A detecção de lesões pré-cancerosas é importante tendo em vista o aumento internacional das taxas de incidência de carcinoma vulvar. Especialmente na área das lesões HPV-negativas, há uma necessidade de recuperar o atraso.
A incidência do cancro vulvar está a aumentar – tanto que se tornou a malignidade mais crescente nas mulheres nos últimos anos. De acordo com o Instituto Robert Koch, parece estar agora a emergir um certo planalto. No entanto, o aumento, especialmente entre as mulheres mais jovens entre os 40-49 anos (em 175%) e abaixo dos 40 (em 150%), é preocupante [1]. Os dados actuais da Alemanha indicam que são predominantemente tumores T1, ou seja, pequenos tumores ≤2 cm, que estão a aumentar fortemente a incidência [2].
Vários factores de risco são aqui decisivos. Em mulheres jovens, um estudo de coorte americano [3] identificou, entre outras coisas, o consumo de tabaco, neoplasia intra-epitelial vulvar diferenciada (dVIN) ou “lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau” (HSIL) na história e imunossupressão – estas podem ser suplementadas por líquen escleroso, STI (herpes genital, Cond. Ac, Lues), consumo de álcool, deficiência de vitamina D, etnia (caucasianos, especialmente os europeus do Norte e australianos) e, de acordo com um estudo recente, obesidade.
Na patogénese do carcinoma vulvar, pode ser feita uma distinção entre eventos associados ao HPV e não associados ao HPV, dependendo da disposição individual (ambas as formas estão a aumentar), sendo o HSIL diagnosticado com muito mais frequência e, a 4-9%, a transição para o carcinoma espinocelular (não queratinizado) com muito menos frequência do que o dVIN. Esta última representa uma condição pré-cancerígena da queratinização da vulva. A patogénese subjacente não é clara (a mutação p53 e a desregulação imunitária das células T desempenham um papel). Os VIN diferenciados estão associados ao líquen escleroso (3,5-5% desenvolvem dVIN). Trata-se de lesões HPV-negativas com queratinócitos atípicos na camada celular basal. São muito raramente diagnosticados, pelo que há uma clara necessidade de recuperar o atraso, especialmente porque quase todas as pessoas afectadas desenvolvem a CEC dentro de cerca de dois anos. Isto aplica-se igualmente após a ressecção R1. O prognóstico é pobre e os pacientes mais velhos são mais susceptíveis de serem afectados. Em contraste, as descobertas associadas ao HPV têm um bom prognóstico (cerca de 50% dos carcinomas vulvares estão associados ao HPV). Os HPV 16 e 33 são de importância primordial, sendo os HPV 31 e 33 preditivos pré-terapêuticos de recorrência em 64 pacientes com HSIL da vulva, de acordo com um estudo retrospectivo [4].
O que podemos fazer?
Em geral, a sobrevivência a 5 anos melhorou significativamente, de 72% para 83% nas mulheres com menos de 61 anos e de 60% para 65% nas mulheres mais velhas [1]. “Tornámo-nos melhores na terapia”, observou o orador.
Uma possível abordagem profiláctica é a vacinação contra o HPV. Contudo, os dois promotores potencialmente importantes HPV 31 e 33 (especialmente para a recorrência HSIL) não estão cobertos pelas vacinas actuais Cervarix® e Gardasil®. A vacina não-avalente Gardasil 9® com potencial redução de risco para HSIL da vulva, colo do útero e neoplasia intra-epitelial vaginal (VaIN) III de 96,7% [5] está licenciada mas não está actualmente disponível na Suíça. Em geral, cerca de metade do grupo alvo feminino na Suíça não está vacinada contra o HPV. Esta é outra razão pela qual a vacinação contra o HPV terá provavelmente apenas um efeito marginal por enquanto. E embora as mulheres com HPV no colo do útero sejam geralmente também positivas na vulva (e o HPV também persiste mais tempo na vulva do que no colo do útero), não existe um programa de rastreio correspondente. As estratégias de estratificação de risco no rastreio do líquen esclerosus/planus e HPV fariam sentido, tendo em conta os aspectos acima mencionados.
A citologia pode ser útil especialmente para lesões de HPV. As “escovas” especialmente desenvolvidas mostram uma sensibilidade para VIN ou CA de 97% e um valor preditivo negativo de 88% [6]. No entanto, o procedimento não foi validado. O rastreio HPV através do teste HPV é “o sonho do futuro”. Aqui, além disso, os desenvolvimentos na área cervical estão anos à frente.
Um estudo de 120 pacientes com conização e HPV de alto risco positivo na Lucerne Women’s Clinic confirmou a ocorrência frequente de HPV-HR na vulva e no colo do útero (83% dos casos), por um lado, e a persistência permanente de HPV na vulva, por outro: seis meses após a conização, apenas um terço eram completamente HPV-negativos, enquanto que o HPV-HR persistiu em ambos os locais em 42,5% (7% apenas no colo do útero, mas 18% apenas na vulva). Os tipos mais comuns de HPV em ambos os locais eram 16, 31, 53 e 42. Após seis meses, um caso HSIL foi visto na vulva.
Como o líquen esclerosado é um factor de risco para o dVIN e indirectamente também para o SCC queratinizado da vulva, deve ser reconhecido e diagnosticado – a simples pontuação do líquen esclerosado pode ser útil, por exemplo [7,8]. Há provas de que a boa adesão aos corticosteróides tópicos no sentido de terapia de manutenção em doentes com LS leva a uma redução do risco de cancro vulvar [9].
Não é possível distinguir entre líquen esclerosus e dVIN por olho. No caso do dVIN, a ressecção em tecido saudável é terapeuticamente necessária (também para SCC). No caso de HSIL da vulva, a evaporação por laser de CO2 pode ser muito eficaz (a excisão não é obrigatória). O Imiquimod também representa uma abordagem possível com uma taxa de resposta de cerca de 50% após 16 semanas, embora “sem rótulo”. O Cidofovir é promissor, embora ainda não seja apoiado por dados suficientes. Em geral, o risco de recorrência do HSIL é de 30-50% (6% de CA invasiva). Os factores para tal são o tabagismo, a excisão (maior risco de recorrência), a imunossupressão e a multifocalidade.
No que respeita à terapia do carcinoma vulvar, deve dizer-se que as técnicas cirúrgicas melhoraram. Além disso, uma margem de segurança de 2 mm é provavelmente suficiente. As abordagens da terapia multimodal incluindo radioterapia e quimioradioterapia estão actualmente a ser testadas e aplicadas dependendo da situação, embora muitas questões estejam ainda em aberto em geral (ver também o estudo CaRE-1). É importante um acompanhamento regular com monitorização locoregional intensiva, especialmente nos primeiros dois anos.
Fonte: Gynaecology Update Refresher, 15-17 de Maio de 2018, Zurique
Literatura:
- Meltzer-Gunnes CJ, et al: Carcinoma Vulvar na Noruega: Uma perspectiva de 50 anos sobre as tendências em termos de incidência, tratamento e sobrevivência. Gynecol Oncol 2017 Jun; 145(3): 543-548.
- Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J: cancro vulvar na Alemanha: aumento da incidência e alteração das características biológicas do tumor de 1974 a 2013. Acta Oncol 2018 Mar; 57(3): 324-330.
- Lanneau GS, et al: Cancro vulvar em mulheres jovens: características demográficas e avaliação de resultados. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun; 200(6): 645.e1-5.
- Bogani G, et al: A associação dos subtipos de pré-tratamento HPV com a recorrência do VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 Abr; 211: 37-41.
- Signorelli C, et al: Human papillomavirus 9-valent vaccine for cancer prevention: a systematic review of the available evidence. Epidemiol Infect 2017 Jul; 145(10): 1962-1982.
- van den Einden LC, et al: Cytology of the vulva: feasibility and preliminary results of a new brush. Br J Cancer 2012 17 de Janeiro; 106(2): 269-273.
- Günthert AR, et al: Sistema de pontuação clínica para líquen escleroso vulvar. J Sex Med 2012 Set; 9(9): 2342-2350.
- Naswa S, Marfatia YS: Escore clínico de líquen escleroso vulvar administrado por um médico: Um estudo de 36 casos. Indian J Sex Transm Dis 2015 Jul-Dec; 36(2): 174-177.
- Lee A, Bradford J, Fischer G: Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015 Out; 151(10): 1061-1067.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(6): 44-45
