Se houver um desejo de ausência de cicatrizes na área visível do pescoço, a cirurgia endoscópica da glândula tiróide pode ser oferecida. Após a abordagem facelift na linha do cabelo (EndoCATS) desenvolvida em 2008, seguiu-se em 2016 a primeira publicação sobre uma deslocalização quase sem cicatrizes da incisão para a mucosa oral (TOETVA). O desenvolvimento mais recente é uma combinação destes dois procedimentos, resultando num resultado cirúrgico optimizado sem cicatrizes – um avanço no campo da cirurgia da tiróide sem cicatrizes visíveis.
As operações à tiróide estão entre os procedimentos mais comuns em cirurgia visceral, com uma média de 48 operações na UE e 39 por 100.000 habitantes na Suíça. O suíço Theodor Emil Kocher (1841-1917) fundou a moderna “cirurgia fisiológica” e foi o primeiro cirurgião no mundo a receber o Prémio Nobel da Medicina em 1909 pela sua investigação experimental sobre fisiologia da tiróide e cirurgia da tiróide. O corte actual entre a laringe e o jugulum, que se chama o corte do colarinho de Kocher em sua honra, remonta a Kocher. Kocher também resolveu o problema da elevada mortalidade perioperatória na cirurgia da tiróide. Actualmente, a cirurgia da tiróide é uma das operações mais seguras com baixa mortalidade e morbilidade perioperatória. As taxas de complicações são comparativamente baixas a 0,8% para a paresia recorrente permanente, 0-3% para a hipofunção paratiróide permanente e 1,7% para a hemorragia pós-operatória que requer revisão, embora aqui se possam esperar mais melhorias com a utilização de tecnologia moderna.
Objectivo de tratamento livre de cicatrizes
O próximo passo na evolução da cirurgia da tiróide com riscos muito baixos é a integridade estética – a ausência de cicatrizes no decote [1]. Ao utilizar a videoendoscopia moderna, Paolo Miccoli – um dos três pioneiros [2] da cirurgia videoendoscópica da tiróide – já conseguiu reduzir o tamanho da incisão do colarinho de Kocher em 1998. Num contexto de cicatrizes inestéticas em 4,5-16% [3], especialmente em mulheres jovens com, além disso, condições na sua maioria benignas, o desenvolvimento estava provavelmente atrasado. O chamado método MIVAT foi e continua a ser amplamente utilizado hoje em dia. É fácil de aprender e barato. No entanto, a redução do tamanho da cicatriz também tem desvantagens. O necessário estiramento da pele resulta em cicatrizes salientes com muito mais frequência [4]. Além disso, a cicatriz é mais pequena mas ainda exposta (Fig. 1). A solução de mover a incisão para áreas menos expostas da pele não demorou, portanto, a chegar. Este é o nascimento da cirurgia da tiróide sem cicatrizes visíveis. A primeira abordagem através do sovaco por Ikeda a partir de 2003 é agora controversa. Mais interessante é a abordagem facelift na linha do cabelo (EndoCATS) por Schardey e Schopf de 2008 (Fig. 2). Uma abordagem hoje particularmente promissora é a transferência praticamente sem cicatrizes da incisão para a mucosa oral (TOETVA), que foi publicada pela primeira vez pela Anuwong em 2016 e é agora oferecida em mais de 50 centros (Fig.3).
Optimização através de metodologia combinada
Na ainda muito nova técnica transoral (TOETVA), três trocartes são inseridos na área do lado interior do lábio inferior no chamado vestibulum oris. A operação pode assim ser realizada de forma completamente endoscópica e, em última análise, minimamente invasiva. No entanto, há um limite de 30 ml de volume de retalho na tiróide mole. Mesmo os grumos maiores ou um órgão muito sólido reduzem drasticamente o volume que pode ser removido. A razão é que é difícil recuperar a glândula através do olho da agulha na ponta do queixo. Enquanto na região asiática uma fisionomia diferente limita obviamente menos o salvamento, é sobretudo o queixo proeminente dos caucasianos com uma glândula tiróide simultaneamente maior que é responsável pela desproporção nas nossas latitudes. A equipa Karakas, Klein e Schopf conseguiu resolver este problema em Janeiro de 2018, quando discutiram um caso real. Uma jovem paciente com um lóbulo tiróide de 65 ml queria ser operada sem uma cicatriz visível devido à sua ocupação. Todos os métodos actuais de cirurgia da tiróide sem cicatriz visível foram discutidos com o paciente.
A chamada operação ABBA, sobre a axila e o peito, foi rejeitada pela paciente por princípio. Aqui, tanto o salvamento como a cirurgia na própria glândula tiróide seriam possíveis até cerca de 100 ml. Contudo, o método foi recentemente desacreditado pela utilização de robôs nos EUA com resultados desastrosos. Além disso, as pacientes evitam o acesso auxiliar necessário através do peito. A cirurgia endoscópica através da linha do cabelo retroauricular (abordagem de lifting facial, EndoCATS), por outro lado, permite o salvamento mesmo de glândulas tiróides particularmente grandes com uma excelente visão das estruturas em risco durante a cirurgia. Infelizmente, contudo, o espaço durante a operação é demasiado pequeno para poder dissecar estes lóbulos da tiróide de uma forma descomplicada. O limite é portanto de 45 ml por lóbulo tireoidiano. A operação transoral TOETVA, por outro lado, permite a operação mesmo de grandes glândulas tiróides, não requer acesso através do peito e os instrumentos estão num bom ângulo um com o outro, o que torna o trabalho do cirurgião muito mais fácil. (Fig. 4). A desvantagem é que apenas os lobos da tiróide muito pequenos podem ser recuperados através do olho da agulha no queixo. A ideia inovadora para resolver o problema do paciente era óbvia – combinando o procedimento ideal para ressecção (TOETVA) com o melhor procedimento para salvar mesmo espécimes grandes (EndoCATS). O lobo da tiróide poderia assim ser ressecado transoralmente e recuperado retroauricularmente. A combinação dos dois procedimentos fez a diferença e representa assim um avanço na cirurgia da tiróide sem cicatrizes visíveis (Fig. 5).
Abordagem promissora
Em princípio, a cirurgia endoscópica da glândula tiróide é oferecida se houver o desejo de se libertar de cicatrizes na área visível do pescoço. Além disso, há cada vez mais relatos sobre outras possíveis vantagens da cirurgia endoscópica. Para além de uma maior satisfação dos pacientes, os pacientes operados endoscopicamente queixam-se significativamente menos de desconforto directamente após a operação [5]. Em particular, os pacientes que fizeram cirurgia endoscópica têm menos problemas de deglutição no primeiro ano. A razão para isto poderia ser a falta de aderência da unidade laringotraqueal à platysma, que não precisa de ser cortada durante a cirurgia endoscópica. O facto de a ressecção completa ser mais bem sucedida na remoção de carcinomas diferenciados da tiróide do que na cirurgia clássica só recentemente foi demonstrada com base no nível de tiroglobulina pós-operatória. No entanto, o resultado do estudo precisa certamente de ser substanciado por outros estudos noutros centros. Contudo, ainda faltam resultados a longo prazo para a malignidade da tiróide.
Entretanto, foi criado um grupo de trabalho internacional e os resultados da operação foram recolhidos de forma centralizada. O tamanho máximo actual da aba de 105 ml para acesso TOVARA não é provavelmente o limite do método e parece que pelo menos um terço de todos os pacientes com tiróide são candidatos a tal procedimento endoscópico. A combinação de cirurgia transoral e incisão de salvamento parece particularmente promissora. Contudo, só o tempo dirá se a combinação com uma incisão na linha do cabelo ou no salvamento da axila irá prevalecer. As operações da tiróide sem cicatrizes visíveis são hoje em dia bastante seguras e são comuns em todo o mundo. Embora ainda não façam parte do repertório padrão de cada centro da tiróide, nas mãos de cirurgiões especializados são definitivamente uma excelente alternativa à incisão convencional do colar de Kocher para muitos pacientes.
Literatura:
- Arora A, et al: A percepção da cosmese cicatricial após cirurgia da tiróide e paratiróide: Um estudo de coorte prospectivo. International Journal of Surgery 2016; 25: 38-43.
- Miccoli P, et al: Minimally invasive surgery for thyroid small nódulos: relatório preliminar. J Endocrinol Invest 1999; 22(11): 849-851.
- Baker R, Urso-Baiarda F, Linge C, Grobbelaar A: Cicatrizes cutâneas: uma revisão clínica. Dermatol Res Pract 2009: 1-7.
- Dordea M, Aspinall SR: Cosmese a curto e longo prazo de cicatrizes de tireoidectomia cervical. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(1): 11-7. doi: 10.1308/rcsann.2016.0022. Revisão.
- Ikeda Y, et al: Clinical Benefits in Endoscopic Thyroidectomy by the Axillary Approach. J Am Coll Surg 2003: 196(2): 189-195.
- Dionigi G, Chai YJ, Tufano RP, et al: Tiroidectomia endoscópica transoral através de uma abordagem vestibular: porquê e como? Endocrina. 2018 Fev;59(2): 275-279.
PRÁTICA DO GP 2019, 14(10): 36-37
