Caverna! Comorbidades cardiometabólicas na psoríase e artrite psoriásica

De acordo com os dados epidemiológicos actuais, há provas de um risco cardiovascular aumentado na psoríase e na artrite psoriásica. A fim de realizar uma prevenção primária e secundária adequada das doenças cardiovasculares nestes pacientes, a cooperação interdisciplinar é algo muito importante.

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(vermelho) A psoríase caracteriza-se por proliferação alterada e diferenciação de queratinócitos e inflamação cutânea, envolvendo tanto o sistema imunitário inato como o adaptativo, impulsionado principalmente por células T patogénicas que produzem níveis elevados de interleucina (IL-17) em resposta à IL-23.
O papel fisiopatológico central do eixo IL-23/IL-17A na psoríase foi confirmado pelo sucesso terapêutico com anticorpos monoclonais específicos. O efeito dos antagonistas do factor de necrose tumoral α (TNF) é provavelmente exercido indirectamente, uma vez que o TNF é um indutor a montante da IL-23 e actua sinergicamente com a IL-17 para aumentar a upregulação de muitos genes pró-inflamatórios relacionados com a psoríase em queratinócitos [1].

Hipóteses sobre factores genéticos e/ou epigenéticos

O TNF e outros mediadores inflamatórios podem manter um estado de inflamação sistémica crónica que pode causar resistência insulínica, disfunção endotelial e doença cardiovascular [2], bem como um número crescente de comorbilidades, incluindo síndrome metabólica, doença renal crónica, doença gastrointestinal, perturbações do humor e malignidades.

Assim, ao contrário da artrite psoriásica (PsA) e da doença de Crohn, que partilham patomecanismos genéticos com a psoríase, a inflamação crónica constituiria a base para as comorbilidades cardiovasculares e metabólicas da psoríase.

Por outro lado, são conhecidos pontos comuns entre a psoríase e algumas comorbidades em termos de genes/proteínas, processos biológicos e vias de sinalização. Por exemplo, a diabetes tipo 2 liderou o índice de comorbidade molecular, seguida de artrite reumatóide, doença de Alzheimer, enfarte do miocárdio e obesidade [3]. Em vez de associações genéticas, um estilo de vida desfavorável (tabagismo, obesidade, ausência de actividade física regular e dieta pouco saudável) também pode levar a comorbidades cardiovasculares nestas doenças.

Factos empíricos sobre taxas de comorbidade

A prevalência de hipertensão, obesidade, hiperlipidemia, diabetes mellitus e pelo menos um evento cardiovascular é significativamente mais elevada em doentes com PsA do que em doentes com psoríase sem artrite, variando de 1,54 a 2,59 com odds ratio (ORs) não ajustados [4].

Curiosamente, num estudo de coorte em que nem a psoríase muito ligeira nem a grave estavam associadas a um risco acrescido de eventos cardiovasculares graves durante um período de 3-5 anos, o risco de um evento cardiovascular grave era 36% mais elevado em pacientes com psoríase que também tinham artrite inflamatória. A prevalência de factores tradicionais de risco cardiovascular, tais como obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólica e tabagismo está aumentada na psoríase [5]. A ligação entre psoríase e obesidade e o impacto da obesidade no tratamento da psoríase está bem estabelecida [6]. O odds ratio (OR) para a associação entre psoríase e obesidade por índice de massa corporal é de 1,8 (95% CI 1,4-2,2) [7]. Quando a gravidade foi tida em conta, o OR global para a obesidade foi de 1,46 (95% CI 1,17-1,82) para doentes com psoríase ligeira e 2,23 (95% CI 1,63-3,05) para doentes com psoríase grave [8]. A obesidade é considerada um factor de risco independente para a psoríase [9]: A obesidade e a massa gorda abdominal elevada duplicam o risco de psoríase e o aumento de peso a longo prazo aumenta significativamente o risco de psoríase. [10].

Uma meta-análise de 24 estudos observacionais encontrou um OR agrupado para a associação entre psoríase e hipertensão de 1,58 (95% CI, 1,42-1,76). O BO para hipertensão foi de 1,30 (95% CI 1,15-1,47) em doentes com psoríase ligeira e 1,49 (95% CI 1,20-1,86) em psoríase grave [11]. Além disso, a probabilidade de hipertensão mal controlada parece aumentar com doenças cutâneas mais graves, independentemente do índice de massa corporal (IMC) e de outros factores de risco [12]. Numa meta-análise de 44 estudos observacionais, o resumo OU da psoríase associada à diabetes foi de 1,76 (95% CI 1,59-1,96). Os pacientes com PsA tinham o OR mais elevado (2,18, 95% CI 1,36-3,50) [13]. Os doentes com psoríase grave também tinham um BO mais elevado (2,10, 95% CI 1,73-2,55). Além disso, os diabéticos com psoríase parecem sofrer de complicações microvasculares e macrovasculares da diabetes mais frequentemente do que os diabéticos sem psoríase [14]. Numa revisão sistemática, 20 dos 25 estudos incluídos encontraram associações significativas entre psoríase e dislipidemia, com OR variando de 1,04 a 5,55 [15]. Em estudos que tiveram em conta a gravidade da psoríase, os doentes com psoríase grave (intervalo 1,36 a 5,55) tinham mais probabilidades de ter dislipidemia do que os doentes com psoríase ligeira (intervalo 1,10 a 3,38) [16]. Num estudo transversal no Reino Unido, a prevalência da síndrome metabólica correlacionada directamente com a área de superfície corporal (BSA) afectada pela psoríase e variou de uma forma “dose-resposta” desde a psoríase ligeira (≤2% BSA; ajustado OR 1,22; 95% CI 1,11-1,35) até à psoríase grave (>10% BSA; ajustado OU 1,98; 95% CI 1,62-2,43) [18]. Verificou-se que fumar está significativamente associado à psoríase, com um RR de 1,88 (95% CI, 1,66-2,13); Na maioria das publicações, fumar está também associado ao aumento da severidade da psoríase [19]. O tabagismo está também associado a um risco acrescido de psoríase incidente e a uma possível relação dose-resposta [20].

A depressão comórbida como variável mediadora?

A razão de perigo para a depressão na psoríase é aproximadamente 1,4-1,5 e aumenta com a gravidade da doença [20,21]. A depressão é um factor de risco de doença cardiovascular, eventos cardiovasculares e mortalidade, e um diagnóstico de depressão em qualquer momento após a doença arterial coronária está associado a um risco de mortalidade duas vezes maior [21]. Portanto, a associação de psoríase com depressão pode ser clinicamente relevante em termos de doença cardiovascular e mortalidade. Nos doentes com psoríase, a depressão está associada a um risco acrescido de enfarte do miocárdio, AVC e morte cardiovascular, especialmente durante a depressão aguda [22]. A depressão pode também desempenhar um papel importante na promoção da aterosclerose subclínica para além dos tradicionais factores de risco cardiovascular e mesmo a própria psoríase como um factor de risco por direito próprio. Verificou-se que os doentes com psoríase e depressão auto-relatada apresentaram um aumento significativo da inflamação vascular, medido por tomografia de emissão de 18-fluorodeoxiglicose tomografia computorizada (FDG PET/CT) e carga da placa coronária medida por angiografia coronária ajustada para o Framingham Risk Score, em comparação com os doentes com psoríase apenas [23].

Resumo

Em resumo, a carga cardiovascular pode ser maior em doentes com PsA do que em doentes com psoríase sem artrite. A presença de artrite pode indicar um aumento da inflamação sistémica, o que pode exacerbar as comorbilidades e os resultados cardiovasculares. A obesidade e as perturbações metabólicas associadas são mais comuns em doentes com psoríase e PsA do que em doentes com outras artrites inflamatórias. Além disso, a obesidade está associada a um risco acrescido de PsA nos doentes com psoríase e na população em geral. A elevada prevalência de factores de risco cardiovascular tradicionais e de perturbações metabólicas contribui para a elevada carga cardiovascular em doentes com psoríase e PsA, bem como obesidade, mas pode também influenciar o risco de desenvolvimento de psoríase e o impacto na actividade da doença. A presença de inflamação sistémica em combinação com perturbações metabólicas pode actuar sinergicamente para aumentar o risco cardiovascular nestes pacientes.

Conclusão: Há uma forte necessidade de melhorar a prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares em doentes com psoríase e artrite psoriásica. Os componentes da síndrome metabólica devem ser devidamente diagnosticados. As mudanças de estilo de vida devem ser activamente promovidas. A estratificação do risco deve ser ajustada nos doentes com psoríase e PsA, e as intervenções farmacêuticas apropriadas devem ser implementadas com um controlo adequado da sua eficácia. Os colegas que cuidam de doentes com psoríase e/ou PsA devem desempenhar um papel activo na consecução destes objectivos, em colaboração com médicos de clínica geral e cardiologistas.

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Literatura:

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