Benefícios do tratamento nas altas montanhas

Para a terapia da luz do eczema atópico, é possível recorrer a dados relativamente seguros. Além disso, numerosos estudos provam os mecanismos de efeito favorável de um tratamento de pele estacionária de alta montanha climática. Para o futuro, espera-se que a recolha de dados seja continuada, por exemplo, no que diz respeito à ausência de recaídas, uso de medicamentos e bem-estar pessoal após tratamento nas altas montanhas – para citar apenas alguns parâmetros. Do mesmo modo, devem ser feitas comparações com grupos de controlo tratados nas terras baixas.

Já nos tempos pré-cristãos, Hipócrates e outros descreviam a dependência da saúde dos factores climáticos [1]. O primeiro estudo sistemático do efeito da fototerapia sobre o eczema atópico foi realizado em 1948 [2]. A directriz S2 actualmente ainda válida para o tratamento da neurodermatite prevê a utilização da luz UV desde a fase 2 – tendo em conta o limite de idade [3].

A fundamentação para esta modalidade de tratamento pode ser brevemente delineada como se segue: Imunossupressão (incluindo efeitos sobre as células de Langerhans com antigénios, células T infiltrantes, citocinas pró-inflamatórias como a IL12, IL2, interferon alfa, TNF alfa), aumento da expressão de peptídeos antimicrobianos (beta-defensinas, catelicidinas) e redução de germes (S. aureus, Pityrosporum ovale) [4].

Em termos de efeitos secundários, devem ser consideradas as seguintes situações: Dermatite solar, reactivação de uma doença viral de herpes simplex, desenvolvimento de uma dermatose polimórfica leve, início de fotocarcinogénese (por exemplo, queratose actínica, carcinoma espinocelular), foliculite, hipertricose facial, fotooníquise e catarata.
É também aconselhável ter cuidado ao considerar a terapia UV se o paciente tiver uma sensibilidade geralmente maior à luz, um historial de malignidade da pele, um medicamento fotossensibilizante ou um distúrbio convulsivo [5].

Numa revisão sistemática dos estudos UV publicados até 2011, Garritsen et al. [6] identificar claramente a exposição UVA1 de dose média e UVB de espectro estreito como o meio de primeira escolha na terapia da dermatite atópica.

Clima de alta montanha – factores meteorológicos

Uma terapia dermatológica-alergológica eficiente no sentido actual só parece fazer sentido em climas com factores irritantes pronunciados [7]. Exemplos destes locais caracterizados são as ilhas do Mar do Norte ou Davos (Suíça) a 1600 m acima do nível do mar (Fig. 1) . Na terapia climática, os efeitos devidos ao próprio clima devem ser separados dos efeitos devidos à terapia no clima [8].

Dependendo da altitude, verificam-se alterações nos parâmetros ambientais significativos. O quadro 1 fornece uma visão geral.

O clima especial de radiação nas altas montanhas – com um aumento da duração diária do sol acima dos 800 m no Outono e Inverno, uma radiação global mais elevada e um aumento da intensidade da faixa de comprimento de onda de 290 e 350 nm, que é significativo para dermatoterapia – pode ser utilizado quase todo o ano sob a forma de helioterapia. Mesmo com céus nublados, uma radiação residual utilizável terapeuticamente ainda atinge o doente que sofre de sofrimento de pele exposto [7].

Uma menor pressão parcial de oxigénio, como existe no clima de alta montanha em comparação com as terras baixas, provoca uma activação da circulação, um aprofundamento da respiração, bem como uma melhoria da circulação cutânea, que é utilizada terapeuticamente.

A redução da humidade em altitude leva a um aumento da evaporação através da pele, a uma redução da temperatura da pele e a uma redução da comichão.
Para além disso, a falta de sulfatação no clima de alta montanha leva à redução do suor e do stress térmico no órgão cutâneo.

A localização protegida do vale de alta montanha de Davos é também considerada responsável pelo facto de aí poder ser detectado um número reduzido de agentes patogénicos infecciosos – em comparação com as regiões de baixa altitude [7].

A distância frequentemente considerável do local de residência ou de trabalho tem também efeitos positivos sobre a psique e a pele.

Situação de alergénico

Acima dos 1500 metros de altitude, pode assumir-se que a casa está livre de ácaros. Outros alergénicos potentes (por exemplo, pólen de bétula e erva, esporos de bolor) são claramente reduzidos na concentração, bem como na duração da sua ocorrência ou estão quase completamente ausentes. A figura 2 mostra as diferenças na concentração de pólen de bétula (soma média anual de pólen) para Basileia (273 m acima do nível do mar), Samedan (1705 m acima do nível do mar) e Davos (1600 m acima do nível do mar).

Curiosamente, o Samedan, que é mais elevado que Davos, tem concentrações de pólen mais elevadas [9]. Isto está associado a condições relativamente menos favoráveis do Samedan (tais como o aumento do fornecimento de pólen aerogénico devido às características meteorológicas e geográficas).

Situação dos dados

Num estudo de acompanhamento catamnéstico de 1961 a 1995, a condição de alta de 31 438 pacientes com neurodermatite após tratamento hospitalar em Davos foi registada por um dermatologista [7]. Em 96,7%, os resultados estavam livres de sintomas ou melhoraram significativamente, em 2,8% estavam inalterados e em 0,5% pioraram.

Um estudo de acompanhamento catamnéstico de Janeiro de 1995 a Julho de 1996 mostrou o seguinte resultado após avaliação de 624 questionários a doentes: Durante a terapia climática de alta montanha em Davos, um glicocorticóide tópico em uso antes do início do tratamento pôde ser interrompido em dois terços dos doentes. Um ano após a climatoterapia em Davos, 70% dos pacientes relataram que não utilizavam ou utilizavam menos cortisona tópica do que antes da admissão [10].

Um estudo do grupo de trabalho de Zurique liderado por Wüthrich [11] revelou que 89% dos 97 pacientes adultos com neurodermatite examinados estavam livres de sintomas ou apresentavam uma melhoria significativa da sua condição após uma média de 32 dias de terapia climática hospitalar em Davos. 74% dos pacientes que não puderam trabalhar antes do início do tratamento puderam retomar o trabalho após a intervenção de internamento. Houve também diferenças significativas no uso de medicamentos: antes de iniciar a terapia, os esteróides eram utilizados em 73%, dos quais 14% utilizavam terapias sistémicas. Após o fim da terapia, os esteróides tópicos poderiam ser descontinuados em 71% e todos os corticosteróides sistémicos em quase todos os casos [11].

Um quadro semelhante foi visto em crianças: de 375 crianças com eczema atópico, os corticosteróides tópicos poderiam ser descontinuados em 225 crianças (60%) durante uma terapia climática de alta montanha em Davos. No primeiro ano após o tratamento em Davos, dois terços das crianças não necessitavam de cortisona externa. Dos que tiveram de ser tratados novamente com cortisona tópica durante este período, cerca de 60% saíram com esteróides de acção mais fraca e com quantidades inferiores de esteróides [12].

Num inquérito realizado no período de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro, o Em 31 de Dezembro de 2010, 128 adultos com doenças de pele (principalmente pacientes com neurodermatite, mas também psoríase vulgar, etc.) que tinham sido tratados na Clínica da Alta Montanha de Davos foram comparados com 23.480 adultos com a doença que tinham sido tratados noutras instalações clínicas do Seguro de Pensões Alemão (DRV). Nos dois anos seguintes ao fim da medida de reabilitação, a medida de internamento em Davos foi considerada superior às outras instalações DRV no que diz respeito a parâmetros sócio-medicinais importantes (Tab. 2).

Contra-indicações

As contra-indicações médicas gerais à terapia climática são doenças cardiovasculares descompensadas, doenças hepáticas e renais graves, doenças infecciosas floridas, perturbações endocrinológicas graves e doenças psiquiátricas manifestas.

Por parte da dermatologia, as contra-indicações são: dermatoses de luz simultâneas e hipersensibilidade à luz em geral [4].

Literatura:

1. Vocks E: Climatoterapia em eczema atópico. In: Anel J, Przybilla B, Ruzicka T (eds.): Handbook of Atopic Eczema. 2ª ed. Heidelberg, Springer 2006; 507-523.
2. Nexmand PH: Estudos clínicos do prurigo de Besnier (Diss.). Copenhague, Rosenkilde e Bagger 1948.
3. Werfel T, et al: Neurodermatitis S2 guideline. JDDG 2009; 7(Supl. 1): S1-S49.
4. Ring J, et al: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. JEADV 2012; 26: 1176-1193.
5. Sidbury R, et al: Directrizes de cuidados para a gestão da dermatite atópica. Secção 3: Gestão e tratamento com fototerapia e agentes sistémicos. JAAD 2014; 71: 327-349.
6. Garritsen FM, et al: Photo(quimio)therapy in the management of atopic dermatitis: an update systematic review with implications for practice and research. BJD 2014; 170: 501-513.
7. Engst R, Vocks E: Terapia climática de alta montanha para dermatoses e alergias – mecanismos de acção, resultados e parâmetros imunológicos. Reabilitação 2000; 39: 215-222.
8. Vocks E, Engst R, Karl S: Climatoterapia dermatológica – definição, indicações e necessidade de política de saúde. Reabilitação 1995; 34: 148-153.
9. Gehrig R, Peeters AG: Distribuição de pólen em altitudes superiores a 1000 m na Suíça. Aerobiologica 2000; 16: 69-74.
10. Duve S, Walker A, Borelli S: Follow-up of neurodermatitis constitutionalis atopica in high altitude climate therapy. Dt Derm 1991; 39: 1418-1428.
11. À Porta B, Barrandun J, Wüthrich B: Neurodermatites atopica – terapia num clima de alta montanha. Praxis (Berna) 2000; 89: 1147-1153.
12. Heine A: Curso e medicação de cortisona em doenças atópicas infantis após terapia climática de alta montanha. Dissertação Inaugural, Universidade Técnica de Munique 1995.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(6): 19-22