No 26º Curso de Educação Médica Contínua em Oncologia Clínica em St. Gallen, o Simpósio 1 centrou-se em várias opções terapêuticas para o cancro da mama. No cancro da mama receptor de estrogénio positivo, a administração adicional de terapia inibidora da reabsorção óssea pode melhorar a taxa de sobrevivência? E que opções de tratamento estão disponíveis quando a terapia endócrina falha numa doente com cancro da mama metastásico?
Todos os inibidores da aromatase (IAs) utilizados na terapia do carcinoma da mama aumentam o risco de fracturas. Por esta razão, a administração de vitamina D e cálcio é agora recomendada para todas as mulheres submetidas à terapia da IA, e a administração de um bifosfonato ou inibidor de RANKL para mulheres com um risco de fractura adicionalmente aumentado (dois ou mais factores de risco, tab. 1). A densidade óssea deve ser medida antes de se iniciar o tratamento com IA e, posteriormente, de dois em dois anos.
PD Dr. Roger von Moos, Kantonsspital Graubünden, Chur, informado sobre a actual evidência da influência do BMA (agentes modificadores ósseos) na sobrevivência sem progressão (PFS) e na sobrevivência global (OS).
Inibição da reabsorção óssea: os doentes na pós-menopausa beneficiam
A relação entre BMA e PFS resp. O OS tem sido investigado no âmbito de vários estudos. No maior estudo, o estudo AZURE, 3360 doentes com cancro da mama (fases II/III, receptor de estrogénio positivo) receberam ou terapia padrão ou tratamento adicional com zoledronato [1]. O seguimento durou até sete anos. Durante este tempo, não houve diferença significativa na sobrevivência sem doenças e no SO entre os dois grupos de tratamento. No entanto, as análises de subgrupos mostraram uma melhoria até 30% do SO em doentes com mais de 60 anos ou mais de cinco anos de pós-menopausa. “No entanto, a sobrevivência é muito elevada em doentes com cancro da mama neste grupo de risco de qualquer forma, a mais de 95% após oito anos”, observou o orador. “Por conseguinte, é muito difícil provar o efeito positivo de uma opção terapêutica adicional”.
No estudo ZO-FAST, que também foi realizado com zoledronato [2], e no estudo B-34, no qual os pacientes tomaram clodronato [3], houve uma ligeira vantagem para o grupo verum em cada caso – também principalmente em mulheres na pós-menopausa. Uma meta-análise recente do Grupo Colaborativo dos Primeiros Ensaios do Cancro da Mama (EBCTCG), publicada no Lancet em Outubro de 2015, concluiu que o tratamento adjuvante com bisfosfonatos melhora a sobrevivência, mas apenas em mulheres na pós-menopausa. A redução da mortalidade específica do cancro da mama neste grupo de doentes após dez anos é de cerca de 3,3% [4].
Uma análise provisória planeada do ensaio ABCSG-18 apresentado no Congresso de San Antonio em 2015 mostrou uma melhoria na sobrevivência sem doenças (HR de 0,816) para denosumab adjuvante dada de seis em seis meses. Os pacientes com tumores T2/3 e ER/PGR-positivos foram os que mais beneficiaram. Contudo, há ainda muitas questões por responder sobre a terapia de denosumab, por exemplo, com que frequência e durante quanto tempo a substância activa deve ser administrada. Esperam-se respostas do estudo D-CARE, cujos resultados são esperados no final de 2016.
Conclusão preliminar do Dr. von Moos: “A terapia adjuvante com um BMA deve ser discutida com cada paciente individualmente – tanto em termos de saúde óssea como de sobrevivência sem doenças”.
Passagem da hormona à quimioterapia no cancro da mama metastásico
Quando é que as pacientes com cancro da mama metastásico, HR-positivo, HER2-negativo devem mudar da terapia hormonal para a quimioterapia? O Prof. Dr. med. Stefan Aebi, Hospital Cantonal Lucerna, falou sobre esta questão. Em primeiro lugar, estes pacientes são tratados com fármacos desreguladores do sistema endócrino. A terapia de primeira linha funciona frequentemente durante cerca de um ano – mas a variabilidade é muito elevada – e as terapias de seguimento durante um período de tempo mais curto. Com terapias endócrinas de segunda ou mesmo terceira linha, a remissão parcial ou o chamado benefício clínico (nenhuma progressão da doença durante pelo menos 24 semanas) pode ser alcançada em alguns pacientes. A dosagem da substância activa pode desempenhar um papel na resposta terapêutica, como o estudo CONFIRM demonstrou: O benefício clínico sob tratamento foi mais elevado com 500 mg do que com menos de 250 mg (46% vs. 40%) [5]. A sequência dos diferentes grupos de medicamentos (IA, SERM, SERD) é irrelevante para o benefício da terapia.
A adição de terapias específicas como everolimus ou bevacizumab pode aumentar a resposta ao tratamento e a PFS, mas até agora não foi demonstrado qualquer aumento na OS. “A qualidade de vida do paciente e os custos também devem ser tidos em consideração”, salientou o orador. O tratamento com isestano + everolimus resultou em significativamente mais efeitos adversos de grau 3 e 4 em comparação com o tratamento com isestano + placebo (estomatite: 8% vs. 1%, anemia: 6% vs. <1%, dispneia: 4% vs. 1% etc.) [6]. Além disso, o tratamento com everolimus custa cerca de 4600 francos suíços por mês – na Suíça esta terapia é paga pelas companhias de seguros de saúde, mas não no Reino Unido.
A passagem do tratamento endócrino para a quimioterapia paliativa deve ser considerada quando a terapia endócrina já não consegue travar a progressão da doença e/ou é necessária uma medida rapidamente eficaz devido à elevada carga de sintomas (“crise visceral”, disfunção orgânica grave devido à progressão). As directrizes sobre quando e como tomar esta decisão não existem – depende dos desejos do paciente e do curso da doença.
Fonte: 26º Curso de Educação Médica Contínua em Oncologia Quínica, 18-20 de Fevereiro de 2016, St.
Literatura:
- Coleman R, et al. Terapia adjuvante do cancro da mama com ácido zoledrónico. N Engl J Med 2011; 365: 1396-1405.
- Eidtmann H, et al: Eficácia do ácido zoledrónico em mulheres na pós-menopausa com cancro precoce da mama que recebem letrozol adjuvante: resultados de 36 meses do Estudo ZO-FAST. Ann 1Oncol 2010; 21(11): 2188-2194.
- Paterson AH, et al: Clodronato oral para tratamento adjuvante do cancro da mama operável (Protocolo B-34 do Projecto Cirúrgico Nacional Adjuvante de Mama e Intestino). Um ensaio multicêntrico, controlado por placebo, aleatorizado. Lancet Oncol 2012; 13: 734-742.
- Grupo de Colaboração dos Primeiros Ensaios do Cancro da Mama (EBCTCG): Tratamento de bisfosfonato adjuvante no cancro precoce da mama. Meta-análises de dados individuais de doentes a partir de ensaios aleatórios. Lancet 2015 Oct 3; 386(10001): 1353-1361.
- Di Leo A, et al.: Sobrevivência global final. Fulvestrant 500 mg vs 250 mg no ensaio CONFIRM randomizado. J Natl Cancer Inst 2014; 106(1):djt337.
- Baselga J, et al: Everolimus em cancro da mama avançado pós-menopausa – receptores de hormonas positivas. N Engl J Med 2012; 366(6): 520-529.
- Hadji P, et al.: Gestão da perda óssea associada a inibidores de aromatase em mulheres com cancro da mama na pós-menopausa. Orientação prática para a prevenção e tratamento. Ann Oncol 2011; 22: 2546-2555.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 43-44
