No segundo dia da Conferência sobre o Cancro Gastrointestinal em St. Gallen, o foco foi o cancro pancreático. Em termos da sua incidência, o cancro pancreático é um dos cancros mais mortais. Embora o prognóstico tenha melhorado nas últimas décadas, infelizmente apenas um pouco. A remoção cirúrgica completa do tumor é e continua a ser o pré-requisito mais importante para que os doentes afectados sobrevivam à doença a longo prazo.
O carcinoma pancreático (PC) é responsável por apenas 3,2% de todos os novos casos de cancro na Suíça, mas tem uma quota de 7% de todas as mortes por ano por cancro. Nas nações industrializadas, a PC é a quarta a quinta causa mais comum de mortes por cancro, e a tendência é para aumentar. Presumivelmente, os factores do estilo de vida e o envelhecimento da sociedade são responsáveis por este aumento da incidência. Espera-se que a PC seja a segunda principal causa de morte por cancro nos EUA até 2020.
Fumar provoca 20% de todos os cancros pancreáticos
O Dr Patrick Maisonneuve, Instituto Europeu de Oncologia, Milano (I) falou sobre a epidemiologia e os factores de risco da PC. Vários factores podem aumentar o risco de PC (Tab. 1) . Os factores hereditários e genéticos raros causam um risco fortemente aumentado, mas são apenas responsáveis por uma parte muito pequena da PC. O cancro pancreático na história da família duplica o risco. O factor de risco mais importante na população em geral é o fumo, que causa cerca de 20% de todo o PC. Os factores metabólicos, como a obesidade, a tolerância à glicose e a diabetes a longo prazo também aumentam o risco, enquanto uma predisposição atópica e a utilização de metformina reduzem o risco.
Cerca de dois terços dos factores de risco dependem do estilo de vida, o que significa que medidas consistentes de prevenção (não fumar, redução do consumo de álcool, dieta equilibrada com muitas frutas e vegetais e pouca carne vermelha, exercício suficiente) poderiam reduzir a incidência de PC em 30%.
Opções para a detecção precoce em grupos de alto risco
O Prof. Dr Marco Bruno, Centro Médico Universitário de Roterdão (NL), apresentou opções para a detecção precoce do PC. As medidas de detecção precoce podem ser importantes para as pessoas que têm um risco significativamente aumentado da doença devido a uma predisposição hereditária. Há dois grupos-alvo principais. O maior inclui pessoas com pelo menos três parentes de primeiro grau com PC mas sem defeito genético conhecido (cancro pancreático familiar, FPC) – o seu risco de desenvolver PC é aumentado 17 a 32 vezes em comparação com a população normal. O segundo grupo é de pessoas com uma síndrome genética bem definida que aumenta o risco de vários cancros (tab. 2).
A vigilância de pessoas em alto risco de PC visa prevenir (também) mortes prematuras – quer detectando o cancro numa fase precoce que ainda pode ser tratada curativamente, quer diagnosticando lesões pré-cancerosas antes de se desenvolver o cancro invasivo. Os (ainda) precursores benignos do PC incluem neoplasias intra-epiteliais do pâncreas (PanIN), neoplasias intrapancreáticas mucinosas (IPMN) e cistadenomas mucinosos. Os precursores precisam de cerca de doze anos para evoluírem para um carcinoma invasivo. Esta janela temporal pode ser utilizada para medidas de detecção precoce, mas os procedimentos técnicos também devem ser capazes de detectar os precursores.
Actualmente, os exames (anuais) de endosonografia e ressonância magnética são as principais ferramentas utilizadas para a detecção precoce, mas está a ser feita uma investigação intensiva sobre possíveis biomarcadores que podem ser detectados em suco pancreático, sangue, saliva ou fezes. O rastreio PC regular é recomendado para as pessoas cujo risco PC é aumentado pelo menos por um factor de 10. Mas até à data não há provas de que a monitorização de pessoas em alto risco de PC melhore a sobrevivência.
Melhorar a cirurgia melhora o prognóstico
Jens Werner, MD, Klinikum der Universität München (D), forneceu informações sobre os factores que podem melhorar o prognóstico do PC. Durante os últimos 40 anos, o prognóstico melhorou, mas infelizmente apenas um pouco. Uma razão para isto é provavelmente que muitos pacientes com PC “localizado” já têm micrometástases quando são diagnosticados. A taxa de sobrevivência de 5 anos situa-se actualmente entre 15 e 25%. No entanto, depende fortemente de factores de risco
Estes permitem uma avaliação precisa da previsão.
O factor mais importante para uma possível cura é a ressecção curativa R0 do carcinoma, incluindo uma linfadenectomia padrão. A remoção completa do carcinoma só pode por vezes ser conseguida com uma pancreatectomia total; se os vasos ainda não se tiverem infiltrado, a sobrevivência de 5 anos é de 25%. A qualidade de vida dos pacientes afectados é boa, e a diabetes é normalmente bem controlada.
Contudo, de acordo com um estudo de 2007, embora a cirurgia seja tão importante, nem todos os pacientes para os quais a cirurgia seria possível e útil são oferecidos para cirurgia [2]. As quimioterapias e as terapias orientadas também ajudam a melhorar o prognóstico.
Em resumo, as seguintes medidas são necessárias para melhorar o prognóstico no maior número possível de pacientes:
- Cirurgia o mais cedo possível após o diagnóstico
- Ressecção de tumores radicais (R0)
- Ressecção prolongada, se necessário
- Ressecção de lesões pré-cancerosas; sem “vigiar e esperar”.
- Terapia multimodal incl. Quimioterapia e terapias específicas
Quão eficaz é a radiochemoterapia neoadjuvante?
Ao diagnosticar o PC, os pacientes podem ser divididos em diferentes grupos:
- 15-20% têm doenças localizadas e são directamente operáveis;
- 30-40% têm doenças localmente avançadas (algumas operáveis, outras inoperantes);
- 40% têm doença metastásica que é tratada com quimioterapia.
Para os pacientes com doença localizada, a questão é se a quimioterapia neoadjuvante ou mesmo a radiochemoterapia pode melhorar as hipóteses de cura. A Prof. Dra. Karin Haustermans, UZ Leuven (Bélgica), falou no congresso sobre a opção da radiochemoterapia.
Os órgãos que envolvem o pâncreas (intestino delgado, rins, medula espinal, fígado) são muito sensíveis à radiação, razão pela qual a radioterapia é um desafio especial. Para a radioterapia adjuvante, existem alguns estudos com resultados negativos, mas para a radioterapia neoadjuvante, dois estudos mostraram uma melhoria no tempo médio de sobrevivência [3,4].
A terapia neoadjuvante oferece algumas vantagens:
- Os pacientes com doenças em rápida progressão podem ser poupados a cirurgias inúteis através de uma nova fase após a radiochemoterapia.
- As micro-metástases são tratadas precocemente.
- As hipóteses de uma ressecção R0 subsequente podem aumentar.
- A vascularização do tumor ainda está intacta, o que significa que a quimioterapia pode penetrar melhor e a radiação funciona melhor (oxigenação das células tumorais)
- O volume alvo para a irradiação é menor.
- O tempo total de tratamento é mais curto.
- Após a cirurgia, a histologia do tecido tratado pode ser avaliada; a resposta histológica é um marcador de prognóstico.
- Nenhum atraso no tratamento devido a feridas com cicatrização deficiente.
O Prof. Haustermans salientou que é importante melhorar ainda mais as técnicas de radiação. Uma forma de o fazer é a radioterapia estereotáxica (SBRT), na qual os pacientes têm de suster a respiração durante um curto período de tempo para evitar que os órgãos se movam e assim “co-irradiar” tecidos saudáveis. A SBRT tem a vantagem de também destruir endotélios, membranas celulares e vasos, resultando num melhor efeito antitumoral. Em princípio, porém, o seguinte também se aplica à quimioterapia neoadjuvante: “A terapia não deve ser pior do que a doença”.
Fonte:3rd St. Gallen-International Gastrointestinal Cancer Conference, 10-12 de Março de 2016, St.
Literatura:
- Maisonneuve P, Lowenfels AB: Factores de risco de cancro pancreático: uma revisão sumária de estudos meta-analíticos. Int J Epidemiol 2015; 44(1): 186-198.
- Riall TS, Lillemoe KD: Subutilização da ressecção cirúrgica em doentes com cancro pancreático localizado. Ann Surg 2007; 246(2): 181-182.
- Breslin TM, et al: Quimioradioterapia neoadjuvante para adenocarcinoma do pâncreas: variáveis de tratamento e duração da sobrevivência. Ann Surg Oncol 2001; 8(2): 123-132.
- White R, et al: Significância da resposta histológica à quimioradioterapia pré-oparativa para o cancro pancreático. Ann Surg Oncol 2005; 12: 214-221.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(3): 25-27
