Cirurgia da coluna vertebral para dores lombares: O que é possível quando e como?

O tratamento cirúrgico individual à medida é procurado para candidatos cirúrgicos com dores lombares baixas. Com a cirurgia de fusão, bons e muito bons resultados podem ser alcançados em casos seleccionados que são superiores ao tratamento não cirúrgico. As técnicas minimamente invasivas reduzem a morbilidade e encurtam o tempo de reabilitação. As novas técnicas de preservação do movimento não são superiores à cirurgia de fusão. Em técnicas de preservação em movimento, os resultados após próteses de disco são pelo menos tão bons como os resultados após espondilodeses.

O tratamento cirúrgico da dor lombar com ou sem radiação pseudoradicular é controverso. Contudo, se uma fonte definida de dor puder ser identificada com um elevado grau de probabilidade, a questão de eliminar a fonte da dor também se torna razoável (Quadro 1). Em geral, não há indicação cirúrgica urgente ou convincente para dores lombares baixas devido a alterações degenerativas.

Cirurgia de descompressão

A cirurgia microcirúrgica de descompressão por si só para dores nas costas é uma excepção. Contudo, a experiência tem mostrado que alguns pacientes com estenose espinal têm principalmente dores lombares baixas e nenhuma ou apenas pequenas dores nas pernas. Nestes casos, a descompressão microcirúrgica, em que  o canal espinal é alargado através da fenestração interlaminar que preserva a articulação, pode alcançar a libertação da dor. Os ligamentos dorsais supra- e interespinhosos permanecem intactos. Mesmo em casos de “espondilolistese estável”, esta técnica minimamente invasiva pode muitas vezes alcançar um bom ou muito bom resultado sem a necessidade de fusão instrumentada no decurso do procedimento.

Espondilolólise e espondilolistese displástica

A espondilolise e a espondilolistese displástica não são principalmente degenerativas, mas só podem tornar-se sintomáticas na idade adulta avançada. A espondilólise bilateral pode causar dores lombares baixas, mas o prognóstico é favorável com terapia não cirúrgica. O aumento da espondilolistese na idade adulta é raro. Contudo, com o aumento da degeneração discal e espondilolistese, podem ocorrer dores lombares refratárias com ou sem sintomas radiculares. Embora a cirurgia possa ser discutida precocemente para dores radiculares, seis meses de terapia conservadora devem ser experimentados apenas para dores lombares baixas.

Operação de fusão

A cirurgia mais frequentemente realizada para as dores nas costas é a cirurgia de fusão (espondilodese) [1]. Isto imobiliza estruturas que causam dor, principalmente a inervação do anel fibroso e as articulações da faceta. Isto elimina a dor mecânica causada pela transferência de carga não homogénea com picos de pressão nas placas terminais.

Apesar de muitos estudos clínicos, o sentido da cirurgia, especialmente a cirurgia de fusão, para dores lombares crónicas é visto de forma crítica e discutido de forma controversa [2]. Numa revisão sistemática de ensaios randomizados comparando a cirurgia de fusão lombar com o tratamento não cirúrgico, a cirurgia foi superior à terapia conservadora não estruturada, mas não à terapia cognitiva comportamental. Devido às deficiências metodológicas de muitos estudos randomizados, não podem ser feitas afirmações conclusivas a este respeito. Nos poucos ensaios aleatorizados, há relativamente muitos doentes cruzados, baixo número de casos ou nenhuma análise de intenção de tratamento [2]. Por conseguinte, a superioridade da espondilodese sobre a terapia conservadora para dores lombares baixas não pode ser claramente comprovada [3–5]. Em casos seleccionados, no entanto, são alcançados bons a muito bons resultados em até 89% dos pacientes operados em [6–11]. A selecção dos pacientes é central. É da maior importância identificar um correlato morfológico definido que desencadeie dores lombares baixas, de acordo com conclusões anteriores.

Os primeiros resultados pós-operatórios do Estudo da Coluna Lombar Sueca controlado aleatoriamente mostraram um efeito positivo da fusão em comparação com os pacientes que recebem apenas fisioterapia [12]. As análises a longo prazo do mesmo estudo ao longo de 12,8 anos mostram que foi alcançado um resultado significativamente melhor para os pacientes operados em três dos quatro pontos finais primários. As diferenças foram mais pronunciadas nos doentes cruzados [13]. Só na análise de intenção de tratamento é que os resultados não foram significativamente melhores. Também não houve diferenças significativas nos resultados secundários (Oswestry Disability Index [ODI], dores nas costas de acordo com a escala analógica visual [VAS], estado de trabalho, consumo de analgésicos, frequência da dor). Os autores concluíram que, tendo em conta a Avaliação Global, a cirurgia de fusão lombar é um tratamento razoável para a dor lombar crónica. Assim, se houver um correlato patomorfológico para a dor, a cirurgia deve ser considerada cedo para evitar a cronicidade da dor. Se alterações degenerativas estiverem presentes em apenas um ou no máximo dois segmentos, um bom resultado pode ser esperado (Fig. 1) . Em contraste, uma indicação de cirurgia é difícil no caso de alterações multi-segmentais. Por outro lado, uma taxa de fusão de 100% não está claramente associada a um bom ou muito bom resultado, pelo que é essencial considerar outros factores para as dores lombares baixas antes da cirurgia [7,12,14].
 

Fusão não intrumentada

A fusão não instrumentada, ou seja, a fusão sem implante, de duas ou mais vértebras é raramente utilizada hoje em dia. A fusão é conseguida pela aposição óssea (com ou sem substitutos ósseos) aos elementos postero-laterais, especialmente as articulações facetadas e o processo transversal, mas também pode ser feita entre os discos. Isto é possível a partir de uma abordagem posterior, anterior, transforaminal ou lateral. Com a fusão não instrumentada, as taxas de fusão são significativamente mais baixas do que com a fusão instrumentada, em cerca de 50%.

Fusão Instrumentária

Embora a técnica esteja um pouco ultrapassada, a fusão instrumentada continua a ser o padrão de ouro do tratamento cirúrgico para as dores lombares baixas. Dois parafusos pediculares por vértebra são ligados aos parafusos pediculares da vértebra adjacente através de hastes longitudinais. Além disso, também pode ser realizada uma evacuação de disco entre as vértebras a serem fundidas. As chamadas gaiolas são então colocadas no espaço do disco e preenchidas com osso (Fig. 2-4) . A implantação de gaiolas aumenta a estabilidade primária, restaura a altura do disco e pode alargar a neuroforamina. Isto pode aumentar a taxa de fusão para mais de 90%. Alguns estudos mostram um resultado ligeiramente melhor com gaiolas adicionais do que sem gaiolas adicionais. Isto é explicado pelo facto de a dor correlacionada no disco intervertebral ser directamente desligada no caso de dor discogénica.

O espaço em disco para implantação da gaiola pode ser acedido a partir de posterior, anterior, transforaminal e lateral. Consequentemente, a técnica é nomeada: Fusão de Interpostos Lombares Posteriores (PLIF), Fusão de Interpostos Lombares Anteriores através de uma abordagem retroperitoneal (ALIF), Fusão de Interpostos Lombares Transforaminais (TLIF) e Fusão de Interpostos Laterais Extremos através de uma lumbotomia (XLIF). Recomenda-se o repouso pós-operatório durante cerca de seis semanas. O esforço físico pesado, bem como a flexão, extensão e movimentos de rotação com a parte superior do corpo devem ser evitados durante três meses.

Nenhuma das técnicas de fusão instrumentada se mostrou superior a qualquer outra em termos de resultado clínico. É importante encontrar a melhor técnica feita à medida para cada paciente uma vez dada a indicação.

Abordagens minimamente invasivas para a fusão

Os avanços técnicos permitem também técnicas minimamente invasivas na cirurgia da coluna vertebral. Minimamente invasivo aqui refere-se ao acesso. O objectivo da operação deve ser alcançado no local da patologia com a mesma segurança que com o método aberto. Contudo, as abordagens minimamente invasivas reduzem a morbilidade do acesso: reduzem principalmente a perda de sangue, encurtam a convalescença e aceleram o regresso ao trabalho. Em particular, a inserção de parafusos pediculares por técnicas percutâneas (cânulas de incisão e de dilatação) revelou-se um sucesso. Isto pode poupar consideravelmente a musculatura paravertebral e reduzir a perda de sangue.

Degeneração da ligação após fusões

Acima de uma fusão, ocorre uma sobrecarga biomecânica do segmento. Até à data, não há provas de que esta degeneração subsequente seja promovida pela fusão ou que seja a progressão natural da degeneração [15]. A Ghiselli relata uma taxa de reoperações para problemas de seguimento de 16,5% após cinco e 36,1% após dez anos [16]. Ele estima o risco de reoperação devido à degeneração da ligação em 3,9% por ano.

Técnicas de preservação do movimento

Uma vez que a coluna lombar é um segmento de movimento, é óbvio realizar a reabilitação com um implante de preservação do movimento ou uma técnica correspondente. No entanto, a mobilidade do segmento do movimento é muito individual. Por conseguinte, também não se sabe quando um segmento de movimento é instável ou que mobilidade individual ou capacidade de mobilidade tem. A rigidez de um único segmento de movimento é necessária. No caso de técnicas de preservação do movimento, é feita uma distinção entre estabilizações dinâmicas (Fig. 5) , que também podem ser combinadas com estabilizações rígidas (soluções híbridas), e próteses de disco (Fig. 6).

Estabilização dinâmica

Indicações onde a estabilização dinâmica pode ser útil são degenerações segmentares menores (espondilolisteses degenerativas de primeiro grau, estenoses), tanto isoladas como no final de uma fusão rígida mais longa (estabilização híbrida). Alguns cirurgiões da coluna vertebral utilizam a estabilização dinâmica na extremidade craniana de uma fusão para proteger o segmento de ligação. Globalmente, no entanto, as indicações não estão claramente definidas.

Existem vários sistemas no mercado para a estabilização dinâmica. Um sistema amplamente utilizado (Dynesys) que está em uso há muitos anos consiste em parafusos de pedículo ligados a um tampão de poliuretano. Um fio de polietileno corre no tampão e é ancorado nas cabeças dos parafusos. O sistema permite uma ligeira extensão e flexão do segmento de movimento, mas é biomecanicamente mais rígido do que o segmento de movimento fisiológico. Não há nenhuma aposição óssea, mas no entanto não foi raramente observada uma degeneração da ligação ou mesmo uma fusão entre as vértebras. Infelizmente, as operações de revisão foram muitas vezes necessárias devido ao afrouxamento dos parafusos dos pedículos [17,18].

Este sistema, como muitos outros, é frequentemente implantado como coadjuvante após cirurgia de descompressão para sintomas radiculares. Uma comparação com a cirurgia de fusão, que só é utilizada para pacientes com dores nas costas, não pode, portanto, ser feita.

O movimento ideal que preserva o implante ainda não existe. Até à data, não existem dados que demonstrem menos problemas de ligação após a utilização de estabilizações de movimento de preservação ou após estabilizações híbridas.

Prótese articular facetada

A indicação para uma prótese articular facetária é artrose articular grave da faceta com síndrome da faceta correspondente (Fig. 7) . No entanto, a técnica ainda se encontra em fase experimental. A ancoragem, em particular, poderia ser um ponto fraco.

Implantes interespinhosos

Os implantes interespinhosos são inseridos entre dois processos espinhosos. Em primeiro lugar, estes implantes foram desenvolvidos para estabilização após cirurgia de descompressão para estenose. Em segundo lugar, a indicação foi também alargada a  pacientes com dores nas costas. A implantação destes implantes para estenoses e para as chamadas instabilidades com dores nas costas é controversa. Não é claro quando é que o doente irá beneficiar. O benefício clínico é, portanto, questionado [19].

Próteses de discos intervertebrais

As próteses de disco foram desenvolvidas para preservar a mobilidade segmentar em oposição à fusão, mesmo que não restaurem exactamente a biomecânica individual. Espera-se que esta técnica reduza o problema da degeneração subsequente após a cirurgia de fusão, mas isto ainda não foi provado. A principal indicação é a dor nas costas (dor puramente discogénica) com o segmento de movimento ainda relativamente bem preservado. Degeneração discal grave e artrose articular facetada não são boas indicações. As contra-indicações são osteoporose, pacientes idosos, degeneração multi-segmentária, deformidades, instabilidade, espondilolistese de grau mais elevado e obesidade extrema. A prótese de disco é implantada exclusivamente através de uma abordagem ventral, geralmente retroperitoneal.

Para a mesma indicação, ensaios randomizados controlados (RCTs) mostraram que o resultado clínico das próteses de disco de 1 e 2 níveis é pelo menos equivalente à cirurgia de fusão [20–23]. Quase não existem RCTs que permitam uma declaração conclusiva [7]. Numa meta-análise de cinco TCR com 837 pacientes, não foi possível demonstrar que os pacientes com próteses tiveram um resultado significativamente melhor do que os pacientes com fusão. Os pacientes com próteses discal tiveram um resultado não significativamente melhor no ODI e VAS. A satisfação dos pacientes era maior nos pacientes com próteses. No entanto, quando um destes cinco estudos foi excluído, já não existiam diferenças. O benefício da manutenção do movimento não foi, portanto, claramente comprovado [24].

Os bons resultados após operações com próteses de discos intervertebrais só podem ser comparados parcialmente com operações de fusão. A maioria dos pacientes numa clínica de cirurgia da coluna que são candidatos à cirurgia de fusão não são também candidatos à implantação de uma prótese de disco. Assim, a prótese é uma alternativa à fusão apenas em casos individuais. Em princípio, as indicações para fusões são muito mais frequentes do que para próteses de disco: A incidência de uma indicação para próteses em pacientes designados foi de apenas 0,5% num estudo [25]. Mesmo que as próteses de disco tenham um perfil de carga biomecanicamente mais favorável em comparação com a fusão, os estudos de acompanhamento também observaram a degeneração de acompanhamento após o implante de uma prótese de disco [26,27].

Dor nas costas com descompensação da perpendicular sagital

Com a idade, o centro de gravidade desloca-se para a frente. Ao mesmo tempo, a degeneração do disco aumenta na secção ventral do disco. Isto resulta numa diminuição da lordose lombar e num aumento da cifose torácica. Os músculos tentam contrariar este deslocamento perpendicular ventral com tracção ventral, mas após pouco tempo os músculos tornam-se sobrecarregados e dolorosos. Nem todas as pessoas com esta constelação biomecânica desfavorável têm dores nas costas. Contudo, em pacientes que esgotaram a terapia da dor e estão significativamente incapacitados, pode ser discutida uma espondilodese correctiva de longa distância. Por ser uma grande operação, só é considerada em pacientes saudáveis, sem ou com poucas comorbidades.

A primeira parte deste artigo foi publicada na edição 2/2016 do HAUSARZT PRAXIS.

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PRÁTICA DO GP 2016, 11(3): 37-42