso é um cateter de duplo lúmen patenteado e uma seringa de duplo procedimento. Isto permite aspirar a espuma esclerosante utilizada e o sangue do vaso.
Estão disponíveis resultados a curto e médio prazo (seguimento máximo até 19 meses) para o método:
- A taxa de encerramento é bastante superior a 90% e continua a aumentar com a experiência do utilizador
- O tratamento de compressão dura alguns dias.
- O resultado estético é excelente.
- A descoloração acastanhada, cosmeticamente perturbadora, observada com a escleroterapia de espuma “simples” é eliminada.
- A cicatrização das úlceras venosas é muito acelerada.
- Todos os doentes ficaram positivamente surpreendidos com o procedimento e não se registaram complicações graves durante o tratamento dos cerca de 200 primeiros doentes.
Novo dispositivo de compressão pneumática intermitente da coxa
Uma equipa do Grupo de Investigação em Enfermagem do Grupo de Investigação em Geriatria da Charité – Universitätsmedizin Berlin apresentou a compressão pneumática intermitente (CIP) utilizando um novo dispositivo (“WoundExpress”) com base em dois estudos de caso [6]. O CIP é uma forma suplementar de melhorar a circulação sanguínea e de influenciar favoravelmente a fisiologia em vários domínios:
- Aumento do fluxo de retorno venoso e consequente redução da hipertensão venosa
- melhoria reactiva do fluxo sanguíneo arterial através do aumento do gradiente de pressão arterio-venosa
- Reforço dos mecanismos profibrinolíticos através do aumento do stress endotelial.
Os cursos de tratamento descritos abaixo ilustram o procedimento IPC para dois pacientes idosos com úlceras venosas nas pernas. O “WoundExpress” utilizado para o IPC tem uma braçadeira com câmara que é colocada à volta da coxa, à semelhança da medição da tensão arterial no braço. As câmaras circulares são automaticamente insufladas com ar, uma após a outra, durante dois minutos, até ser atingida uma pressão de 60 mmHg. Após a fase de insuflação, a braçadeira é desinsuflada durante mais dois minutos, durante os quais não é exercida qualquer pressão sobre a coxa. Estes ciclos de quatro minutos são repetidos durante a aplicação. O curso do tratamento foi documentado e analisado de duas em duas semanas, utilizando uma câmara especial e um software de imagiologia de feridas em 3D.
Caso 1: Doente de 72 anos, com uma úlcera venosa na perna há dois anos e os seguintes diagnósticos secundários: diabetes mellitus tipo 2, insuficiência renal crónica (fase 2), cateter vesical suprapúbico após prostatectomia, anemia, insuficiência cardíaca, problemas visuais e auditivos. No início do estudo, a úlcera tinha uma extensão de 16,3 cm² e apresentava boa granulação. Após seis semanas de terapia padrão mais IPC, o tamanho da ferida tinha diminuído para metade e após 13 semanas ainda havia uma lesão mínima de 0,9 cm².
Caso clínico 2: Doente do sexo feminino, 82 anos, com uma úlcera venosa recorrente na perna há 2,5 meses. Para além da síndrome pós-trombótica, não tinha conhecimento de doenças anteriores. A úlcera tinha um tamanho inicial de 13,2 cm². Verificou-se que o leito da ferida continha aproximadamente 85% de tecido de granulação e 15% de cobertura de fibrina. A participação no estudo terminou prematuramente após 12 semanas com o encerramento completo da ferida.
O quadro 1 apresenta um resumo dos três projectos descritos.
Congresso: Wound Congress Nuremberga
Literatura:
- Kleinhans M, Stoffels I, Dissemond J: Cicatrização a longo prazo de uma úlcera venosa da perna refractária à terapia após fasciectomia crural e enxerto de pele de espessura parcial [Long-term healing of a therapy-refractory venous leg ulcer after crural fasciectomy and split skin graft transplantation]. Dermatologista 2021; 72(2): 157-162.
- Strohal R, et al: Recomendação de peritos para uma via de tratamento para úlceras de perna venosas. Wound Management 2021; 15(2): 58-61.
- Schutt A, Zschieschang B, Erfurt-Berge C: Influence of comprehensive patient information on disease management in venous leg ulcers, apresentação em poster, P11, Wundkongress Nürnberg, 23-24 de novembro de 2024.
- Schutt A, Zschieschang B, Erfurt-Berge C: Educação optimizada e terapia participativa de úlceras venosas de perna – o projeto POET. Wound Management 2022; 16: 38-39.
- Apostolidis S: The next generation of catheter-based sclerotherapy – initial medium-term results and the contribution to modern ulcer therapy, Free lectures, FV09, Wundkongress Nürnberg, 23-24 de novembro de 2024.
- Deter K, Reader M, Haink M, Lahmann N: Compressão pneumática intermitente (IPC) da coxa com um novo dispositivo denominado WoundExpress (WE) para o tratamento de úlceras venosas da perna (UCV), Palestras livres, FV04, Wound Congress Nuremberga, 23-24 de novembro de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 41-42 (publicado em 20.2.24, antes da impressão)
