A disforia de género (GD) é o desconforto em relação às características biológicas do sexo de nascimento e da atribuição de sexo, levando ao stress bio-psicossocial. Hoje em dia, o diagnóstico é considerado confirmado quando um profissional chega ao parecer fundamentado de que os critérios de diagnóstico do DSM-5 estão cumpridos. No caso da GD, é preferível uma abordagem psicoterapêutica dupla. A pessoa trans decide por si própria que medida bio-psicossocial quer tomar para reduzir o stress. A maioria das pessoas trans opta primeiro pela mudança de sexo hormonal e depois pela cirurgia.
É sexta-feira à noite, a sua esposa e os dois filhos já estão na cama. O Sr. M. vê mais televisão e fica preso a um documentário. Trata-se de uma pessoa que nasceu em criança e tentou viver a sua vida neste género, mas falhou nesta tentativa devido à identidade que experimentou como um género diferente e que viverá a sua vida como mulher no futuro. Depois vê um homem que já é bem sucedido na vida, embora tenha sido educado como rapariga até depois de terminar a escola cantonal. Ele relata que a sua vida tomou um rumo positivo desde que já não leva uma “vida dupla” e permite a sua masculinidade. M. está agitado, ele sabe do que estas pessoas estão a falar no programa. M. não é um mestre, não é um ele. “Sr.” M. sabe desde a juventude que é uma mulher. Corpo e alma não andam juntos. Este relatório dá a M. a coragem de dizer a si própria: Sim, não quero ter de me esconder mais no futuro. Quero adaptar o meu corpo à minha identidade. M. viu no filme que uma pessoa se descreveu a si própria como “transexual” e M. decide chamar a si própria uma mulher transexual a partir de agora e obter ajuda.
Quais têm sido os progressos nos últimos anos?
Para a Suíça, a prática comum de “clarificação e tratamento do transexualismo” foi resumida pela última vez em 1999 [1], razão pela qual é necessária uma revisão desta prática e já foi levada a cabo noutro local sob a direcção da Clínica de Disforia de Género do Hospital Universitário de Zurique [2].
Um dos avanços clínico-científicos da última década tem sido o desenvolvimento de uma compreensão mais ampla do “fenómeno trans” e da experiência. Anteriormente diagnosticados como distúrbios de identidade de género (DSM-IV: “Distúrbio de identidade de género”) ou transexualismo (ICD-10), estes termos foram substituídos pelo termo disforia de género (GD) (Tab. 1 ) na área da língua anglo-saxónica com a publicação do DSM-5 [3].
Disforia de género
Em termos mais gerais, GD é entendido como o desconforto em relação às características biológicas do sexo de nascimento e do sexo atribuído, o que conduz ao stress biopsicossocial. Considerando que o GD engloba assim um espectro muito mais amplo e já não psicopatologicamente rígido de identidade de género de acordo com conceitos anteriores, pode assumir-se que o número de pessoas que têm tal experiência é significativamente maior do que as antigas prevalências do transexualismo de aproximadamente 2-5/100.000 [4]. As estimativas de prevalência nos últimos anos assumem um rácio de 1:1000 [5], mas os números fiáveis não estão (ainda) disponíveis.
No uso clínico, fala-se ocasionalmente de transidentidade, para além de GD, a fim de esclarecer a diferenciação dos distúrbios sexuais e o problema central, a incongruência da experiência mental e física. As pessoas que relatam estas experiências são referidas como mulheres ou homens trans, de acordo com a sua identidade de género experiente. Ao contrário dos pressupostos frequentes dos leigos e também dos profissionais, o rácio de género nestes fenómenos aproxima-se do rácio 1:1 [4,5]. Isto significa que o número de homens e mulheres trans na sociedade é equilibrado.
M., agora claramente uma mulher com um pronome e um nome próprio feminino, fala com a sua melhor amiga sobre a sua experiência na semana seguinte.
No entanto, ela ganha pouco entendimento. O namorado não pode aceitar que M. queira ser tratada como uma mulher no futuro. Alerta também para as desvantagens da mudança de sexo para M. e seus filhos. Mal compreendida, M. visita o seu médico de família, que a encaminha para um colega especializado em psiquiatria após uma discussão detalhada.
Na Suíça, existem apenas alguns centros especializados para o acompanhamento e tratamento de pessoas com GD. Alguns especialistas em prática privada também possuem os conhecimentos necessários neste campo. Uma selecção de endereços de consultas especiais, redes e organizações de auto-ajuda é dada na caixa. Esta selecção serve como uma orientação sem pretender ser completa.
M. passa incansavelmente a mão pelo seu cabelo, que entretanto usa um pouco mais de tempo. As unhas são pintadas de forma discreta. Hoje é a sua primeira consulta com o psiquiatra de uma clínica especial de GD. O seu coração está a bater-lhe até à garganta quando entra no escritório. “Espero não dizer nada de errado. Irá ele reconhecer a minha experiência como mulher e acreditar em mim?” os seus pensamentos correm através dela. Pela primeira vez, M. pode agora falar em detalhe sobre a sua experiência e a sua história de vida. Mesmo em criança, ela notou que havia algo de “diferente” nela. Gostava de brincar com raparigas, não se interessava muito por futebol. O desenvolvimento pubertário do seu corpo num homem foi para ela uma tortura. Ela adaptou-se às expectativas. “Tudo se resolverá”, pensou ela, e tentou encontrar o seu caminho de volta à “normalidade”, começando uma família. Mas entretanto, diz ela, os sentimentos de se sentir como um estranho no seu próprio corpo voltaram e tornaram-se cada vez mais fortes.
Diagnósticos
Actualmente, não existem nem resultados médicos objectivos nem instrumentos de teste psicológico válidos para o diagnóstico de GD. Sendo um fenómeno intrapsíquico cuja existência não pode ser declarada independentemente da pessoa em causa, GD é assim uma sensação que não pode ser refutada. Neste sentido, a experiência disfórica do género representa um auto-diagnóstico. A maioria das pessoas trans tem um corpo saudável segundo os padrões médicos e muitas vezes não têm quaisquer perturbações psiquiátricas clinicamente relevantes. No entanto, o sofrimento resultante da discrepância entre as condições anatómicas e a experiência de identidade de género preenche os critérios de uma desordem de valor patológico. As pessoas trans procuram ajuda e tentam minimizar este estado de incongruência experiente do corpo e da experiência [6].
Após várias sessões em que M. foi capaz de falar abertamente sobre a insatisfação com o seu corpo e também sobre o seu passado e as suas ideias sobre o seu papel (género) no futuro, o especialista em tratamento é capaz de confirmar o diagnóstico de GD. Por um lado, M. está aliviado por finalmente ter segurança. Por outro lado, ela tem muito medo de contar à sua mulher e filhos sobre isso. Ela também está preocupada com o seu trabalho. M. está agora decidida a sair em todas as áreas importantes da sua vida na sua identidade feminina de género e papel de género e precisa agora de um acompanhamento orientado para objectivos mas cauteloso no seu futuro caminho.
O diagnóstico de GD pode ser considerado confirmado se, após um exame completo, um profissional tiver chegado à conclusão justificada de que os critérios de diagnóstico do DSM-5 (Quadro 1) estão satisfeitos. Neste ponto, é importante salientar que o critério de tempo requerido no manual de diagnóstico se refere à experiência disfórica do género e não ao tempo de tratamento psiquiátrico-psicoterapeutico. Portanto, dependendo da discrição, o processo de diagnóstico pode ser encurtado. Os critérios para tal encontram-se sobretudo na história de vida explorada, bem como na informação externa que, em caso de incerteza, pode substanciar plausivelmente a informação anamnéstica (Quadro 2).
As considerações psiquiátricas diferenciais e avançadas são importantes ao longo de todo o processo. Na área da disforia de género, existe uma grande variedade de experiências subjectivas, formas de aparência e progressão, estrutura da personalidade, circunstâncias psicossociais e preferência sexual que as acompanham. No contexto desta heterogeneidade, a disforia de género deve ser diferenciada de uma desordem reactiva (Quadro 3).
A clarificação e avaliação psiquiátrico-psicológica tem então lugar no sentido de um diagnóstico processual. Depois de um GD ter sido identificado, a questão da persistência e continuidade do desconforto deve estar em primeiro plano. Além disso, a extensão da deficiência física, psicológica e social deve ser avaliada e descrita. Neste contexto, os possíveis factores de influência, bem como as ligações psicodinâmicas relevantes, devem ser explorados e nomeados. O exame de possíveis comorbidades psiquiátricas é uma parte central deste processo, assim como a avaliação dos recursos.
Plano de transição
O desejo de intervenções de mudança de género é pedido pelo profissional, mas já não é considerado como sendo diagnosticamente inovador. É evidente que a própria pessoa trans está melhor colocada para decidir quais as medidas bio-psicossociais que faz e não quer implementar para reduzir o stress e o sofrimento no GD. Aqui, deve ser desenvolvido um plano de transição em cooperação entre o cliente e o profissional, que ambas as partes podem utilizar como orientação para o procedimento. Fornecer informação sobre as possibilidades e limitações da cirurgia de mudança de sexo é útil numa fase inicial do processo de diagnóstico, mas não substitui a informação fornecida pelos especialistas que realizam a cirurgia. A pessoa trans deve também ser informada sobre a actual legislação de transição (especialmente no que diz respeito à alteração do nome e do estado civil).
No caso de disforia de género, a experiência clínica sugere que é preferível uma abordagem psicoterapêutica dupla. Um especialista com experiência na área da disforia de género é responsável pelo diagnóstico e pelo subsequente apoio à transição. É vantajoso para outros serviços psiquiátrico-psicoterapêuticos fornecer tratamento para possíveis perturbações comorbitárias. Devido às grandes mudanças psicossociais e tensões causadas pela transição, a psicoterapia ambulatória é recomendada mesmo na ausência de comorbidade psiquiátrica. No entanto, isto não é um pré-requisito para iniciar novas etapas de transição. Em casos excepcionais justificados, o apoio e tratamento de transição podem também ser efectuados “de uma mão”.
M. tem muita dificuldade em sair para o trabalho. Mas ela fica então surpreendida com a aceitação da situação pelo seu patrão e colegas. Na família, porém, o seu passeio leva a uma separação da sua esposa e filhos. M. sofre do facto de obviamente ainda precisar de tempo para aceitar o pai como uma mulher. Mas é possível manter o contacto. Para M., uma completa saída como mulher teve agora lugar em todas as áreas da vida. É altamente provável que o sentido de pertença da Sra. M ao sexo feminino não mude. A possibilidade de agora poder levar a cabo medidas médicas de realocação de sexo inicialmente causa nervosismo à Sra. M.
Medidas de reafectação de género
É necessário um diagnóstico e acompanhamento cuidadoso, individual e diferencial, tal como descrito acima, a fim de fazer a recomendação de medidas médicas de reafectação de género. Para além do processo de diagnóstico, também deve ser feita uma avaliação sobre os itens do Quadro 4. O início de procedimentos médicos de mudança de sexo é um passo significativo em qualquer transição.
A maioria das pessoas trans opta primeiro pela mudança de sexo hormonal e depois pela cirurgia. Em alguns casos, no entanto, esta ordem terá de ser alterada. Ocasionalmente, e de acordo com o amplo espectro do GD, acontece que os clientes não querem ou não podem completar todos os passos – ou não todos num curto espaço de tempo. A terapia hormonal bem como as medidas cirúrgicas são levadas a cabo por especialistas com experiência comprovada em GD. Para procedimentos cirúrgicos de mudança de sexo, como com outros procedimentos cirúrgicos, fixamos a idade mínima em 18 anos. O tratamento hormonal pode ser indicado a partir dos 16 anos de idade. Em geral, existe o risco de um ataque cardíaco durante pelo menos duas semanas antes da operação. seis meses de terapia hormonal contínua e uma experiência diária contínua no sexo experiente.
O diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes até à idade de 18 anos requer a perícia da psiquiatria e/ou psicoterapia infantil e adolescente. É realizada de acordo com critérios especiais, que devem ser explicados num documento separado. O envolvimento dos pais é aqui de particular importância.
Hoje, M. vive como uma mulher de acordo com o seu sexo experiente. Ela mudou de emprego e vive não muito longe dos seus filhos numa pequena cidade. O contacto com a ex-mulher e os filhos é bom, ela tem uma nova parceria com uma mulher. Entretanto, ela esteve uma vez com um homem. “Mas isso não era a coisa certa a fazer”, diz ela com um sorriso. A sua terapia hormonal foi estabelecida há um ano e M. está a planear as etapas de realocação do sexo cirúrgico no hospital central da região. M. gostaria de terminar o apoio psiquiátrico após a operação.
Literatura:
- Hepp, U, Buddeberg C: Abklärung und Behandlung des Transsexualismus. Schweiz Rundsch Med Prax 1999; 88(48): 1975-1979.
- Garcia Nuñez D, et al: Da transexualidade à disforia de género – aconselhamento e recomendações de tratamento para pessoas trans. Swiss Medical Forum, 2014 (no prelo).
- Associação Psiquiátrica Americana, APA, DSM 5. 2013.
- Landen M, et al: Prevalência, incidência e proporção de sexo do transexualismo. Acta Psychiatr Scand 1996; 93(4): 221-223.
- Olyslager F, Conway L: Transseksualiteit komt vaker voor dan u denkt. Een nieuwe kijk op de prevalentie van transseksualiteit in Nederland en België. Tijdschrift voor Genderstudies 2008; 11(2): 39-51.
- Kraemer B, et al: Imagem corporal e transexualismo. Psicopatologia 2008; 41(2): 96-100.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(3): 26-31
