Foram apresentadas em Colónia novas opções para a moderna terapia da asma em adultos, com base na nova directriz da Liga Respiratória Alemã recentemente publicada.
“Crucial para uma boa terapia da asma é um diagnóstico precoce e correcto da doença”, disse Buhl. Contudo, ainda existem aqui alguns problemas, especialmente no sector não-especialista, por exemplo, indicações de sobre-diagnóstico da asma. Num estudo, cerca de um em cada três pacientes com um diagnóstico médico de “asma” não pôde ter a doença confirmada quando verificada com testes de função pulmonar, provocação não específica e redução gradual da medicação antiasmática, informou Buhl. Recordou que a medição da função espirométrica pulmonar (antes e depois da broncodilatação) e a provocação com metacolina eram necessárias para o diagnóstico da asma (possível sob medicação anti-inflamatória contínua!). Com estes dois testes, a doença pode ser diagnosticada ou descartada em 90% dos doentes com suspeita de asma brônquica.
Além disso, o diagnóstico de alergias e, especialmente em doentes graves, a medição de eosinófilos no sangue para detectar a asma eosinófila não deve ser esquecida. Segundo Buhl, as indicações de asma alérgica são o início precoce da doença, comorbilidades alérgicas como a rinoconjuntivite, sintomas relacionados com alergias e níveis elevados de IgE. Um início tardio, sintomas e exacerbações frequentes e nenhuma alergia relevante são indicativos de asma eosinófila. Muitos destes pacientes também têm pólipos nasais e olfacto e paladar prejudicados.
“A asma alérgica tem vindo a aumentar há décadas”, relatou Buhl. De acordo com inquéritos transversais na Suécia, a prevalência da asma em adultos aumentou de pouco mais de 8% em 1996 para mais de 10% em 2016. Isto deveu-se principalmente a uma asma alérgica mais frequente, enquanto a proporção de asma não alérgica permaneceu constante em pouco menos de 4%.
Plano alemão passo a passo de acordo com as recomendações internacionais da GINA
O actual plano de encenação da asma na nova directriz alemã sobre a asma, publicado no final do ano passado [1], segue essencialmente as recomendações internacionais da GINA (“Global Initiative for Asthma”). Sabe-se que a terapia da asma é dividida em cinco fases, que também determinam os níveis de gravidade da asma: asma leve significa bom controlo da asma (em adultos ≤2 sintomas/semana durante o dia e sem sintomas à noite) aos níveis terapêuticos 1 e 2, asma moderada corresponde aos níveis 3 e 4, e asma grave ao nível 5.
Tal como a GINA, os peritos da Liga Respiratória Alemã recomendam considerar uma terapia a longo prazo com doses baixas de corticosteróides inalados (ICS) já para doentes com asma ligeira e sintomas raros (fase 1). “O pré-requisito é que o paciente também queira alinhar”, disse Buhl. Há provas que apoiam este conceito terapêutico, mas o benefício é apenas moderado. “Segundo os dados do estudo, é necessário tratar dez pacientes com 200-400 µg de budesonida diariamente durante dez anos para evitar um evento grave”, disse o pneumologista. A mortalidade dos pacientes não foi reduzida. Para muitos pacientes deste grupo, a ICS seria, portanto, uma “certa sobreterapia”, disse Buhl.
O padrão de cuidados é a terapia de baixa dose de ICS em pacientes com asma leve que requerem terapia de demanda com mimetismo beta-2 de curta duração (SABA) mais frequentemente do que duas vezes por semana ou que têm sintomas nocturnos (fase 2). Os antagonistas orais dos receptores de leucotrieno (LTRA, por exemplo montelukast) são mencionados como uma alternativa. Se isto não for suficiente para um bom controlo dos sintomas, deve ser dada terapia combinada com ICS e miméticos beta-2 de acção prolongada (LABA) – a uma dose baixa (nível 3), e a uma dose média a alta (nível 4) se a resposta for insuficiente. A etapa final é a adição do tiotropio anticolinérgico (também já uma opção no nível 4) e terapia adicional de anticorpos com anti-IgE (omalizumab) para asma alérgica grave ou anti-interleucina-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) para a asma eosinofílica grave. A terapia contínua com corticóides orais, mesmo em baixas doses, deve ser evitada se possível, salientou Buhl.
A terapia por fases deve ser escalonada ou desescalonada, dependendo do controlo dos sintomas. Nos doentes adultos com asma alérgica e rinite alérgica que não são controlados apesar da terapia de ICS (fases 3-4), a imunoterapia específica também deve ser considerada, disse Buhl. O pré-requisito é um valor de um segundo (FEV1) >70%. A eficácia da imunoterapia específica dos alergénios foi novamente documentada em duas revisões sistemáticas da literatura e numa meta-análise [2,3].
Em doentes com asma alérgica grave que são tratados com omalizumabe, os estudos actuais sugerem que a terapia deve ser mantida para um bom controlo sustentado dos sintomas. O efeito omalizumab persiste em doentes com asma alérgica grave em terapia a longo prazo. Quando o anticorpo é descontinuado, Buhl estima que pelo menos metade das pessoas tratadas experimentam novamente um aumento significativo dos sintomas.
O Omalizumab é bem tolerado, as reacções anafiláticas são os únicos efeitos secundários relevantes de acordo com Buhl. Contudo, apenas 0,2% das pessoas tratadas foram afectadas, e a anafilaxia ocorreu normalmente nas duas horas seguintes às três primeiras injecções. O conselho de Buhl é de acompanhar os pacientes no consultório durante duas horas para os três primeiros tratamentos e 30 minutos para cada tratamento subsequente. Desta forma, três quartos de todas as reacções anafilácticas poderiam ser bem controladas.
Se os bloqueadores da interleucina (IL)-5 são considerados para pacientes com asma eosinofílica depende do grau de eosinofilia. O valor limiar é uma contagem de eosinófilos ≥300/µl de sangue em duas medições diferentes, informou Buhl. “À medida que a eosinofilia no sangue aumenta, aumenta também a hipótese de os doentes responderem a estes medicamentos”, diz o pneumologista, o que significa que o risco de exacerbações pode ser significativamente reduzido. De acordo com a experiência até à data, os três anticorpos Anit-IL-5 disponíveis são mais ou menos igualmente eficazes. Os ciclos de aplicação e terapia são algo diferentes. Mepolizumab (s.c.) e reslizumab (i.v.) devem ser usados de quatro em quatro semanas, benralizumab (s.c.) apenas de oito em oito semanas.
“A história de sucesso da terapia com anticorpos em doentes com asma brônquica grave vai continuar”, disse Buhl. Na conduta estão dois anticorpos anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) e o anticorpo anti-IL-4/IL-13 dupilumab, que já está aprovado para dermatite atópica. Buhl também mencionou o anticorpo anti-TSLP (thymic stromal lymphopoietin), que tem sido testado com sucesso em ensaios de fase II em doentes com asma não controlada, como uma abordagem promissora.
Por último, não menos importante, em doentes com asma grave onde tudo o resto falhou, ainda existem várias opções para utilização fora do âmbito do rótulo, incluindo antifúngicos, macrolídeos, metotrexato e termoplastia brônquica. No total, há muitas formas de controlar a asma em (quase) todos os pacientes.
Literatura:
- Buhl R, et al: Pneumologia 71(12): 849-919.
- Asamoah F, et al: Clin Transl Allergy 2017; 7: 25.
- Dhami S, et al: Alergia 2017; 72(12): 1825-1848.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 46-47
