Chegando ao diagnóstico com “Bandeiras Vermelhas

As dores de cabeça são a segunda causa de dor mais comum em todo o mundo [1]. Três mil milhões de pessoas são afectadas todos os anos e muitas vezes o diagnóstico dos diferentes tipos de dores de cabeça é uma dor de cabeça mesmo para os terapeutas. O Dr. Uwe Pohl, médico sénior do Centro Neuromuscular do Hospital Universitário de Zurique, e chefe da consulta sobre a dor de cabeça no local, explica como detectar a dor [2].

Ao diagnosticar dores de cabeça, uma divisão em dores de cabeça primárias e secundárias provou ser útil, uma vez que as terapias são também muito diferentes. A dor de cabeça primária é uma expressão de uma tendência persistente para a dor de cabeça do mesmo fenótipo ou de fenótipo semelhante, mesmo sem um gatilho e, portanto, geralmente recorrente. Gatilhos como o stress, privação de sono ou luz brilhante podem ter influência na propensão para a dor, mas não desencadear a dor em si. Normalmente ocupam terapeutas durante um longo período de tempo. O desafio com este tipo de dor de cabeça é evitar que a dor se repita.

As dores de cabeça secundárias, por outro lado, têm uma condição sine qua non: uma causa potencialmente evitável sem a qual a dor nunca teria ocorrido. Os gatilhos neste tipo de dor de cabeça actuam directamente sobre os receptores e desencadeiam a própria dor. Estes rapidamente diminuem quando a causa já não existe. Portanto, a primeira prioridade aqui é encontrar a causa da dor. No entanto, isto nem sempre pode ser solicitado ao paciente. Por conseguinte, uma classificação adicional em causas indesejáveis e não indesejáveis faz sentido (Tab. 1).

Passo a passo para o diagnóstico correcto

O Dr. Pohl recomenda uma abordagem sistemática em 4-5 passos:

1. Pergunte sobre o fenótipo, porque é assim que se distinguem as dores de cabeça primárias.
2. Pergunte sobre possíveis desencadeadores de dores de cabeça secundárias, uma vez que estas são diferenciadas de acordo com a sua causa.
3. Consultar as bandeiras vermelhas para encontrar provas de uma dor de cabeça secundária que o doente não possa reconhecer como tal.
4. Verificar o estado neurológico. Só quando um dos quatro pontos indica que pode ser uma dor de cabeça secundária, é dado o último passo:
5. Providenciar exames adicionais. Basicamente, o perito encoraja uma “anamnese orientada por hipóteses”: assim que suspeitar de um certo tipo de dor de cabeça, deve perguntar especificamente nesse sentido. É da responsabilidade do terapeuta obter as informações necessárias. É preciso tempo e assistência suficientes para obter declarações importantes e correctas na complicada comunicação com os pacientes. O Dr. Pohl citou um caso ilustrativo da sua cirurgia:

Pergunta-se ao doente se é particularmente sensível à luz durante a dor (“não”) e se prefere estar num quarto claro ou escuro (“claro que num quarto escuro”). Mesmo a questão do que o paciente faz durante um ataque (“tomar medicamentos”) ou se existe algum comportamento especial (“não”) só obtém a afirmação certa através de mais assistência quanto a se o paciente talvez se deite (“Sim, claro, todos fazem isso, isso é claro”).

Reconhecer os fenótipos mais comuns das dores de cabeça primárias

Enxaqueca: Afecta cerca de 20% da população feminina e cerca de 10% da população masculina. Caracteriza-se pelos seus cinco principais sintomas sensibilidade à luz e ao som, náuseas/vómitos, fadiga, mais frequentemente: necessidade de se retirar, e por uma sequência repetitiva: sintomas prodrómicos com a ânsia de comer (daí a má reputação do chocolate como um desencadeador de enxaquecas), fadiga, início da sensibilidade à luz, som e cheiro, por vezes seguida de urgência ou retenção urinária. Em alguns pacientes, isto é seguido pela aura, após a qual se instala a fase da dor com os sintomas principais pronunciados. A enxaqueca não tratada entra frequentemente num sono profundo depois e a dor diminui. Mas: Os sintomas ainda estão presentes nesta última fase, que muitas vezes não são percebidos ou reconhecidos como tal pelos pacientes. Perguntar sobre cansaço, fadiga, irritabilidade, mas também euforia ou aumento da urinação após a dor de cabeça [3].

A aura dura um mínimo de 5 e um máximo de 60 minutos. É desencadeada por uma onda de despolarização que se espalha pelo córtex e leva a distúrbios perceptuais diferentes e – crucialmente – mutáveis, tais como fortificações, formigueiros, perturbações da fala ou tonturas à medida que ocorrem [4].

Dor de cabeça de grupo: O segundo fenótipo afecta 0,04% a 0,4% da população, os homens duas vezes mais frequentemente do que as mulheres. Caracteriza-se pela sua extrema intensidade de dor (“dor de cabeça suicida”) e ocorre sempre estritamente de um dos lados. Os lados podem mudar, mas nunca são afectados ao mesmo tempo. Os ataques ocorrem episodicamente ao longo de 6-8 semanas, até 7-8 vezes por dia com duração de 15-180 minutos, 1-1,5 horas em média se não forem tratados. Ocorrem principalmente à noite, atingindo o pico à 1 da manhã, ligeiramente mais cedo nas mulheres. Após tal episódio, há uma longa pausa que pode durar um ano, mas também para toda a vida. Pode observar-se uma acumulação na Primavera e no Outono.

Uma característica especial são os fenómenos autonómicos (também estritamente unilaterais): lágrimas e corrimento nasal, atrás do qual se encontra o reflexo trigemino-autonómico, conhecido, por exemplo, pela depenagem de sobrancelhas. Isto pode ser possivelmente influenciado terapeuticamente com triptanos e oxigénio, o mais provável é que estes abrandem o reflexo. Isto porque se assume que o reflexo, uma vez desencadeado, faz com que o limiar da dor desça cada vez mais, tornando assim a dor cada vez mais forte. Os pacientes relatam, por conseguinte, ataques de dor que se tornam mais intensos durante 6-8 minutos e depois chegam a um planalto onde permanecem por enquanto. Outra indicação é a síndrome de Horner, presumivelmente desencadeada pela pressão sobre a artéria oftálmica e possivelmente sobre a artéria carótida interna , levando a uma lesão de fibras autonómicas e causando mioses e/ou ptose temporária ou permanente. Lipoedema e sudorese unilateral da testa também ocorrem.

O que distingue claramente os doentes de enxaqueca é a sua forte inquietude. Isto pode manifestar-se em movimentos repetitivos, agressão ou automutilação maciça. Um grupo excepcional de pacientes deita-se apesar da inquietação. Estes respondem frequentemente particularmente bem à indometacina.

Dor de cabeça de tensão: A maioria das pessoas está familiarizada com esta dor, que é chamada “dor de cabeça sem características” devido à sua falta de sintomas de acompanhamento. A cabeça parece estar presa por um vício. A dor é premente, não pulsante, suave a moderadamente intensa e não é aumentada pela actividade física. A fotofobia ou fonofobia só ocorre isoladamente, se é que ocorre de todo. O diagnóstico diferencial deve incluir a disfunção craniomandibular (ranger dos dentes), que pode ser reconhecida, por exemplo, por marcas de dentes claramente visíveis na borda da língua.

Estreitar ainda mais as dores de cabeça secundárias com Bandeiras Vermelhas

Se, após cuidadosa análise e exame da história, não ficar claro se se trata de uma dor de cabeça secundária, são utilizadas as chamadas bandeiras vermelhas. Tal como um teste de rastreio, fornecem informações sobre se existe uma elevada probabilidade de uma dor de cabeça secundária e se são necessários exames adicionais. Em doentes com dores de cabeça de causa desconhecida, um sinal ou sintoma é uma bandeira vermelha se a dor de cabeça secundária for mais provável com essa bandeira vermelha do que sem ela [5].

No entanto, segundo o Dr. Pohl, a lista de bandeiras vermelhas (visão geral 1) deve ser utilizada com cautela; há muito poucos estudos sobre a mesma, e a maioria dos pontos são meramente baseados na eminência. Factores de risco como os itens 2, 5, 11 ou 14 apenas nos dizem algo sobre a probabilidade de fingir, mas nada sobre a dor de cabeça a ser procurada e são, portanto, de menor importância. No entanto, os sintomas das doenças que desencadeiam dores de cabeça secundárias são diferentes – estas são as que devem ser tidas em conta. Estes incluem os pontos 1, 7, 8, 9 e 12.

Os sintomas sistémicos (1) incluem principalmente febre, também um défice neurológico, especialmente se este for recente. As dores de cabeça posicionais (7) podem ser devidas a sobre ou subpressão do QCA. As dores de cabeça (8) provocadas por espirros, tosse ou esforço podem ter a sua causa nas patologias da fossa posterior. Em caso de dores oculares repetidas com sintomas autonómicos (12), também se deve pensar, com razão, em dores de cabeça de cacho, mas na primeira ocorrência também de glaucoma. Este tem tipicamente uma pupila dilatada quando é doloroso, e uma pupila com dores de cabeça em grupo (Horner). Se não houver dor durante a consulta, deve pedir ao oftalmologista um esclarecimento sobre a pressão. O uso excessivo de medicamentos (15), o novo (6) ou atípico (10) dores de cabeça não ajudam na selecção de investigações adicionais necessárias.

Mensagens Take-Home

• Sempre que encontrar um sintoma que não possa ser explicado pela dor de cabeça, encomende testes adicionais.
• A anamnese é da maior importância nas dores de cabeça.
• As dores de cabeça primárias são diferenciadas de acordo com o seu fenótipo.
• As dores de cabeça secundárias são devidas a uma causa separada.
• Lembre-se que os doentes nem sempre conhecem estas causas. Nesses casos, as Bandeiras Vermelhas podem ajudar.

Literatura:

1. Colaboradores do GBD 2017 Incidência e Prevalência de Doenças e Lesões: Incidência, prevalência e anos vividos com incapacidade para 354 doenças e lesões em 195 países e territórios, 1990-2017: uma análise sistemática para o Estudo da Carga Global de Doenças 2017. Lancet 2018; 392: 1789-1858; doi: 10.1016/S0140-6736(18)32279-7.
2. WebUp Expert Forum “Update Neurology”, 06.04.2022.
3. Blau JN: enxaqueca: teorias da patogénese. Lancet 1992; 339: 1202-1207; doi: 10.1016/0140-6736(92)91140-4.
4. Pietrobon D, Moskowitz MA: Patofisiologia da enxaqueca. Annu Rev Physiol 2013; 75: 365-391; doi: 10.1146/annurev-physiol-030212-183717.
5. Pohl H: Bandeiras Vermelhas no tratamento de dores de cabeça. Dor de cabeça 2022; doi: 10. 1111/head.14273.
6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al: Bandeiras vermelhas e laranja para dores de cabeça secundárias na prática clínica: lista SNNOOP10. Neurologia 2019; 92(3): 134-144; doi: 10.1212/WNL.0000000000006697.

InFo DOR & GERIATURA 2022; 4(1-2): 30-31