O principal domínio terapêutico do botulinum está no terço superior da face, não no terço inferior. O tratamento do terço inferior da face deve ser reservado aos médicos com muita experiência. Para um resultado óptimo, revelou-se útil combinar diferentes opções terapêuticas.
A coluna SGEDS “Dermatologia Estética” tem agora um lugar permanente em DERMATOLOGIE PRAXIS. Tenho o prazer de vos apresentar nesta edição já a terceira parte da educação contínua de botulinum no âmbito da “Série de Educação Contínua em Dermatologia Estética”. Na primeira parte (DP 01/2015) discutimos o básico, a segunda parte (DP 02/2016) foi dedicada às indicações estéticas no terço superior da face. Na terceira parte da série, vamos agora discutir a aplicação no terço inferior da face. Numa edição posterior concluiremos o tema “Botulinum” com o tratamento da hiper-hidrose. Terá então nas suas mãos uma visão global completa das possíveis aplicações do botulinum em dermatologia.
O botulinum no terço inferior da face é difícil
O domínio do tratamento botulínico no tratamento estético da face está no terço superior da face (ver DP 02/2016). A razão para isto são as condições anatómicas da musculatura mímica. Embora tenhamos apenas quatro músculos relevantes no terço superior da face (três depressores e um elevador), encontramos uma multiplicidade de músculos maiores e menores no terço inferior da face, que controlam as finas expressões faciais na sua complexa interacção. Com cada unidade de botulinum enfraquecemos um músculo específico neste sistema muito equilibrado de agonistas e antagonistas. Além disso, os diferentes músculos são por vezes muito próximos uns dos outros e sabe-se que o botulinum da droga tem uma certa capacidade de difusão. Injecções impróprias, sejam demasiado profundas ou laterais, ou mesmo uma diluição ou aplicação não muito correcta do fármaco. Quantidades imprecisas de injecção da toxina levam muito rapidamente a uma co-impurificação de um músculo adjacente com resultados por vezes esteticamente pouco atractivos ou (pior) deficiência funcional (“riso tortuoso”, “baba”, distúrbios da fala, etc.). Há relatos repetidos do perigo da “expressão da máscara” após o tratamento excessivo com botulinum no terço superior da face. Esquece-se que a expressão mímica só é influenciada em pequena medida pelos músculos do terço superior do rosto. Uma criança ainda não é capaz de ajustar a musculatura mímica no terço superior do rosto (no sentido mais estreito glabela e testa) às emoções. Mas mesmo as crianças pequenas (ou: especialmente as crianças pequenas) têm uma linguagem facial mímica parcialmente distinta e podem transmitir tristeza, raiva, alegria ou espanto extremamente bem mimeticamente. Isto porque a maior parte da expressão facial é realizada no terço inferior da face.
Em resumo, pode ser afirmado: O botulinum no terço superior da face é relativamente seguro, o botulinum no terço inferior da face é difícil e só deve ser realizado por dermatologistas ou cirurgiões plásticos bem treinados que estejam bem fundamentados no assunto.
O envelhecimento do terço inferior da face – O que acontece?
Não só as condições musculares anatómicas são complexas no terço inferior da face. Os processos de envelhecimento são também multifactoriais, especialmente nesta área. Enquanto o terço superior da face é dominado por estruturas ósseas, o terço inferior da face consiste principalmente em estruturas de tecido mole, no sentido mais estreito, almofadas de gordura, músculos e pele. É bem conhecido que o principal factor do processo de envelhecimento é devido à atrofia, especialmente dos tecidos moles. Além disso, há elastose actínica causada pela radiação UV crónica e rugas cada vez mais estáticas causadas pelos músculos mímicos. Os principais factores neste processo multifactorial incluem a lipatrofia e a elastose crescente da pele, que são então responsáveis pela flacidez da face. Em termos algo simplificados, há demasiada pele facial na velhice porque o volume a ser coberto diminui. O terceiro factor, as rugas estáticas devidas à actividade mímica, é menos decisivo para o envelhecimento visual do terço inferior do rosto. Para além das dificuldades técnicas anatómicas do tratamento botulínico, esta é outra razão pela qual o terço inferior da face é menos o domínio da terapia botulínica. A melhoria da expressão facial estética é apenas marginal, mesmo com uma técnica perfeita. O terço inferior da face é o domínio do aumento e, se necessário, do descasque médio a profundo, dependendo da gravidade da elastose actínica.
No entanto, existem também indicações adequadas para a terapia com botulinum no terço inferior da face.
“Sorriso de goma”
Um “sorriso gengival” é quando não só os incisivos superiores mas também as gengivas são apresentadas quando se riem. Fazemos a distinção entre dois tipos diferentes:
- A sobreactividade do músculo superior do levator labii superioris resulta no apontamento frontal das gengivas sem que os molares posteriores sejam visíveis. A prega nasolabial não está contraída e permanece plana.
- Em caso de sobreactividade do músculo superioris alequea nasi do levator labii, o lábio superior é puxado ao máximo de forma craniana. Para além das gengivas apontadas, existe também uma abertura lateral da boca com a aparência dos molares posteriores. A prega nasolabial é contraída.
Dependendo do aspecto clínico, ou o levator labii superioris ou o levator labii superioris alequae nasi devem ser tratados com 2 U de toxina botulínica cada um (resolução e unidades diferentes dependendo do produto botulínico, ver “Botulinum I – Basics” DP 01/2015). (Fig.1). O perigo deste tratamento é um “flat laugh” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. uma desordem funcional de abertura da boca quando o músculo levator labii superioris é injectado, uma vez que o músculo orbicularis oris fica directamente abaixo do músculo levator labii superioris.
“Linhas de fumadores” ou “Dobras de código de barras”
Isto é um problema muito frequentemente reclamado por parte dos pacientes. Devido à crescente atrofia da pele nesta área com o músculo de fechamento circular, as rugas orientadas verticalmente ocorrem predominantemente nas mulheres, primeiro na área do lábio superior, mais tarde também no lábio inferior. Em casos avançados, o aumento da elastose actínica desempenha um papel importante adicional. De acordo com Glogau, distinguimos entre quatro graus de severidade:
- Sem rugas
- Rugas apenas com actividade mímica
- Rugas mesmo em repouso
- Sulcos profundos
Os graus 1 e 2 podem ser tratados com botulinum, embora no caso do grau 1 tenhamos evidentemente de falar de uma terapia profiláctica em pacientes jovens com pele claramente fina. Os graus 3 e 4 são mais difíceis de abordar e normalmente requerem um tratamento combinado com botulinum, ácido hialurónico e possivelmente descascamento, pelo que qualquer terapia deve ser realizada com muito cuidado e em doses baixas para se obter um bom resultado estético e funcional. Uma vez que o fecho da boca não é apenas crucial para a articulação (por exemplo, palavras com um P como “posto policial”), mas também para a ingestão de alimentos (beber de uma palhinha ou “babar”), a função do músculo orbicularis não deve ser enfraquecida em demasia.
A técnica de injecção habitual é a injecção de 4 pontos ao longo do lábio vermelho, em que apenas 1 U de botulinum pode ser injectado por ponto de injecção (Fig. 2A). Como efeito secundário desejável, o lábio superior é rodado ligeiramente para fora, resultando num lábio ligeiramente mais cheio. Em casos raros com um filtrum muito curto, os pontos de injecção também podem ser colocados verticalmente ao longo das cristas do philtrum, o que prolonga o philtrum (Fig. 2B). Uma vez que as doses de injecção devem ser mantidas muito pequenas nesta indicação, a duração do efeito é limitada. Para um bom resultado duradouro, são necessárias reinjecções regulares a cada seis a oito semanas. No entanto, se estes ciclos de tratamento forem seguidos durante um período de tempo mais longo, podem ser alcançados resultados extremamente belos com um efeito a longo prazo (terapia profiláctica).
“Marionette lines” (“Puppet dobras”)
O nome “Merkel fold” também se estabeleceu no uso alemão. Aetiologicamente, isto não é, em princípio, uma ruga mímica. É antes causada pela lipatrofia do tecido adiposo local, por um lado, e por uma flacidez da face média devido à lipatrofia das almofadas de gordura malar, por outro lado. Em pacientes jovens, no entanto, esta dobra pode ser reduzida reduzindo a actividade dos depressores nesta área. O depressor mais poderoso na parte inferior da boca é o músculo depressor anguli oris (DAO). O músculo tem origem na margo inferior da mandíbula e irradia para o canto da boca. Na sua origem, é fundido com o platysma; na zona de fixação, as suas fibras musculares entrelaçam-se com as dos músculos risorius e orbicularis oris. O músculo puxa o canto da boca para baixo. O tratamento com botulinum enfraquece-o e os cantos da boca são puxados para cima, as rugas da marionete desaparecem.
Um ponto é tratado lateralmente a 1 cm do canto da boca ao nível da borda mandibular e adicionalmente lateralmente a partir deste ponto as fibras da placa radiante são tratadas com 4 U botulinum cada. Uma localização um pouco mais fácil é conseguida escolhendo o primeiro ponto na borda mandibular na extensão da prega nasolabial (Fig. 3).
O principal perigo é que o músculo depressor labii inferioris seja também tratado pela colocação incorrecta do local de injecção. O músculo é medial para o DAO. Neste caso, o resultado é uma “boca torta” pouco atraente, com uma possível deterioração do fecho da boca. O tratamento do DAO deve ser reservado a médicos experientes e não é recomendado em casos de “flacidez” avançada resp. Elastose contra-indicada.
“queixo de pedra de paralelepípedo”
Se o músculo mentalis estiver hiperactivo, pode desenvolver-se um “queixo de pedra de paralelepípedo” durante as expressões faciais. Com duas injecções profundas de 4 U botulinum cada uma, o músculo mentalis pode ser enfraquecido a tal ponto que os solavancos tipo celulite desaparecem durante as expressões faciais. Isto tem o agradável efeito secundário de achatar ligeiramente o queixo, o que muitas vezes resulta numa imagem mais harmoniosa na vista lateral. Este efeito é tanto mais pronunciado quanto mais avançadas são as chamadas “bochechas de hamster”. Como o músculo mentalis é um músculo de duas bandas, a injecção de 2 pontos com 4 U botulinum cada um provou ser eficaz (Fig. 4). Alguns autores preferem uma injecção central singular com 8 U para evitar a difusão do botulinum para o músculo depressor labii inferioris. Este último corre superficialmente sobre o músculo mentalis. Assim, há também um erro de aplicação se as injecções forem escolhidas de forma demasiado superficial.
Nefertiti Lift (depois de Philippe Lévy)
Com o aumento da idade, pelas razões acima mencionadas, por um lado, o ângulo da mandíbula e, por outro lado, ocorre uma diminuição das almofadas de gordura com sucessivos excessos de pele na área da linha da mandíbula ventral (“bochechas de hamster”). Em pacientes mais jovens, uma redução significativa nas “bochechas de hamster” pode ser conseguida tratando o platysma, um forte depressor da região perioral inferior. Os pontos de injecção nos ligamentos platysma são escolhidos na contracção máxima com uma distância de 1-2 cm (fig. 5). 2 U de botulinum são utilizados por ponto de injecção. A desvantagem deste método é que uma quantidade relativamente grande de botulinum tem de ser utilizada e a técnica atinge os seus limites com a “flacidez” avançada da linha da mandíbula. Contudo, resultados extremamente satisfatórios ainda podem ser alcançados em pacientes mais jovens com “bochechas de hamster” incipientes. Tal como com as formas de terapia acima mencionadas, deve ser dada uma atenção rigorosa à deficiência do músculo depressor labii inferioris.
O tratamento das diferentes formas de hiper-hidrose será o tema do próximo e último bloco de treino em “Botulinum”. Aguardem-no com expectativa, será novamente emocionante!
Mensagens Take-Home
- O domínio principal dos tratamentos com botulinum está certamente no terço superior e não no terço inferior da face.
- Devido a processos de degradação, principalmente das almofadas de gordura, bem como ao envelhecimento geral da pele no sentido de uma elastose crescente, as formas mais importantes de terapia aqui são o aumento com ácido hialurónico e os peelings de média profundidade a profunda. Contudo, em casos seleccionados ou com problemas específicos tais como “sorriso gengival” ou “linhas de fumadores”, os tratamentos com botulinum podem ser um pilar essencial no tratamento estético.
- O tratamento com botulinum no terço inferior da face deve ser reservado aos médicos com muita experiência em tratamentos estéticos. Para um resultado óptimo, revelou-se útil combinar diferentes opções terapêuticas. Especialmente em combinação com tratamentos com ácido hialurónico, a terapia adicional com botulinum tem certamente o seu lugar firme.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(4): 34-38
