Cirurgia epilepsia: uma opção importante para os pacientes afectados

Bem mais de um terço de todos os casos de epilepsia não podem ser tratados adequadamente com medidas conservadoras, e muitos destes pacientes são adequados para tratamento cirúrgico. A cirurgia de epilepsia diagnóstica permite a localização precisa de focos epilépticos e áreas funcionais do cérebro quando os diagnósticos convencionais atingem os seus limites. A cirurgia de epilepsia terapêutica inclui vários procedimentos microcirúrgicos, neuromodulativos e neuroablativos altamente eficientes. A morbidade periprocedural é rara e a mortalidade operacional é a excepção. Para as epilepsia do lóbulo temporal resistente à farmacoterapia em particular, os resultados da cirurgia de epilepsia demonstraram ser os melhores, com cura da doença em 60-80%. Com uma selecção adequada dos pacientes, uma avaliação pré-cirúrgica cuidadosa e execução do procedimento, a cirurgia de epilepsia pode não só controlar permanentemente as crises, mas também melhorar significativamente a esperança e qualidade de vida, e reduzir significativamente os custos de tratamento.

As epilepsia, algumas das mais comuns, diversas e graves perturbações neurológicas, são um desafio diagnóstico e terapêutico para todos os médicos que as tratam. Até 40% dos doentes afectados sofrem de convulsões persistentes, apesar da terapia medicamentosa adequada. Mais de cinco milhões de doentes com epilepsia em todo o mundo são potenciais candidatos a tratamento neurocirúrgico. Este artigo de revisão resume os conhecimentos actuais sobre cirurgia de epilepsia e destaca as indicações, métodos, possibilidades, riscos e perspectivas de sucesso do tratamento neurocirúrgico moderno da epilepsia.

Objectivos da cirurgia de epilepsia

O tratamento cirúrgico da epilepsia é uma sub-especialidade da neurocirurgia. A cirurgia de epilepsia deve ser considerada para esclarecer mais e de forma invasiva as crises que não podem ser adequadamente diagnosticadas, bem como para tratar condições que não podem ser adequadamente controladas farmacologicamente. O objectivo final da cirurgia de epilepsia é a completa liberdade de convulsões. Se este objectivo não for alcançável, o objectivo é maximizar a redução de convulsões e assim minimizar os riscos de epilepsia e os efeitos secundários da medicação.

Selecção de doentes

Em princípio, os pacientes com todos os tipos de convulsões e síndromes devem primeiro ser considerados como potenciais candidatos à cirurgia de epilepsia que são cada vez mais difíceis de tratar farmacologicamente e para os quais pelo menos dois medicamentos antiepilépticos em dose apropriada não são suficientes. A cirurgia de epilepsia é particularmente adequada quando os efeitos secundários dos medicamentos já têm de ser aceites. Preoperatoriamente, várias questões devem ser esclarecidas:

• As crises são realmente de origem epiléptica?
• O início é focal e unilateral?
• É um único foco?
• Onde se localiza exactamente o foco?
• A excisão pode ser feita completamente e sem possíveis défices neurológicos?

A avaliação cirúrgica pré-epilepsia é complexa, multidisciplinar e deve ser realizada em centros altamente especializados, tal como a própria cirurgia. Inclui uma revisão da história médica anterior e uma avaliação clínica actual, um exame neurorradiológico por meio de ressonância magnética (MRI) de acordo com protocolos especiais de epilepsia e avaliação por um neurorradiologista experiente, o registo de convulsões por electroencefalografia vídeo de longa duração (EEG) (telemetria) e uma avaliação neuropsicológica e psiquiátrica. Em alguns casos, são também necessários exames adicionais especiais, tais como imagens funcionais e registos de EEG intracraniano (a chamada clarificação da fase II da cirurgia pré-epilpsia).

Diagnósticos invasivos de epilepsia pré-cirúrgica

Delimitar a zona de origem das crises (foco epileptogénico) e as áreas vizinhas eloquentes (funcionalmente importantes) com a maior precisão possível é de importância crucial para o desempenho, segurança e sucesso da cirurgia de epilepsia. Se, através de uma superfície não invasiva EEG (fase I) só a lateralização e localização da zona de origem das apreensões não é suficientemente possível, um EEG adicional e invasivo (fase II) pode ser acrescentado, como no caso do EEG estéreo. Isto aplica-se em particular quando

• mesmo as imagens de alta resolução não conseguiam detectar uma lesão epiléptica,
• Estão disponíveis resultados discrepantes relativamente à propagação da actividade epileptogénica no cérebro,
• A multifocalidade deve ser excluída,
• uma ressecção estritamente circunscrita é indicada para poupar tecido cerebral eloquente adjacente.

Os eléctrodos de profundidade intracerebral temporários e as bandas epidurais ou subdurais e os eléctrodos de placa são guiados estereotraticamente e inseridos neuronavigationalmente através de trefinas e craniotomias de buracos de rebarba. Desta forma, para além de um registo invasivo de EEG com determinação de posição e delimitação da área epiléptica, a estimulação intracraniana também pode ser realizada, com o qual a relação das lesões epilépticas com áreas cerebrais eloquentes pode ser avaliada. Os eléctrodos implantados permitem a detecção de convulsões altamente sensíveis, mas só podem derivar excitações limitadas espacialmente das áreas cerebrais imediatamente adjacentes. Devido ao risco acrescido de implantações polifocais múltiplas, os eléctrodos não podem ser inseridos em qualquer número e localização. Portanto, um cuidadoso planeamento pré-operatório (fazendo uma hipótese sobre a localização da zona de origem da apreensão, determinando o tipo, número e localização dos eléctrodos) e a execução cuidadosa da própria implantação são cruciais.

Normalmente, pelo menos duas convulsões típicas de pacientes têm de ser registadas antes de se poder tomar a decisão de uma cirurgia de epilepsia terapêutica. Tipicamente, os eléctrodos, que são frequentemente inseridos apenas através de trefinas de buracos de rebarbas, são removidos após a monitorização invasiva estar concluída e o procedimento terapêutico ser realizado numa segunda sessão, incorporando quaisquer incisões e trefinas anteriores. Se tiverem sido implantados eléctrodos em tiras ou placas através de craniotomias, a cirurgia de epilepsia terapêutica pode ser realizada ao mesmo tempo que o explante para poupar mais anestesia e cirurgia desnecessárias ao paciente.

A cirurgia de epilepsia diagnóstica está associada a cerca de 8% de morbilidade temporária e a morbilidade permanente é muito rara a 0,6%. Normalmente não são esperadas mortalidades. A utilização de eléctrodos parenquimatosos em vez de eléctrodos epidurais ou subdurais pode minimizar o risco. As origens das apreensões são detectadas de forma fiável em mais de 99% dos casos, pelo que os benefícios da monitorização invasiva superam os riscos potenciais. A cirurgia de diagnóstico da epilepsia leva a uma intervenção cirúrgica terapêutica da epilepsia em 95%.

Classificação da terapia de epilepsia cirúrgica

Os procedimentos de cirurgia de epilepsia terapêutica incluem várias técnicas microcirúrgicas, estereotáxicas e funcionais. Em princípio, as intervenções podem ser divididas clinicamente em procedimentos curativos e paliativos e metodologicamente em procedimentos resectivos, desconectivos, destrutivos, neuromodulativos e neuroablativos. Procedimentos eficazes e destrutivos eliminam ou destroem áreas epileptogénicas, e procedimentos funcionais isoladores e neuroestimuladores desconectivos perturbam ou modulam as redes epileptogénicas. Os procedimentos com objectivos curativos incluem ressecções, lesionectomias e procedimentos hemisféricos, enquanto que as calosotomias, as múltiplas transecções subpirais e os procedimentos neuromodulatórios têm objectivos paliativos. As técnicas neuroablativas são aqui uma excepção e são utilizadas tanto em abordagens terapêuticas curativas como paliativas.

Anatomicamente, cerca de dois terços das operações são temporais, todas as outras extratemporais ou multifocais e combinadas.

Além disso, os procedimentos são diferenciados de acordo com o grau de invasividade cirúrgica. Assim, as hemisferectomias são as mais invasivas e as estimulações nervosas periféricas são as menos invasivas. Alguns procedimentos neuroablativos guiados por ultra-sons e radioscirurgia não envolvem invasividade cirúrgica. Vários factores favorecem a possibilidade de controlo das convulsões por cirurgia de epilepsia; estes incluem a contenção da lesão, a exaustividade da eliminação, a ausência de convulsões tónico-clónicas bilaterais e o timing precoce da cirurgia.

Cirurgia de epilepsia ressecatória

Os procedimentos cirúrgicos de epilepsia resectiva são na sua maioria temporais e têm principalmente uma abordagem terapêutica curativa. Pacientes com origem de convulsões focais ou regionais são normalmente adequados. O tecido cerebral epileptogénico a ser excisado pode ser localizado de forma localizada e uni ou multifocalmente e pode variar em tamanho desde alguns milímetros até um hemisfério inteiro. As zonas epilépticas devem ser suficientemente circunscritas e não localizadas numa área eloquente do cérebro, para que seja possível uma remoção completa e segura e possa conduzir a uma completa liberdade de convulsões. Os procedimentos ressectivos incluem ressecções temporais, extratemporais e neocorticais, lesionectomias e procedimentos hemisféricos.  

Ressecções temporais

As lobectomias temporais com remoção extensa do lóbulo temporal, incluindo as estruturas mesiais, são muito raras hoje em dia. A lobectomia temporal anterior ou ressecção do lobo temporal com as suas diferentes variações, por outro lado, é o procedimento mais comum em cirurgia de epilepsia, representando 70-80%. Embora originalmente dois terços das ressecções do lobo temporal fossem realizadas com ou sem amígdalohippocampectomias (corticoamygdalohippocampectomias), existem agora diferentes, modificações menos ressectivas tais como lobectomias parciais anteriores, hipocampectomias, amígdalohipocampectomias corticais e selectivas, corticoamigdalectomias, topectomias ou múltiplas transecções hipocampais, que são realizadas isoladamente ou em combinação. As hipóteses de não ter convulsões são em geral elevadas, entre 60-80%.  

Ressecções extratemporais

As ressecções extratemporais incluem lobectomias solitárias, multilobectomias, hemisferectomias, hemisferotomias, lesionectomias e topectomias. As taxas globais de sucesso são inferiores às dos procedimentos temporais, com a liberdade de apreensão entre 30 e 60%. Após ressecções do lobo temporal, os procedimentos do lobo frontal são os mais comuns, seguidos da cirurgia do lobo parietal e das ressecções do lobo occipital. As taxas sem apreensão são superiores a 45% em cada caso.

Ressecções neocorticais

As intervenções no neocórtex incluem operações temporais bem como extratemporais na área de um ou mais lóbulos cerebrais. Dependendo da lesão subjacente, grandes ressecções podem ser necessárias para remover as zonas epilépticas, e a extensão deve ter em conta a relação com áreas eloquentes e o risco de perda funcional. As ressecções neocorticais também incluem topectomias, ressecções circunscritas de áreas epilépticas precisamente localizadas dentro de um lóbulo do cérebro. Dependendo da localização, a liberdade de apreensão é descrita em cerca de 60% dos doentes.  

Lesionectomias

As epilepsia lesional caracterizam-se por lesões estruturais epilépticas tais como malformações vasculares, displasias corticais focais, esclerose temporal mesial, encefalomalácias e neoplasias de baixo grau. A sua remoção leva à libertação de convulsões em 70-90%, dependendo da exaustividade da ressecção da zona epiléptica. As lesões multifocais e eloquentemente localizadas só podem muitas vezes ser removidas de forma incompleta e as intervenções estão consequentemente associadas a taxas de sucesso mais baixas. Dependendo da patologia subjacente, são também utilizados procedimentos neurorradiológicos, oncológicos e radiooncológicos adjuvantes.  

Intervenções hemisféricas

A cirurgia do hemisfério inclui hemisferectomias, hemidecortificações, bem como  hemisferotomias e as suas respectivas variações. Estão entre os procedimentos cirúrgicos mais eficazes, mas também os mais invasivos e radicais da epilepsia. Os candidatos são predominantemente crianças com lesões cerebrais hemisféricas extensas e epilepsia lateralizada. As patologias subjacentes incluem cistos porencefálicos, hemiatrofias, hemimegaloencefalias, encefalites de Rasmussen, angiomas de Sturge-Weber ou lesões traumáticas graves.

As primeiras hemisferectomias anatómicas clássicas estavam associadas a altas taxas de complicações e, na sua maioria, já não são utilizadas. Modificações como a hemisferectomia funcional de Rasmussen são muito menos ressectivas e predominantemente desconectivas; envolvem a remoção do lóbulo temporal e do córtex central com desacoplamento do neocórtex frontal e occipitotemporal das estruturas subcorticais e do corpo caloso, que no entanto permanecem anatomicamente intactos. As hemisectomias funcionais representam um refinamento técnico adicional e envolvem apenas ressecções muito limitadas de tecido cerebral. O hemisfério ipsilateral epileptogénico está largamente desligado dos centros subcorticais e do hemisfério contralateral, mas é anatomicamente preservado.

Após a cirurgia hemisférica, mais de 73% dos pacientes não têm mais convulsões; nas crianças, a liberdade de convulsões pode ser alcançada em 70-80%, nos adultos em até 90%.

Cirurgia de epilepsia não-resectiva

Os procedimentos cirúrgicos de epilepsia não-reactivos, isolados e funcionais são realizados com muito menos frequência, são geralmente menos promissores e têm geralmente uma abordagem terapêutica paliativa. O objectivo é reduzir a gravidade da epilepsia. As perspectivas de total liberdade de convulsões são baixas, mas a frequência das convulsões pode ser significativamente reduzida em cerca de 50% dos doentes. As cirurgias não renectivas incluem procedimentos desconectivos e ablativos, bem como implantes neuromodulativos; são consideradas quando as intervenções resectivas não são apropriadas ou possíveis.

Calosotomias: As calosotomias com transecção parcial ou completa do corpus callosum são na sua maioria realizadas em crianças. Os pacientes com extensa origem de convulsões biohemisféricas síncronas sem foco resectável identificável são possíveis candidatos. O objectivo é evitar que a actividade epileptogénica se propague através da barra ao hemisfério oposto. As principais indicações são geralmente ataques de queda atónica não tratáveis, síndromes de Lennox-Gastaut e epilepsia multifocal.

O procedimento é normalmente feito em uma ou duas etapas. Numa primeira sessão cirúrgica, os dois terços anteriores da barra são cortados para minimizar o risco de síndrome de desconexão. Se isto não for suficiente, todo o corpus callosum pode ser cortado numa segunda intervenção. Dependendo do tipo e gravidade da epilepsia, é de esperar que 5-35% não tenha convulsões e 60-65% pode esperar uma redução significativa da frequência das convulsões.

Transecções múltiplas de subpial: Se a área epiléptica estiver localizada numa região cerebral funcionalmente importante, as múltiplas transecções subpirais são uma opção para o tratamento paliativo do início e propagação de convulsões dentro de áreas eloquentes. As secções consistem em incisões neocorticais verticais na matéria cinzenta ou hipocampo, com o objectivo de preservar a função anatómica da região e suprimir o desenvolvimento das convulsões. São geralmente realizados em conjunto com cirurgia ressectiva.

Só após as transecções, é descrita uma redução de mais de 95% na frequência das convulsões em 60-70% dos doentes, dependendo do tipo de convulsão. Se as transecções forem realizadas juntamente com as ressecções, podem ser alcançadas taxas de sucesso de 70-90%.

Neuromodulação

As opções de terapia neuromodulatória aumentativa implantável para o tratamento de epilepsia principalmente multifocal e cursos de doenças graves incluem a neuroestimulação directa das estruturas cerebrais centrais através de estimulação cerebral superficial profunda e reactiva contínua e a neuroestimulação indirecta através de nervos periféricos, tais como os nervos vaginais e trigémeos. Os procedimentos não-implantáveis não invasivos, tais como a estimulação magnética transcraniana e a estimulação eléctrica directa só podem ser classificados como cirurgia de epilepsia numa extensão limitada e, portanto, não serão aqui discutidos em pormenor. Os respectivos mecanismos de acção dos procedimentos ainda não foram totalmente esclarecidos. Os seus modos incluem a estimulação contínua e periódica (“ciclo aberto”) e a estimulação intermitente (“ciclo fechado”) associada a convulsões.

Estimulação cerebral profunda: A estimulação cerebral profunda com inserção de eléctrodos em áreas centrais profundas para estimulação crónica através de neuro-pacemakers é utilizada como opção terapêutica paliativa. A implantação de eléctrodos é directamente na zona epiléptica ou distantemente em áreas nucleares circunscritas tais como o hipocampo, o cerebelo e o tálamo. Alvos alternativos raros são substantia nigra, locus coeruleus e os núcleos subtalâmicos e caudados. A estimulação é geralmente contínua e independente de convulsões, embora existam abordagens à estimulação adaptativa, ligada a convulsões. Normalmente não se espera liberdade de apreensões com este tratamento. No entanto, dependendo do local de acção do estímulo, as reduções da frequência das convulsões são descritas em 15% (hipocampo), 20% (córtex) e 26% (tálamo) dos pacientes.

Estimulação cerebral superficial: A estimulação cerebral superficial é realizada em pacientes com não mais de dois focos epilépticos usando eléctrodos implantados subduralmente e parenquimatosos próximos da área epiléptica. Durante as estimulações corticais reactivas, as convulsões são dedicadas e uma área limitada do córtex é estimulada através de um neuroestimulador e um algoritmo apropriado. Isto leva à cessação das descargas ictal. Cerca de 38% dos doentes conseguem uma redução das convulsões de pelo menos 50% como resultado.

Estimulação do nervo vago: A estimulação do nervo vago é indicada em doentes epilépticos em que não podem ser identificadas áreas epileptogénicas circunscritas e cirurgicamente acessíveis e para os quais os procedimentos ressectivos não são adequados. Os eléctrodos são aplicados ao nervo vago esquerdo na área do pescoço e ligados a um neuroestimulador. A estimulação pode ser intermitente ou induzida por ECG através de apreensões iminentes e uma combinação de ambos os modos. A liberdade de convulsões encontra-se numa média de apenas 14% dos doentes tratados, mas a frequência das convulsões pode ser reduzida em cerca de 51%.

Estimulação do nervo trigémeo: Neste procedimento, os ramos do nervo trigémeo são estimulados de forma transcutânea ou invasiva (os nervos oftálmico, supraorbital e infraorbital de ambos os lados). Até agora, apenas alguns resultados estão disponíveis sobre este novo método. Foram documentadas reduções sustentadas na frequência de apreensão superiores a 50% em 44-59% dos doentes.

Neuroablação

Os métodos de tratamento neuroablativo ocupam uma posição especial na cirurgia da epilepsia. São ambos curativos e paliativos na sua abordagem terapêutica, causam lesões permanentes, são utilizados em particular para tratar epilepsia mesial do lobo temporal, bem como focos epilépticos circunscritos, e incluem intervenções termo-coaguladoras (incluindo métodos guiados por ressonância magnética, tais como ultra-sons focalizados e ablação a laser), bem como procedimentos assistidos por estereotáxia (ablação por radiofrequência e radiocirurgia). Dependendo do tipo de epilepsia e do procedimento, foi descrita a liberdade de apreensão de até 25% (ablação por radiofrequência), 77% (radiocirurgia) e 86% (ablação por laser). Para o novo tratamento de ultra-sons, ainda estão por ver os resultados conclusivos do estudo com informações sobre a frequência das convulsões.
As vantagens destes procedimentos são a mínima invasividade como no caso da radiofrequência e ablação por laser ou mesmo a ausência de invasividade cirúrgica como no caso da ablação por ultra-som e da radiocirurgia. A experiência e os resultados até à data são ainda limitados e inconsistentes. Por conseguinte, não é actualmente possível uma avaliação conclusiva. Foram alcançadas taxas de sucesso comparáveis com a radiocirurgia como nas séries resectivas, mas há que ter em conta que os resultados só são estabelecidos com uma latência de muitos meses, durante os quais o edema cerebral que requer tratamento ocorre frequentemente e os sintomas podem aumentar, exigindo uma terapia prolongada com esteróides com os seus efeitos secundários associados.

Possibilidades, riscos e perspectivas de sucesso

As complicações da cirurgia de epilepsia são raras, geralmente não graves e apenas temporárias. Incluem os riscos gerais de uma intervenção, tais como infecções e hemorragias, bem como riscos específicos, dependendo do tipo e extensão da intervenção e da respectiva localização. As taxas de complicação para todos os procedimentos combinados são de 5-11% em geral. A cirurgia de epilepsia ressectiva está associada a uma morbilidade temporária de cerca de 5% e a uma morbilidade permanente de 1,5%. A mortalidade peri-operatória é baixa, variando de 0,1 a 0,5% em geral. Para procedimentos temporais, a mortalidade perioperatória é de 0,4%, para procedimentos extratemporais 1,2%. As complicações neurológicas transitórias são mais comuns em crianças e após cirurgia extratemporal e ocorrem em até cerca de 11%. Os défices persistentes são encontrados em apenas cerca de 5%. Reoperações devido a complicações ou para tratar convulsões persistentes pós-operatórias raramente são necessárias. No entanto, com o cuidado apropriado, as segundas operações para tratamento adicional da epilepsia podem ser realizadas de forma segura e eficaz se a operação inicial não foi suficientemente eficaz ou não foi bem sucedida.

As hipóteses de sucesso da cirurgia de epilepsia terapêutica dependem do tipo de epilepsia, patologia subjacente, localização da zona epileptogénica, exactidão da localização e exaustividade da ressecção. Em média, a taxa livre de apreensões após todas as intervenções é de 62,5%. As epilepsia temporais representam até 76% e as epilepsia extratemporal até 34-56%. Em estudos a longo prazo, é encontrada uma liberdade sustentada de convulsões após um total de 48% de todas as operações cirúrgicas de epilepsia. As hipóteses de sucesso são comparáveis para crianças e adultos. As ressecções para esclerose hipocampal e tumores benignos e de baixo grau mostram uma maior liberdade de convulsões em comparação com todas as outras entidades causadoras de epilepsia. Além disso, o curso da epilepsia é geralmente mais favorável após a cirurgia de epilepsia lesional se as anomalias epileptogénicas pudessem ser detectadas pré-operatoriamente com base na morfologia da imagem.

Neuroprotecção através de cirurgia de epilepsia

As epilepsia com convulsões crónicas incontroláveis são clinicamente  doenças malignas. Enquanto os doentes com epilepsia sem convulsões têm uma esperança de vida comparável à da população em geral, os doentes com convulsões persistentes têm uma mortalidade aumentada de 4,7%. Além disso, a epilepsia mal tratada pode estar associada ao risco de aumento da atrofia cortical e deterioração cognitiva. Os efeitos secundários da terapia medicamentosa a longo prazo são também comuns.

Estudos demonstraram que a cirurgia de epilepsia pode aumentar tanto a esperança como a qualidade de vida dos pacientes afectados e reduzir os custos de tratamento. Estar livre de convulsões, especialmente numa idade jovem, reduz o risco de problemas cognitivos, comportamentais e psicológicos e melhora a integração social. Se o foco epiléptico puder ser localizado com precisão no pré-operatório e completamente removido intra-operatoriamente com pouco risco, o tratamento neurocirúrgico de epilepsia resistente à farmacoterapia é mais susceptível de levar à libertação de convulsões do que qualquer outra tentativa terapêutica conservadora. Ao prevenir danos neurológicos progressivos, a cirurgia de epilepsia é neuroprotectora e o risco de lesões ou mesmo de morte é reduzido.

Impacto superior, mas muito raramente utilizado

A cirurgia epilepsia desenvolveu-se imensamente nas últimas décadas e inclui agora diferentes opções neuromoduladoras e neuroablativas, para além dos procedimentos microcirúrgicos clássicos ressectivos e desconectivos. Vários princípios modernos de imagem, estereotáxicos e electrofisiológicos, bem como métodos especiais são utilizados na implementação de terapia de epilepsia cirúrgica, por exemplo, neuronavegação, mapeamento cerebral, radiofrequência, tecnologia laser, ultra-som e radiocirurgia. Com um cuidadoso esclarecimento pré-operatório, interdisciplinar, selecção e indicação do paciente num centro especializado, as hipóteses de sucesso da cirurgia de epilepsia são elevadas e os riscos são baixos. Embora a eficácia e superioridade da terapia cirúrgica sobre a terapia medicamentosa no tratamento de epilepsia resistente à farmacoterapia tenha sido provada, a cirurgia de epilepsia ainda é considerada muito raramente e demasiado tarde como uma opção terapêutica.

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