Avaliação pós-operatória da fibrose miocárdica na doença valvular aórtica

No curso crónico da regurgitação aórtica e da estenose aórtica, há uma remodelação do ventrículo esquerdo que leva à hipertrofia e fibrose do miocárdio. Vários estudos demonstraram que a fração de volume extracelular e o volume extracelular indexado são importantes marcadores substitutos da fibrose miocárdica difusa. No entanto, os dados pós-operatórios sobre estes parâmetros de expansão extracelular da ressonância magnética cardiovascular para a estenose aórtica ou a regurgitação aórtica são escassos.

Durante o curso crónico da doença da válvula aórtica (VHD), há uma remodelação progressiva do ventrículo esquerdo. A estenose aórtica (EA) causa sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo (VE) [2], enquanto a regurgitação aórtica (RA) causa sobrecarga de pressão e volume, [3,4] que ativa diferentes vias de sinalização intracelular [5-7] e conduz a diferentes padrões de hipertrofia e fibrose dos miócitos [8]. A fibrose miocárdica (MF) foi previamente quantificada histopatologicamente [9–11]. Mais recentemente, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) com sequências de realce tardio com gadolínio (LGE) permitiu a deteção não invasiva e a quantificação da fibrose de substituição regional [12,13]. Ao longo da última década, vários estudos demonstraram a importância da quantificação da fração do volume extracelular (ECV) e do volume extracelular indexado (iECV) como marcadores substitutos da MF difusa em doentes com VHD, incluindo o significado prognóstico clínico desta medida quando avaliada no pré-operatório [14–16].

Em contraste com um número razoável de estudos sobre a EA, os dados sobre os parâmetros de expansão extracelular da RMC na RA são escassos e, até há pouco tempo, incluíam apenas um número muito limitado de doentes [17,18]. Num estudo publicado em 2021 sobre MF difusa em doentes com RA, a maioria dos doentes tinha predominantemente RA ligeira a moderada e apenas 28% dos doentes foram submetidos a cirurgia. Além disso, os dados de RMC limitaram-se ao período pré-operatório. Até à data, os parâmetros de RMC pós-operatórios para a fibrose difusa são limitados (para a EA) [19,20] ou ausentes (para a RA), pelo que as alterações pós-operatórias na RA e os resultados das comparações entre os dois grupos após a cirurgia não são claros. Além disso, ainda não se sabe se a fibrose pós-operatória influencia o prognóstico a longo prazo. Um melhor conhecimento da estrutura do miocárdio e das alterações pós-operatórias pode levar ao desenvolvimento de melhores objectivos de tratamento e a uma definição mais precisa do momento da cirurgia.

O objetivo de um estudo recente foi, portanto, demonstrar as alterações pré e pós-operatórias da MF regional e difusa em doentes com RA ou EA. Além disso, foi investigada a possível influência da MF pré-operatória na reversão da hipertrofia do VE após a cirurgia. Considerando as diferenças nos padrões de remodelamento do VE em ambas as doenças, foi realizada uma análise comparativa entre os dois grupos [1].

179 pacientes foram seleccionados para possível inclusão no estudo

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 111 foram incluídos. 12 pacientes foram excluídos, enquanto 99 (32 com RA, 67 com AS) permaneceram para análise. Os doentes com RA eram mais jovens (RA: 57 vs. EA: 65 anos, p=0,001) e tinham uma maior proporção de homens, uma menor prevalência de diabetes mellitus ou angina de peito e uma pontuação STS (Society of Thoracic Surgeons) mais baixa. Além disso, os doentes com RA tomaram mais fármacos vasodilatadores e beta-bloqueadores enquanto aguardavam a cirurgia e foram mais frequentemente considerados para cirurgia, apesar de serem assintomáticos.

Dados de ressonância magnética cardiovascular pré-operatória

Os doentes com RA apresentavam remodelação excêntrica do VE e em 37,5% dos casos a FE do VE <era de 50%. A massa e os volumes indexados foram maiores em pacientes com RA do que naqueles com EA (massa indexada: 110 vs. 86 ^g/m2; volume diastólico indexado: 153 vs. 71 ^mL/m2, volume sistólico indexado: 75 vs. 24 ^mL/m2; todos p≤0,001). O volume de regurgitação por ressonância magnética cardiovascular (65 ml) e a fração de regurgitação (50%) indicaram que os doentes apresentavam RA grave [21]. Da mesma forma, a área da válvula aórtica na RMC (0,7 ^cm2) e o gradiente de pico (69 mmHg) correlacionaram-se bem com as medições ecocardiográficas e foram consistentes com EA grave [22,23]. As quantidades absolutas (RA: 3,8 g vs. EA: 3,4 g, p=0,586) e proporcionais (RA: 1,9% vs. EA: 2,5%, p=0,463) de RT foram semelhantes nos dois grupos, com padrões predominantemente não isquémicos (RA vs. EA: 90% vs. 82%; p=1,000). A fração de volume extracelular e o iECV foram significativamente mais elevados em doentes com RA (Fig. 1) [1].

Dados de ressonância magnética cardiovascular pós-operatória

Cinco doentes com EA não realizaram RMC pós-operatória: dois faleceram 30 dias após a cirurgia devido a choque cardiogénico e sético refractários, um foi diagnosticado com cancro colorrectal metastático durante o tratamento de endocardite infecciosa protésica precoce e faleceu devido à progressão do cancro três meses após a cirurgia, e dois doentes tinham pacemakers incompatíveis com RMC implantados 55 e 117 dias após a cirurgia. Em todos os outros doentes, a hipertrofia do VE regrediu, com os doentes com RA a apresentarem menor massa e volume indexados do VE no pós-operatório (massa indexada: 110 vs. 91 g/m²; volume diastólico final indexado: 153 vs. 95 mL/m²; volume sistólico final indexado: 75 vs. 42 ml/m²; todos os p<0,001) e uma menor massa indexada pós-operatória do VE e volume diastólico final indexado nos pacientes com EA (massa indexada: 86 vs. 68 ^g/m2, p<0,001; volume diastólico final indexado: 71 vs. 66 ^mL/m2, p=0,002). Além disso, houve uma diminuição da massa celular indicada em ambos os grupos (RA: pré-operatório 79,8 vs. pós-operatório 65,3 ^g/m2, p<0,001; AS: pré-operatório 61,0 vs. pós-operatório 48,5 ^g/m2, p<0,001).

No grupo RA, não houve diferença entre as quantidades absolutas pré e pós-operatórias (3,8 g vs. 2,5 g, p=0,635) ou proporcionais (1,9% vs. 1,7%, p=0,575) de RT. Verificou-se uma diminuição do iECV (pré-operatório: 30,0 ^mL/m2 vs. pós-operatório: 26,5 ^mL/m2, p<0,001) e as medições do ECV estabilizaram (todos os p>0,60). No grupo AS, as medições do ECV aumentaram no pós-operatório (todos os p<0,05), com uma diminuição concomitante do iECV no pós-operatório (pré-operatório: 22,0 ^mL/m2 vs. pós-operatório: 18,2 ^mL/m2, p<0,001). Os volumes absolutos (pré-operatório: 3,4 g vs. pós-operatório: 3,5 g, p=0,575) e proporcionais (pré-operatório: 2,4% vs. pós-operatório: 2,4%, p=0,615) de RT estabilizaram, mantendo o padrão predominantemente não isquémico (RA vs. EA: 85,7% vs. 77,8%, p=0,692). Ao comparar os grupos RA e EA, não foram encontradas diferenças no ECV após a cirurgia (todos os p>0,50), já que as medidas de ECV aumentaram no grupo EA. Em contraste, o iECV permaneceu mais alto em pacientes com RA na RMC pós-operatória (RA vs. AS: 26,5 vs. 18,2 ^mL/m2; p<0,001) (Fig. 1) [1].

Correlações com medições da fibrose miocárdica

Para ambas as valvulopatias, houve correlação entre o iECV basal e o sexo masculino (AR: r=0,500, p=0,004; AS: r=0,444, p<0,001). No grupo RA, o iECV pré-operatório correlacionou-se com o volume regurgitante (r=0,589, p<0,001) e com todos os outros parâmetros estruturais do VE analisados, incluindo uma correlação negativa com a FE do VE (r=-0,450, p=0,021). A presença de RT e iECV correlacionou-se com uma maior massa VE indexada pós-operatória (RT: r=0,581, p<0,001; iECV: r=0,789, p<0,001), enquanto todas as medidas de fibrose pré-operatória analisadas se correlacionaram com um maior iECV pós-operatório (RT: r=0,577,

p=0,001; ECV: r=0,546, p=0,001; iECV: r=0,839, p<0,001). Entre os biomarcadores, a presença de RT correlacionou-se com a troponina I pré e pós-operatória (pré-operatório: r=0,620, p<0,001; pós-operatório: r=0,511, p=0,003), e o iECV correlacionou-se com a troponina I pré-operatória (r=0,616, p<0,001) e BNP (r=0,548, p=0,001).

No grupo AS, houve uma correlação mais frequente entre as medidas de fibrose e os parâmetros estruturais do VE. Especificamente, o iECV correlacionou-se com a massa indexada pré-operatória e pós-operatória (pré: r=0,916, p<0,001; pós: r=0,742, p<0,001) e com os níveis pré-operatórios de troponina I (r=0,547, p<0,001). Os valores de BNP pós-operatórios não se correlacionaram com as medições de fibrose pré-operatórias em nenhum dos grupos de doentes.

Preditores da diminuição pós-operatória do volume extracelular indexado

Ao analisar a diminuição do iECV após a cirurgia, várias variáveis mostraram valor preditivo em RA e AS na análise de regressão linear. No grupo RA, os preditores univariáveis de uma diminuição do iECV foram os volumes ecocardiográficos e o diâmetro diastólico do VE, o septo do VE na RMC, a parede lateral, os volumes indexados, a massa e a fração do LGE, a massa do ECV, o BNP basal e o tamanho da prótese, e a baixa FE do VE na RMC. No grupo AS, os preditores positivos na análise univariável foram o sexo masculino, o volume sistólico final e o diâmetro sistólico do VE ecocardiográfico, os volumes indexados do VE na RMC, massa do ECV (exceto ECV septal com RT), BNP basal e tamanho da prótese, enquanto os preditores negativos foram a idade, classe funcional basal, FE ecocardiográfica e CMR-LV, e massa e fração de RT.

A análise de regressão multivariada mostrou que a massa indexada à RMC e o ECV septal sem RT no grupo RA e a FE ecocardiográfica do VE e o CMR-iECV no grupo AS foram preditores independentes da diminuição do iECV.

Preditores de remodelação reversa do ventrículo esquerdo

Incluindo todos os doentes, os modelos aninhados mostraram que tanto o índice de massa do VE como o ECV global sem RT são preditores independentes da remodelação reversa do VE (índice de massa do VE p<0,001, ECV global sem RT p=0,039, p=1,000 para interação), com resultados semelhantes utilizando o ECV global com RT. Quando apenas o grupo de pacientes com RA foi incluído, apenas o índice de massa do VE permaneceu como preditor (índice de massa do VE p<0,001, ECV global sem RT p=0,415).

Dos 94 pacientes que realizaram RMC pós-operatória, 12 pacientes (cinco com RA e sete com EA) apresentaram remodelamento negativo do VE. Um valor mais elevado de iECV pré-operatório foi associado a uma menor probabilidade de desenvolver remodelação negativa do VE (beta 0,911, IC 95% 0,836-0,993, p=0,034). Quando os grupos de doentes foram analisados separadamente em regressão linear univariável, os preditores de remodelação negativa do VE nos doentes com RA foram o iECV, a presença de RT, o volume regurgitante e a fração regurgitante. No grupo AS, os preditores positivos foram o sexo masculino, iECV, ECV septal sem LGE e ECV global sem LGE, enquanto os preditores negativos foram a idade, hipertensão, FE do VE na RMC e fração de LGE.

Mensagens Take-Home

Os doentes com RA têm um ECV e um iECV mais elevados no pré-operatório do que os doentes com EA.
Após a cirurgia, os doentes com RA e EA apresentam regressão do iECV e estabilidade do LGE, mas, ao contrário dos doentes com EA, os doentes com RA não apresentam um aumento significativo do ECV.
O iECV é o parâmetro de fibrose da RMC que melhor se correlaciona com os parâmetros estruturais e biomarcadores do VE em ambas as valvulopatias.

Literatura:

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