Características especiais no tratamento de doentes pediátricos

As feridas complexas em crianças representam desafios especiais. Exemplos de feridas complexas são: lesões térmicas em grande escala, feridas resp. Distúrbios de cicatrização de feridas em crianças com imunidade reduzida, feridas em crianças com quimioterapia e/ou radioterapia intensiva, feridas em bebés prematuros nascidos antes das 32 semanas de gestação e úlceras de pressão de categoria três e quatro.

Os pacientes pediátricos cobrem uma ampla faixa etária desde recém-nascidos (incluindo bebés prematuros) a jovens adolescentes entre os 16-18 anos de idade. Basicamente, as crianças são uma população muito saudável que normalmente sofre feridas no contexto de lesões menores, tais como escoriações ou lesões superficiais, que sofrem na vida quotidiana ou em brincadeiras. Estas feridas cicatrizam geralmente principalmente e sem problemas, sem cuidados especiais e específicos.

Uma pequena percentagem de crianças também tem feridas complexas que requerem cuidados interprofissionais e direccionados. Exemplos de feridas tão complexas em doentes pediátricos incluem, mas não estão limitados a, feridas profundas ou extensas, feridas ou lesões térmicas. Distúrbios de cicatrização de feridas em crianças com imunidade reduzida, feridas em crianças submetidas a quimioterapia e/ou radioterapia intensiva, feridas em bebés prematuros nascidos antes das 32 semanas de gestação (SSW), e úlceras de pressão de categoria três e quatro. Até à data, foram geradas poucas provas baseadas na investigação sobre os cuidados mais eficazes com feridas em crianças, mas as exigências de gestão de feridas complexas em doentes pediátricos estão a aumentar [1,2].

Não só após o nascimento, mas também na adolescência, há alterações significativas na pele devido a alterações hormonais no organismo. Devido ao crescimento da criança e à alteração da estrutura cutânea acima descrita, especialmente na infância e adolescência, os cuidados e tratamento de feridas devem ser sempre adaptados de acordo com a idade, pele e condições das partes afectadas do corpo. Especialmente em bebés e crianças pequenas, as intervenções apropriadas para o tratamento de feridas devem ser adaptadas a esta estrutura cutânea alterada, a fim de evitar traumas adicionais da pele, por exemplo, ao remover gessos [3].

Tendo em conta as estruturas cutâneas da criança, os seguintes aspectos são de importância central para a cicatrização de feridas em crianças:

A pele do prematuro/nascido e do bebé no primeiro ano de vida é 60% mais fina do que a pele dos doentes adultos, sendo por isso susceptível a lesões causadas por pensos, aderência à ferida e aos bordos da ferida, e lacerações cutâneas.
A regeneração da pele, especialmente na fase de granulação, é significativamente mais rápida nas crianças do que nos adultos (maior número de fibroblastos, produção de colagénio e elastina é maior nas crianças).
As cicatrizes crescem potencialmente mais lentamente do que a pele circundante não cicatrizada e podem causar limitações funcionais após apenas um curto período de tempo. Isto é favorecido pelo crescimento fisiológico simultâneo da criança.
Os critérios de classificação de feridas crónicas de doentes adultos não podem ser transferidos para crianças.

Para apoiar idealmente a cicatrização de feridas primárias em crianças, as feridas necessitam de protecção contra fricção mecânica para que a regeneração da ferida não seja perturbada. Dependendo do local, da idade da criança e do tamanho da ferida, já não é necessário um penso de ferida após cerca de 48 horas. Normalmente não há necessidade de desinfectar a ferida porque o tecido já está fechado durante a primeira inspecção da ferida.

Clarificação interprofissional dos objectivos dos cuidados

Se as crianças têm feridas complexas, ou seja, feridas que afectam várias camadas de tecido, são extensas ou não curam espontaneamente, são muitas vezes necessárias intervenções cirúrgicas complexas. Neste contexto, é importante definir o objectivo da intervenção interprofissional da ferida correspondente e determinar conjuntamente o procedimento adequado. Todos os profissionais envolvidos nos cuidados e tratamento de feridas de um doente pediátrico devem definir em conjunto os objectivos do tratamento de acompanhamento na primeira etapa pré-intervencional. Isto contribui significativamente para o sucesso de toda a operação ou tratamento. Não só a situação actual da ferida, mas também o resultado funcional e cosmético no que diz respeito ao crescimento futuro da criança deve ser sempre incluído na escolha da terapia. Por exemplo, os doentes pediátricos com uma úlcera de pressão de categoria quatro na região sacral necessitarão de mais flapplastias para cobrir o defeito no decurso das suas vidas. Isto significa que o planeamento da primeira operação para cobrir o defeito já deve ter em conta a incisão de quaisquer outras operações, de modo a não complicar opções para o futuro [4].

A cooperação intensiva com os pais e as famílias há muito que é uma componente dos cuidados de enfermagem e interprofissionais em pediatria. Os pais de crianças com lesões cutâneas graves fazem frequentemente parte do local do acidente ou testemunham o acidente em primeira mão. Devido ao sentimento de impotência, porque não conseguiram proteger a criança, são sobrecarregados por sentimentos de culpa muito fortes, o que tem uma influência significativa no seu bem-estar. Ao escolher os cuidados adequados e correctos e direccionados para uma criança, é também importante enfrentar os desafios adicionais da família de uma forma profissional apropriada. A dor e o medo da criança doente muitas vezes influenciam-se e condicionam-se mutuamente e normalmente não se distinguem claramente um do outro na vida quotidiana. Sabe-se hoje em dia que tanto os pais como as crianças sofrem cada vez mais de perturbações de stress pós-traumático após acontecimentos graves e drásticos. Para as crianças, são muitas vezes coisas bastante banais como a liberdade de movimento restrita e a actividade limitada provocada por um curativo de ferida que são difíceis de suportar. Por conseguinte, é essencial utilizar pensos para feridas em pediatria que sejam fáceis de aplicar, permitam longos intervalos entre as trocas de penso, não se colam à ferida e permitam trocas de penso atraumático em qualquer altura. Acontece que os requisitos para um curativo adequado para crianças devem ser uma coisa acima de tudo – flexível na sua utilização (ver caixa) [4]. Todos estes aspectos têm um impacto no tratamento óptimo e funcional de feridas em crianças com feridas complexas e devem ser tidos em igual consideração na definição de objectivos de cuidados interprofissionais.

Embora se deva prestar atenção aos ingredientes de um penso, estes não foram testados para todas as idades em crianças e as avaliações são geralmente inexistentes. Do mesmo modo, existe uma falta de conhecimento sobre os efeitos a longo prazo dos pensos com prata em bebés prematuros e recém-nascidos e crianças pequenas, ou sobre os efeitos do cálcio em produtos alginatos neste grupo etário. Há várias directrizes disponíveis sobre o tratamento de feridas em doentes adultos, directrizes gerais sobre feridas crónicas e gerais, mas também directrizes específicas sobre feridas como as úlceras de pressão [5,6]. Tanto quanto é do conhecimento do autor, ainda não existe uma directriz actual para o tratamento de feridas que seja adaptada às necessidades das crianças de diferentes idades [7,8].

Ao escolher desinfectantes e soluções de irrigação de feridas, deve ser sempre prestada atenção à toxicidade dos ingredientes e conservantes potenciais [9]. Se, além disso, forem utilizados pensos oclusivos ou semi-oclusivos após a aplicação de tais produtos, o efeito problemático é multiplicado várias vezes, especialmente em bebés e crianças pequenas.

Recomendações para a gestão clínica de feridas em crianças

Uma terapia da dor adaptada e suficiente em torno de uma mudança de penso é obrigatória para contrariar a retraumatização da criança e de toda a sua família. Além disso, é indispensável preparar a criança afectada para uma próxima mudança de penso com o envolvimento da sua família e de forma apropriada à sua idade e também envolver a criança durante a intervenção [1]. Faz sentido explicar cada passo à criança e depois levá-los a cabo lentamente. Do mesmo modo, ursos de peluche e bonecos podem ser distracções bem-vindas, que como pacientes de primeira viagem também precisam de experimentar uma mudança de penso.

A ferida deve ser limpa inicialmente após a remoção do penso ou antes do primeiro tratamento; toalhetes de limpeza de feridas prontos a usar, esterilizados e pré-humedecidos são adequados para este fim. A necessidade de desinfecção resulta da causa da ferida, da potencial contaminação no âmbito do objectivo e deve ser efectuada com desinfectantes que sejam tão não tóxicos quanto possível. A escolha do penso de ferida é dada de acordo com o objectivo definido para o tratamento tópico de uma ferida. As características de cada faixa etária, a estrutura da pele e a necessidade de um mínimo de manipulação por parte das crianças guiam a escolha do penso ideal. Para feridas complexas ou não cicatrizantes em crianças, é útil a colaboração interprofissional com profissionais de saúde especializados no tratamento de feridas em crianças.

Mensagens Take-Home

As feridas de cicatrização primária devem ser protegidas de fricção mecânica para maximizar o potencial de regeneração rápida das células na infância.
Os pensos para feridas devem ser adaptados à estrutura da pele da criança afectada.
Em feridas complexas, a colaboração interprofissional precoce é um factor chave de sucesso.
É essencial uma boa gestão da dor desde o primeiro tratamento da ferida.

Literatura:

Bahasterani MM: Uma visão geral dos conhecimentos e considerações sobre cuidados com feridas neonatais e pediátricas. Gestão de Feridas Ostómicas 2017; 53(6): 34-55.
ISPeW: www.ispew.org (recuperado em 12.12.2017)
Blume-Peytavi U, et al: práticas de cuidados de pele para recém-nascidos e bebés: revisão das provas clínicas das melhores práticas. Pediatric Dermatolgy 2012; 29(1): 1-14.
Neuhaus K, Klar A, Schlüer AB, Schiestl C: Cura e gestão de feridas em Neuhaus K, Klar A, Schlüer AB, Schiestl C: Cura e gestão de feridas em Neuhaus K: Schiestl C; Stark BG (eds): Cirurgia Plástica em Crianças e Adolescentes. Springer, Berlim, Heidelberg, 2017; 127-147.
Fan K, et al: Estado da arte em produtos de cura de feridas tópicas. Cirurgia Plástica Reconstrutiva 2011; 127 (Supl): 44S-59S.
Warriner III RA, Carter MJ: O estado actual dos protocolos baseados em provas no tratamento de feridas. Cirurgia plástica e reconstrutiva 2011; (127): 144S-153S.
Bahasterani MM, et al: V.A.C. Therapy in the management of paediatric wounds: clinical review and experience. International Wound Journal 2009: 6(1): 1-26.
Butler CT: Pediatric Skin Care: Guidelines for Assessment, Prevention and Treatment. Enfermagem Dermatológica 2009; 19(5): 471-486.
Danby SG, et al: Neonatal and Infant Dermatology,^3ª edição, Elsevier Saunders, 2015.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(1): 15-18