A osteoporose é um problema de saúde de grande amplitude, mas existe hoje uma variedade de opções preventivas e terapêuticas disponíveis. A detecção precoce e a estratificação do risco são pré-requisitos importantes para a prevenção e tratamento adaptados aos pacientes. Em 2020, a Associação Suíça contra a Osteoporose actualizou as suas recomendações sobre prevenção, diagnóstico e terapia.
A osteoporose manifesta-se geralmente nas mulheres após os 45 anos de idade e nos homens após os 55 [1] anos de idade. As formas secundárias ou idiopáticas de osteoporose em pessoas mais jovens são raras. O facto de as mulheres terem mais do dobro da probabilidade que os homens de serem afectadas pela osteoporose deve-se principalmente a alterações hormonais após a menopausa, com dados epidemiológicos a mostrar um aumento da prevalência relacionado com a idade de 15% nas pessoas com idades compreendidas entre os 50-60 e os 45% nas pessoas com mais de 70 anos [2]. Quanto mais cedo for detectada a osteoporose, melhores serão as opções de tratamento. Para além do cálcio e da vitamina D (tab. 1), estão hoje disponíveis numerosos medicamentos muito eficazes contra a osteoporose que podem retardar a perda óssea excessiva e/ou promover especificamente a formação óssea (tab. 2).
A estratificação do risco como base importante para o tratamento
Nas recomendações actualizadas em 2020, a Associação Suíça de Osteoporose (SVGO) aborda a estratificação do risco e, com base nisso, a terapia adaptada ao risco [3,4]. A pontuação FRAX é actualmente a melhor ferramenta validada de avaliação do factor de risco aplicável a homens e mulheres com mais de 45 anos de idade. Existem também algumas limitações, por exemplo, que só pode ser utilizado em pacientes não tratados (excepção: administração de cálcio e vitamina D) e a coluna vertebral não é avaliada. A densitometria óssea é utilizada para confirmar o diagnóstico da osteoporose. A FRAX e a densitometria (DXA) são medidas de diagnóstico complementares. E mesmo que a deficiência de estrogénio nas mulheres seja a causa mais provável de osteoporose ou um aumento do risco de fractura, outras causas devem ser excluídas para o diagnóstico diferencial.
História médica e FRAX: O algoritmo FRAX (WHO Fracture Risk Assessment) pode ser usado para estimar o risco absoluto de 10 anos de grandes fracturas da anca, coluna, antebraço ou úmero proximal [5,6]. A avaliação da pontuação FRAX é baseada em vários factores de risco. Para além da idade e sexo, estes incluem um IMC <20, uma fractura após os 40 anos (excepto mãos, pés, crânio) e uma fractura do pescoço do fémur num dos pais. Além disso, a artrite reumatóide e a terapia com glucocorticóides oral actual ou anterior durante um período de pelo menos 3 meses diários (≥5 mg equivalente de prednisolona) são factores de risco. Em relação aos factores relacionados com o estilo de vida, são mencionados o tabagismo e o consumo de álcool de mais de três unidades por dia.
Densitometria usando dupla absorção de raios X (DXA): Este procedimento de imagem deve ser usado quando os factores de risco clínico indicam um aumento do risco de osteoporose. Uma medição DXA é realizada na coluna lombar (valor médio das vértebras avaliáveis L1-L4), no fémur total e no colo femoral (medição única ou valor médio do fémur esquerdo e direito). O valor mais baixo da coluna lombar, do colo femoral e do fémur total é decisivo para a estimativa do risco de fractura a 10 anos. O resultado da medição de DXA é dado como um T-score e mostra, sob a forma de desvios padrão, quão grandes são os desvios da densidade óssea medida em relação à densidade óssea dos jovens adultos saudáveis. Um valor de -1 a -2,5 é um precursor da osteoporose, e um valor abaixo de -2,5 é a osteoporose [7].
Nova atribuição do grupo de risco de fractura: Os seguintes cinco grupos de risco de fractura são agora distinguidos:
1.
Risco iminente de fractura, ou seja >10% de risco de fractura dentro dos próximos 2 anos:
Idade 65+ e fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) durante os últimos 2 anos.
2.
Risco muito elevado de fractura:
O risco de fractura por 10 anos para uma fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) de acordo com FRAX está pelo menos 20% acima do limiar de intervenção.
3.
Alto risco de fractura:
O risco de fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) há mais de 2 anos e/ou o risco de fractura de 10 anos para uma fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) de acordo com o FRAX é superior ao limiar de intervenção mas menos de 20% acima dele. Este grupo inclui também pessoas em terapia a longo prazo com glicocorticóides, inibidores da aromatase (mulheres) ou androgénicos (homens) cujo valor DXA-T é <1,5 e/ou cujo risco de fractura por 10 anos para uma fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) é superior ao limiar de intervenção de acordo com o FRAX.
4.
Risco moderado de fractura:
Valor DXA-T ≤ -2,5 e sem fracturas anteriores e risco de fractura de 10 anos para uma fractura osteoporótica (corpo vertebral, anca, úmero, raio, pélvis) de acordo com FRAX abaixo do limiar de intervenção.
5.
Baixo risco de fractura:
Osteopenia e nenhum outro factor de risco
Medidas terapêuticas baseadas no risco de fractura
A estratégia de tratamento adequada é determinada com referência ao grupo de risco de fractura, desde que tenham sido excluídas outras causas de osteoporose ou aumento do risco de fractura. A implementação das medidas básicas (Tab. 1) é recomendada para cada grupo de risco. Estão disponíveis várias classes de substâncias para terapia específica (tab. 2) . Nas recomendações do SVGO, sugere-se o seguinte procedimento, no qual se indica a consideração das respectivas contra-indicações.
Risco de fractura muito elevado/iminente na condição pós-fractura vertebral:
Teriparatide durante 18-24 meses, seguido de terapia de manutenção com bisfosfonatos ou denosumab.
Risco de fractura muito elevado/iminente na condição de fractura pós-fractura da anca: Zoledronato de bisfosfonato (alternativa: denosumab)
Risco muito elevado/iminente de fractura no cenário de qualquer fractura osteoporótica do corpo vertebral, anca, úmero, rádio ou pélvis:
Romosozumab durante um ano (retenção em caso de aumento do risco de doença cardiovascular), seguido de bisfosfonatos ou denosumab.
Alto risco de fractura:
Bisfosfonatos ou denosumab (alternativa: teriparatido em estado após fractura vertebral ou valor T <-3,5 SD na coluna vertebral).
Risco moderado:
Terapia de substituição hormonal, moduladores selectivos dos receptores de estrogénio, possivelmente bisfosfonatos orais se os marcadores do metabolismo ósseo (CTX, PINP) estiverem acima do intervalo de referência pré-menopausa.
Risco baixo: Possivelmente terapia de reposição hormonal (TSH) para a síndrome menopausal.
O acompanhamento é um factor muito importante. O acompanhamento com densitometria/DXA deve ser feito após 2 anos, excepto para o grupo de baixo risco (DXA após 5-10 anos).
Como se podem evitar os efeitos de ricochete ?
Denosumab (Prolia®) e romosozumab (Evenity®) são ambos biólogos osteológicos (osteólogos) muito eficazes, mas podem levar a uma perda da massa óssea ganha após a descontinuação, um efeito chamado “rebound” [8,9]. Após a paragem do Prolia® , recomenda-se a utilização de bisfosfonatos como o zoledronato (por exemplo, Aclasta®) ou alendronato (por exemplo, Fosamax®) para o tratamento de seguimento [11]. De acordo com o estado actual dos conhecimentos, o ricochete pode ser contrariado de forma mais eficiente pelo zoledronato (Aclasta®) i.v. 5 mg 1× por ano, primeira administração 6 meses após a última aplicação de Prolia®; em alternativa, o aledronato pode ser utilizado [8,10]. Os marcadores de remodelação óssea devem ser medidos de três em três ou de seis em seis meses para monitorizar o seguimento [11]. Uma mudança directa de Prolia® para uma terapia osteoanabólica como o teriparatido (por exemplo, Forsteo®) deve ser evitada, uma vez que isto aumenta o efeito de ricochete [8]. Uma combinação de Prolia® e Forsteo® tem um efeito aditivo, enquanto que a combinação de bifosfonatos e Prolia® não é recomendada [8,12].
Romosozumab (Evenity®) foi aprovado na Suíça desde 2020 para o tratamento da osteoporose grave em mulheres que apresentem um risco significativamente aumentado de fracturas ósseas após a menopausa [9]. A aplicação é 1× mensal, a duração máxima da terapia é de 12 meses, seguida de terapia com bifosfonatos. As contra-indicações à terapia romosozumab incluem um historial de AVC ou enfarte do miocárdio [8].
Literatura:
- OsteoSwiss, www.osteoswiss.ch (último acesso 16.03.2021)
- Gourlay ML, et al: Intervalo de testes de densidade óssea e transição para a osteoporose em mulheres mais velhas. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
- Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C: recomendações 2020 para o tratamento da osteoporose de acordo com o risco de fractura da Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO). Swiss Med Wkly 2020, 150:w20352
- Stute P, Meier C: Actualizar a Osteoporose. J Gynaecol Endocrinol 2021, https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
- FRAX® Fracture Risk Assessment Tool, www.shef.ac.uk/FRAX (último acesso 16.03.2021)
- Kanis JA, et al: Avaliação do risco de fractura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.
- “Osteoporose: detectar a perda óssea cedo”, 17.10.2020, https://nachrichten.idw-online.de, (último acesso 16.03.2021)
- Mollet S: Osteoporose – uma actualização, Stella Mollet MD, Forum for Continuing Medical Education, 26.06.2020.
- Swissmedic: Informação sobre produtos médicos, www.swissmedicinfo.ch (último acesso 16.03.2021)
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronate for the Prevention of Bone Loss in Women Discontinuing Denosumab Treatment. Uma Experiência Clínica Prospectiva de 2 Anos. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® and Evenity®: How to prevent the rebound?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt
- Leder BZ, et al: Resposta à terapia com Teriparatide, Denosumab, ou Ambos em mulheres na pós-menopausa na DATA (Administração de Denosumab e Teriparatide) Estudo Randomized Controlled Trial. J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(4): 22-23
